24_4512685_2017结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读.ppt.ppt
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1、,解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2013)”,概述,肝脏是结直肠癌主要转移的器官15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移,另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月,5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除结直肠癌肝转移、CCLM(Colorecta Cancer Liver Matastases),概述,3,结直肠癌淋巴引流,概述,推荐级别的分类,概述,5,概述,5-FU/LV LV 500 mg/m2静脉滴注2h,每周1 次6 5-FU 500 mg/m2在LV滴注
2、开始1 h 后静脉推注,每周1 次6 5-FU 370400 mg/m2+LV400mg/m2每日1 次5,每28 d 重复卡培他滨 卡培他滨1250mg/m2每日2 次口服,第114 天,每3 周重复FOLFOX FLOX 奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2h,第1、3、5 周各1 次,每8 周重复3 周期 5-FU 500 mg/m2 静脉推注+LV 500 mg/m2 静脉滴注,每周1 次6 周,每8 周重复3 周期 mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2h,第1 天 LV 400 mg/m2 静脉滴注2h,第1 天 5-FU 400 mg/m2 静脉推注,第1 天,1
3、200 mg/(m2d)2 持续静脉输注(总量2400mg/m2,输注4 648 h,每2 周重复CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2,第1 天,卡培他滨8501000 mg/m2,每日2 次,持续14d,每3 周重复FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉滴注30120 min,第1 天 LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注,持续时间相同,在5-FU之前,第1 天和第2 天 5-FU 400 mg/m2静脉推注,然后600 mg/m2 持续静脉输注22 h,第1 天和第2 天,每2 周重复FOLFOXIRI 伊立替康165 mg/m2,奥沙利铂85mg/m2,LV400 mg
4、/m2静脉滴注,第1 天 5-FU3200 mg/m2 48 h 持续滴注,第1 天开始,每2 周重复,6,化疗方案,概述,西妥昔单抗:是一种IgG1单克隆抗体,通过与细胞表皮生长因子(EGFR)配体结合区结合,干扰EGFR以及下游信号激活,从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗:是一种重组的人源化单克隆抗体,选择性与人血管内皮生长因子(VEGF)结合,抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合,失去活性减少肿瘤血管生成,从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂:作用机制尚未完全清楚,主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联,抑制DNA合成伊立替康:喜树碱的水溶性衍生物,可抑
5、制型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶:抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制DNA合成Kras基因:为ras基因家族一种,定位在12号染色体上,又名p21基因,正常时能调控细胞生长路径,变异时导致细胞持续生长,并阻止细胞自我毁灭(正常时称野生型,异常时称突变型),7,8,CCLM的诊断和随访,定义:同时性肝转移:结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移 异时性肝转移:结直肠癌根治术后6个月发生肝转移,9,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,10,CCLM的诊断和随访,1a类,A级推荐,CEACA19-9AFP,1a类,A级推荐
6、,超声增强CT肝脏MRI,2a类,B级推荐,PET-CT,3a类,B级推荐,可疑肝脏病灶术中活检,4类,C级推荐,经皮穿刺活检,CCLM的诊断和随访,原发灶根治术后随访,11,CCLM的诊断和随访,肝转移灶完全切除术后随访,12,CCLM的诊断和随访,结直肠癌及其肝转移的相关基因检测,13,结直肠癌肝转移的预防,结直肠癌原发灶根治性切除术,根治性切除为最有效的治愈方法,也是预防转移最重要环节切除范围:肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除(TME)原则切除范围外可疑淋巴结,应切除,14,结直肠癌肝转移的预防,无肝转移时新辅助治
7、疗(术前杀灭微小转移灶),中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗 T3及以上或任何T、淋巴结阳性者,不伴有出血、梗阻、穿孔应用1)联合:总剂量45-54Gy,每周5天,共5周;5-FU或卡培他滨为主化疗,放化疗结束后4-8周手术(1a类,A级推荐)使手术容易实施,减少转移;期可降T分期;期降T、N分期2)单纯短程放疗:总剂量25Gy,5天,肿瘤部位及引流区,放疗后1-7天手术。不能降期,增加手术难度及瘘风险(2b类,B级推荐)肝动脉灌注化疗期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术,不作推荐全身化疗期不伴有出血、梗阻、穿孔,方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-
8、FU/LV,不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗不作常规推荐,15,结直肠癌肝转移的预防,无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗,不作常规推荐,临床研究可关注,16,无肝转移术后辅助治疗,辅助化疗能延长期以上结肠癌;T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案:FOLFOX,CapeOX,5-FU/LV或卡培他滨单药(1a类,A级推荐)期无转移高危因素的患者,建议接受临床观察和随访(1a类,A级推荐);高危期应以辅助化疗(2a类,B级推荐)T4、组织分化差(MSI-H 病人除外)、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3 伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量12 枚T3以上和任何T
9、、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗,MDT在CCLM中的作用,17,建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式(Dr.House),成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等,1.组0患者:肝转移灶可R0切除,治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主,放化疗为辅,降低手术风险2.组1患者:肝转移灶无法切除,但经过一定治疗可R0切除,且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积,应采用最积极治疗3.组2患者:肝转移灶可能无法切除,快速进展、伴有相关症状,但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展,较积极方案4.组3患者:转移灶无法切除,无法高
10、强度治疗。目的阻止疾病进展,维持治疗。低强度、低毒方案,CCLM的手术治疗,18,能切就切,能切多少切多少,切不了治疗后再切!适应症:1)原发灶能够或已经切除 2)肝转移灶可R0切除,残肝足够,残肝容积30-50%3)全身情况好,没有不可切除的肝外转移 肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素 将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶(包括肺、腹腔)等也纳入宜切除(4类,C级推荐)禁忌症(3a类,B级推荐):1)结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 2)出现不能切除的肝外转移 3)预计术后残余肝容积不够 4)患者全身状况不能耐受手术,CCLM的手术治疗,19
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