骨髓细胞形态学检查讲义（精品） .ppt

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1、骨髓细胞形态学检查,骨髓,骨髓:人体的主要造血器官。组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点：自我更新多向分化血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子 干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(Epo)粒-单细胞系统：粒系 嗜中性(GM-CSF)嗜酸性 嗜碱性 单核系 巨核细胞系统(Meg-CSF和Tpo)淋系：T淋巴细胞 B淋巴细胞-浆细胞,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形 细胞质细胞核核质比例,血细胞发育、演变规律图,原始幼稚（红系和粒系：早幼

2、、中幼和晚幼）成熟,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则）胞核：大 小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大）形 状：圆不规则 染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深 核 仁：多少无，清晰模糊消失胞质：数量：少多 染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细 胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多 核/质：大小（核大质少核小质多），巨核细胞则相反。,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-骨髓穿刺术骨髓活检-骨髓活组织检查术,骨髓涂片检查,低倍镜检查：1.确定取材和涂片、染色是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.巨核细胞计数 4.观察有无异常细胞油镜检查：1.有核细胞分类计数 2

3、.观察细胞形态,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态各系细胞比例改变的临床意义有无特殊细胞及寄生虫,增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞%常见疾病,极度活跃 1:1 50%以上 各类型白血病,明显活跃 1:10 10%以上 各类型白血病、增生性贫血、ITP,增生活跃 1:20 5%左右 正常骨髓或某些贫血,增生减低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒细胞减少症,增生极度减低 1:300 0.5%以下 再障,骨髓增生程度5级,正常骨髓低倍镜(增生明显活跃),骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-60%，原粒1%早幼粒5%；红系：2

4、0%，淋巴系：20%单核细胞系：4%浆细胞系统：2%巨核细胞：7-35个其他细胞：极少量,骨髓各系细胞比例改变的临床意义,（一）粒细胞系统granulocytes,（1）粒系细胞增多各型粒细胞性白血病急性炎症和感染性疾病类白血病反应（2）粒系细胞减少再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症,（二）红细胞系统erythron,（1）红系细胞增多增生性贫血急性红白血病真性红细胞增多症（2）红系细胞减少再生障碍性贫血(纯红再障),（三）粒/红比例(G/E),参考值为2-4：1比例正常：正常人骨髓；两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。,G/E,比例增加：G/E

5、5:1粒系细胞增多 红系细胞生成受抑比例减低：G/E 2:1粒系细胞减少红系细胞增多,（四）淋巴细胞系统lymphocytes,（1）淋巴细胞绝对性增多急、慢性淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症病毒感染（2）淋巴细胞相对性增多再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症,（五）单核细胞系统monocytes,增多急性单核细胞性白血病急性粒单细胞性白血病骨髓增生异常综合征感染性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤,（六）浆细胞系统plasmacytes,增多多发性骨髓瘤浆细胞白血病巨球蛋白血症反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,（七

6、）巨核细胞系统megakaryocytes,增高：（1）特发性血小板减少性紫癜，（2）Evans综合征（3）骨髓增殖性疾病（4）脾功能亢进和大出血后（5）AML-M7 减低：（1）再生障碍性贫血（2）急性白血病（除外AML-M7）（3）其他骨髓病、放射病（4）急性感染、中毒,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（peroxidase，POX)苏丹黑染色（Sudan black B stain，SB）中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophli alkaline phosphatase，NAP)非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验糖原染色(periodic acid Schiffs reac

7、tion，AS)铁染色酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，ACP）特异性酯酶染色（specific esterase，SE）,POX,【原理】【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集 弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏 阴 性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值】POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义】阳性反应：急性粒细胞性白血病。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,骨髓片POX染色,骨髓片POX染色,APL：呈强阳性反应,AML-M4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应,AML-M5：呈弱阳性,ALL：呈阴性，3%,SB,

8、【原理】【结果和正常参考值】与POX染色大致相同。【临床意义】同POX染色反应。,NAP,【原理】【结果】NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。【正常参考值】阳性率：平均为1040，以“十”阳性反应为主。积分值：阳性积分值40 80（分）。,【临床意义】,慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别：CML时NAP活性明显减低，类白血病反应NAP活性极度增高。阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别:前者NAP活性减低，后者增高。急性白血病类型的鉴别：急性淋巴细胞白血病时NAP活性增高，急性粒细胞白血病时减低。其他血液病：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等NAP活

9、性中度增高。其他情况：肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，NAP积分可增高。,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）,+,+,+,+,+,+,-,嗜酸粒细胞-,NSE+NaF抑制试验,【正常参考值】NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。【临床意义】急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟 化钠所抑制。急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但 阳性反应不被氟化钠所抑制。急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。,PAS,【正常参考值】有核红细胞呈阴性反应；淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+）

10、，逐渐增强；单核细胞呈弱阳性反应巨核细胞和血小板呈阳性反应,【临床意义】,鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：红白血病时幼红细胞的PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。,三种急性白血病类型的鉴别：急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞PAS染 色常呈阴性反应；急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常 呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状；急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多 呈强阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗 粒状。,鉴别某些细胞类型：（1）不典

11、型的巨核细胞与李-斯（Reed-sternberg）细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。,细胞化学染色,急淋 急粒 急单 过氧化物酶（-）分化差的原始细胞（-）（）（POX）（-）（+）分化好的幼稚细胞（+）（+）糖原染色 粗颗粒或块状 弥漫性淡红色 淡红色细颗粒状（PAS）（+）（-）/（）（+）非特异酯酶（-）NaF抑制不敏感 可被NaF抑制（NSE）（-）（+）（+）（+）碱性磷酸酶 增加 减少或（-）正常或增加（NAP）PA

12、S（糖原染色）用于鉴别红白血病M6（强阳性）和巨幼贫,PAS,MA幼红细胞呈阴性反应,AML-M6幼红细胞呈阳性反应,铁染色,【结果】细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。环状铁粒幼细胞：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。,【参考值】细胞外铁：一般为+或+细胞内铁：阳性率为2090%，平均为65%。细胞浆内常见15个铁染色颗粒。,【临床意义】缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。非缺铁性贫血：恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为+到+，细

13、胞内铁阳性率增加。铁粒幼细胞性贫血：细胞内铁阳性率明显增加，并可见到环状铁粒幼细胞。,MDS-RAS铁染色，图中所指为环形铁粒幼红细胞,细胞外铁观察,+血色病,+AA、铁粒幼贫血,+感染,+AA、铁粒幼贫血,+NBM,IDA,阳性为蓝绿色沉淀,ACP,毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞。鉴别高雪病和尼曼-匹克病:前者呈阳性反应，后者为阴性。网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。,酸性磷酸酶染色（ACP）,FAB：ALL-L2,ACP染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提示为T淋巴细胞白血病,SE,急性粒细胞性白血病呈强阳性反应

14、急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞部分阳性，部分阴性,四、常见血液病血液学特点,（一）贫血,按照病因和发病机制：造血不良性贫血、溶血性贫血及失血性贫血 按照细胞形态特点：大细胞性、正常细胞性、小细胞及小细胞低色素性。按照骨髓增生情况：增生性贫血：包括缺铁性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血和巨幼细胞性贫血。增生不良性贫血：主要为再生障碍性贫血。,缺铁性贫血（iron deficiency anemia),最常见铁缺乏,缺铁性贫血血象特点,Hb、RBC均减少，以血红蛋白减少更为明显；成熟红细胞大小不一，以小为主，中空区扩大；网织红细胞正常或轻度

15、增多；粒细胞、血小板正常。若由于寄生虫所致，如钩虫病，嗜酸粒细胞增多。,缺铁性贫血骨髓象特点,增生活跃或明显活跃，粒红比值减低，有核红细胞增多。红系增生明显，以中、晚幼细胞为主，“老核幼浆”。成熟红细胞体积小，中空区扩大。粒系和巨核细胞变化不大，基本正常。,IDA,巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia),叶酸缺乏维生素B12缺乏,巨幼细胞性贫血血象特点,Hb、RBC均减少，为大细胞性贫血；成熟红细胞大小不一，以大为主，偶见幼红细胞；网织红细胞正常或轻度增多；白细胞多正常，可见核分叶过多现象；血小板可正常或减少；严重时全血细胞减少；,巨幼细胞性贫血骨髓象特点,骨髓增生明显活跃红

16、系常可达40-50%，伴有巨幼变粒系相对减少，巨粒细胞可较早出现，可伴分叶过多巨核细胞大致正常或增多，可有核分叶过多,MA,溶血性贫血(hemolytic anemia),红细胞破坏过多贫血、黄疸、脾大,溶血性贫血血象特点,正细胞、正色素性贫血红细胞大小不等，畸形常见，网织红细胞明显增多白细胞和血小板多为正常，急性溶血时可增多,溶血性贫血骨髓象特点,骨髓增生明显活跃红系常可30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主，粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常G/E 倒置巨核细胞系大致正常,溶血性贫血骨髓象,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细

17、胞增生活跃,再生障碍性贫血（aplstic anemia,AA),造血干细胞数量或质量的异常全血细胞减少根据疾病发展和血液学特点，可分为：急性型 慢性型,再生障碍性贫血血象特点,红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性白细胞明显减少，中性粒细胞减少淋巴细胞相对增高血小板明显减少网织红细胞减少,再生障碍性贫血骨髓象特点,增生减低或极度减低；粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；巨核细胞减少甚至缺乏；若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和

18、大量网状纤维，未见造血细胞,慢性再障骨髓象,可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。,急性白血病（acute leukemia,AL）：病程短，6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。慢性白血病(chronic leukem

19、ia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。,急性白血病血象特点,正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞血小板计数减少,急性白血病骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC其他系列细胞受抑细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞,Leukemia-4,白血病FAB分型,急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7）急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3）慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）,急性粒细胞白血病,早幼粒细胞白血病,早幼粒细胞白血病P

20、OX,急性单核细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壮年多见粒细胞显著增高和脾脏显著增大Ph染色体和abl/bcr融合基因,CML血象特点,早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增高血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,CML骨髓象特点,骨髓增生极度活跃粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼10%，嗜碱、嗜酸细胞10%红系增生受抑巨核细胞早期增多，晚期减少,慢性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病

21、（chronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，欧美多见全身淋巴结进行性肿大，脾大皮肤病变及免疫缺陷病程长,CLL血象特点,早期可无贫血，病情进展或并发溶血时，可出现正色素正细胞性贫血白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主中性粒细胞减少血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,CLL骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃淋巴系显著增生，50%，以成熟小淋巴细胞为主粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生巨核细胞早期增多，晚期减少,（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病血小板抗体产生

22、，导致血小板破坏过多巨核细胞成熟受抑临床分为：急性型 慢性型,ITP血象特点,红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血白细胞计数多正常血小板减少,ITP骨髓象特点,骨髓增生明显活跃红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多巨核细胞增多，伴成熟障碍,ITP,五、细胞免疫分型,即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。常用：流式细胞仪（FCM）,临床应用,识别不同系列的细胞识别不同的淋巴细胞检测T淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能状态的细胞分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞白血病免疫分型白血病微小残留病的

23、检测,免疫分型（流式细胞仪）,AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA阴性）（CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR阳性）,AML免疫分型,M1 M2M3M4M5M6M7CD13+-CD33+CD14-+-+-CD41-+Ret-+,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19HLA-DR CD33T+-B-+-,六、细胞遗传学分析,临床常见白血病染色体改变,染色体改变 融合基因M2 t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3 t(15:17)(q22;Q21)PML/RAR，RAR/PMLM4Eo int/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5 t

24、/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8:14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablM3 PML/RAR-维A酸治疗有效的分子基础,t(8;21),t(15;17),白血病MIC分型,形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学cytogenetics WHO分型诊断,骨髓穿刺的适应症,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。不

25、明原因的肝、脾、淋巴结肿大。疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,骨髓穿刺的禁忌症,凝血功能障碍：血友病 弥漫性血管内凝血,骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。,骨髓活检的适应症,骨髓硬化症、骨髓纤维化症骨髓转移癌：如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等淋巴瘤：再生障碍性贫血：骨髓活检可了解骨髓造血组织的多少骨髓增生异常综合征：骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对其诊断有重要意义骨髓活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义,谢谢！,