陈良华房室结折返性心动过速的射频消融.ppt

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1、房室结折返性心动过速的射频消融,山东省立医院心内科 陈良华,房室结折返性心动过速,传统观点认为AVNRT是由房室结内功能上纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro腱(TT)心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间,房室结快径和慢径逆传模式图,房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），

2、慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。,房室结折返性心动过速分类,又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，这是与慢慢型AVNRT不同之处AH间期通常200ms（平均290 ms），HA间期在2590 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r波，在II、I

3、II、aVF导联表现为假s波。,慢快型：,2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。少数慢快型AVNRT慢径消融部位不在右后间隔，而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能是慢径也在该处走行,房室结折返性心动过速分类,慢快型：,慢快型AVNRT折返环路假说,心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整AVNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。,慢快型AVNRT折返环路模式图,图中实环线（）代表慢快型AVNRT折返环路，激动顺序依次是：快径房间隔左心房左房后间隔冠状静脉窦低位右房间隔（koch三角）慢径（房室结

4、）回到快径，因此在低位右房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。少部分慢快型AVNRT慢径同时起自左后间隔（粗虚线）或冠状静脉窦口上缘（细虚线），因此需在这两个部位消融。,属非典型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动30ms60ms，这是与慢快型AVNRT不同之处慢径前传使AH间期与慢快型AVNRT相似（平均240 ms），HA间期在-30260ms（中位数120ms）。短HA间期的慢慢型AVNRT

5、与慢快型AVNRT相似，P波与QRS波融合，以前这种慢慢型AVNRT多诊断为“慢快型AVNRT”，并且也有学者认为这种“慢慢型AVNRT”就是慢快型AVNRT，只不过是后者快径出口在典型慢径出口位置；相对长的HA间期时P波与QRS波的关系与AVRT相似，应鉴别诊断。,房室结折返性心动过速分类,慢慢型：,短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同慢慢型AVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前3060ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型AVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速慢慢型AVNRT时的HA间

6、期明显短于同频率心室起搏时的HA间期（平均30ms），而慢快型AVNRT时的HA间期略长于同频率心室起搏时的HA间期。后两点说明慢慢型AVNRT下部有较长的共同通路,房室结折返性心动过速分类,慢慢型：,属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。AH间期30185ms（中位数80ms），HA间期在135435ms（中位数260ms）。P波与QRS波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的AVRT相似。心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前3060ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明

7、快慢型AVNRT下部有较长的共同通路。,房室结折返性心动过速分类,快慢型：,6%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大房室结前传3条径路以上者心动过速周长长，房室结逆传差，复合AVNRT发生率高10%可诱发出2：1阻滞,房室结折返性心动过速分类,复合型：,AVNRT的一些特殊表现,V：A 2：1 罕见V：A 1：2 少见V：A 文氏 罕见V：A 分离 罕见,AVNRT的消融,多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心动过速当一个早搏刺激不能诱发时，有时2个早搏刺激（S1S2S3）刺激可诱发少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型AVNRT以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于诱发尽管如此仍

8、有病例不能诱发心动过速,心动过速诱发：,左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有助于保持消融电极恒定于有效靶点消融电极不易稳定到位时可采用SR 0号Swartz鞘管支持放电过程应持续X线透视，确保消融电极稳定于有效靶点,AVNRT的消融,投照角度、导管选择与放电过程中X线监视：,左前斜位在AVNRT消融时的意义,A：RAO 30 大头“贴靠于”希氏束与冠状静脉窦口中下1/3交点处，但是电极位置有三种可能，见LAO 45 分别是 B：贴靠于间隔；C:偏向心室腔；D:进入冠状静脉窦,方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；也可以心动过速时最早逆行

9、心房激动点或慢径逆传最早心房激动点为消融靶点靶点位置：右前斜位30透照希氏束与冠状静脉窦口中点偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（1015%）或在左后间隔部（1%）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的上后缘靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波，A/V1/4；或慢径逆传最早激动点适用范围：慢径消融适用于不同类型的AVNRT，是AVNRT的主要消融方法,AVNRT的消融,慢径消融：,AVNRT的消融,方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点靶点位置：在希氏束下后方向、TT腱心房侧，也可以快径逆传最早心房激动点为消融靶点靶点图特征：A/V2/1，无希氏束电位适用范

10、围：快径消融仅适于慢快型AVNRT改良慢径失败时，这种情况发生III度房室传导阻滞的可能性显著增大。,快径消融：,老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心脏转位有关儿童：冠状窦口位置高肥胖：冠状窦口位置低瘦长型：冠状窦口位置高,AVNRT的消融,不同人群特殊性：,老年人AVNRT希氏束及消融位置,A图为希氏束位置的RAO和LAO实图及示意图；B图为消融位置的RAO和LAO实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束部分非常靠近。,慢慢型AVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣环至冠状静脉窦口之间划线消融消融快径对快慢型AVNRT无效,AVNRT的消融,不典型AVNRT消融的特殊性：,建议采用温度控制消

11、融，预设温度为5560C非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率1530W，放电过程中严密监测阻抗和心律放电1520秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一次交界心律，则仍应继续放电30-60s放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在60s以上，当然在有停止放电指征时应随时停止冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为“假交界律”，应注意鉴别,AVNRT的消融,射频功率及放电方法：,AVNRT的消融,放电过程中严密监测先兆

12、包括快速交界心律、交界心律伴VA阻滞、PR间期延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室传导阻滞先兆。快速交界心律 交界心律频率过快（150bpm）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融VA阻滞 VA阻滞是指交界心律VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现VA阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，如果在多次放电

13、中反复出现VA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功PR间期延长 应立即停止放电消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电,III度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：,VA阻滞后发生III0 AVB 患者，男性，65岁，消融部位偏高，多次消融均有明显的交界变化，但仍能诱发AVNRT。图中第7个QRS波群发生VA阻滞及VA分离，发现III0

14、 AVB后方停止放电（RF OFF），停止放电延迟时间为4.5s。此例患者的III0 AVB未能消失，成为永久性,房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速消融后新出现的持续性I度或I度以上的房室阻滞,AVNRT的消融,消融终点：,房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾上腺素）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT无I度以上的房室传导阻滞,AVNRT的消融,成功标准：,慢快型+0.6%慢慢型+7.7%快慢型+,AVNRT的消融,复发率（

15、多少代表复发率高低）：,根据V波起始部形态判断 一般情况下心动过速时心室激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局部V波形态不变，如果V波起始部变形，说明是A波，因此局部激动顺序应该是HAV，否则可能是HVA根据H波与其后局部激动的间期 如果心动过速时该间期短于窦性心律时，则说明V波起始部有A波，局部激动顺序应该是HAV根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变化判断 向心房侧回撤时VA（或AV）起始部振幅增大而终末部振幅减小、向心室侧推送时VA（或AV）起始部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断A波在V波之前。,AVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈HAV或HVA，可通过3种方法判断：

16、,老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟向转位有关，心脏顺钟向转位后不仅希氏束位置变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低，因此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融改良房室结有2种影响，一方面不易找到有效消融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快径与慢径的共同通道处消融，这有可能增加IIIAVB的风险。,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,A,A、窄QRS心动过速12导联体表心电图 窄QRS心动过速，周长450ms，可见P波，RPPR，II、III、a

17、VF导联P波倒置，aVL和V1导联P波似直立，该心动过速的可能机制有：AVRT 房速 慢慢型AVNRT，从概率估计AVRT可能性大。,女，59岁,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,B,B、心室400ms周长刺激 心室400ms周长刺激时，希氏束部位逆行心房激动最早，可排除左侧游离壁旁道。纸速50mm/s,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,C,C、心室350ms周长刺激 记录同图B，心室350ms周长刺激时室房呈向心性文氏传导，希氏束部位逆行心房激动最早，进一步排除了右侧游离壁旁道和典型旁道的可能。纸速50mm/s,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AV

18、NRT,D,D、心房刺激诱发心动过速 记录同图D，心房S1S1/S1S2：500/300ms周长刺激房室结跳跃性（AH=55ms）前传后诱发心动过速，从该诱发方式推测房速可能性小。因此该心动过速最大可能是慢慢型AVNRT和间隔部位慢传导旁道形成的AVRT。纸速50mm/s,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,E,E、心动过速记录 100mm/s纸速记录。图A为该心动过速的12导联体表心电图，心动过速周长450ms、HV间期50ms、VA间期120ms、希氏束部位逆行心房激动最早。该记录中希氏束部位逆行心房激动最早，早于冠状静脉窦口，不符合慢慢型AVNRT。因此该记录仍不能确定心

19、动过速机制。,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,F,F、第2种心动过速记录 为图E所示心动过速过速频率自然加快并稳定后的记录，心动过速周长380ms、HV间期50ms、VA间期50ms、希氏束部位逆行心房激动最早，与图E记录的逆行心房激动顺序相同。该记录符合典型AVNRT，并可以排除任何旁道形成的AVRT。纸速100mm/s,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,G,G、第2种心动过速12导联体表心电图 为图F记录的体表心电图，逆行P波在II、III、aVF导联表现为假s波，符合典型AVNRT。,H,H、消融 在希氏束与冠状静脉窦口中下1/3交界处消融，出现缓慢

20、规则的交界心律，连续放电90s，心房刺激时房室结跳跃性前传现象消失，心动过速不能诱发，射频消融成功。纸速25mm/s,AVNRT的消融实践（1）,慢快型慢慢型AVNRT,慢快型慢慢型AVNRT,AVNRT的消融实践（1）,在图E记录时可进行希氏束不应期内心室RS2刺激，以诊断或排除AVRT。图F记录可排除AVRT，并且房速可能性很小，可进行心动过速时心室超速刺激通过观察其对心房激动的影响诊断或排除房速。最后诊断是复合AVNRT（典型AVNRT慢慢型AVNRT），第1种是慢慢型AVNRT，第2种是典型AVNRT。慢慢型AVNRT不完全符合，因慢径出口一般位于Koch三角下，逆行最早心房激动应在冠

21、状静脉窦口，而不应在希氏束部位。可能的解释是该例患者慢径出口就在快径部位，或者是其快径有慢传导特性。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,A,A、窦性心律12导联体表心电图,女，42岁,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,B,B、房性早搏诱发第1种心动过速 前2跳QRS为心房起搏下传，后3跳QRS为心动过速。图中可见周长400ms的起搏信号，第3个刺激信号在1个房性早搏（也可能为房室结折返导致的房性回波）后夺获心房，并且在房室结跳跃性传导后诱发心动过速，第46个刺激同时发作心动过速。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,C,C、第1种心动过速时记

22、录 心动过速周长370ms，希氏束部位记录呈HAV关系，希氏束部位逆行心房激动最早，明显早于冠状静脉窦口记录（早30ms），HA间期35ms，AH间期335ms，符合典型AVNRT。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,D,D、第1种心动过速12导联体表心电图 QRS之外无逆行P波，符合典型AVNRT。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,E,E、第2种心动过速的诱发 心房S1S1/S1S2：500/330ms刺激诱发第2种心动过速。诱发之前无房室结跳跃性前传。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,F,F、第2种心动过速记录 心动过速周长365m

23、s，RPPR，HA间期270ms，AH间期95ms，类似快慢型AVNRT，但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不很符合快慢型AVNRT，可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第1种心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的A波形态（包括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,G,G、第2种心动过速12导联体表心电图 RPPR，II、III、aVF导联P波倒置，aVL导联P波直立，符合快慢型AVNRT。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,H,H

24、、心室S1S2刺激 心室S1S2刺激自450/400ms扫描至450/240ms，逆行心房激动顺序不变，均为希氏束部位激动最早，明显提前于冠状窦近端，考虑第2种心动过速是AVRT的可能性不大，假设第2种心动过速是AVRT，旁道位于后间隔部位，则心室S1S2扫描时应有后间隔部位逆行心房最早激动点，即冠状窦近端A波早于希氏束部位A波，因此该刺激序列可排除AVRT。但是排除AVRT最好的办法是希氏束不应期内心室的RS2刺激。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,I,I、标测 慢快型快慢型这两种AVNRT消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影像结合心内电图确定消融靶点，但是消

25、融过程中无交界心律出现，因此在第2种心动过速发作时标测最早心房激动点（事实上无论房速、AVRT或是快慢型AVNRT，均适合在最早心房激动点处消融）。该记录为心动过速时标测消融电极（ABL）在希氏束与冠状静脉窦口之中下1/3交界处记录到最早心房激动点，该处A波振幅随呼吸变化较大（大A小A）。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,J,J、消融 在图H记录的靶点部位在心动过速时消融，放电1s心动过速终止，在以后的放电过程中间断出现交界心律。共放电120s，房室结跳跃性前传现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,K、消融成功

26、部位X线影像 左前斜位，可见冠状静脉窦电极、右心房电极和标测消融电极。标测消融电极位于希氏束与冠状静脉窦口中下1/3交界处，标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。,K,AVNRT的消融实践（2）,慢快型快慢型AVNRT,（1）两种心动过速的诱发过程强烈支持AVNRT，第1种为典型AVNRT，心房刺激房室结跳跃性前传后诱发心动过速，第2种为快慢型AVNRT，心房刺激诱发心动过速时无房室结前传跳跃性现象。（2）第2种心动过速与第1种心动过速最早心房激动点不同，因此这两种心动过速是同一房速的可能性没有，但是不能完全排除第2种心动过速是房速（3）对该患者排除第2种心动过速是房速的

27、方法一是心动过速时心室超速刺激，根据心室超速刺激对心房激动的影响鉴别是房速或是AVNRT；另一方法是心动过速时RS2刺激，RS2夺获心房并且心房激动顺序不变者为AVNRT，否则为房速。,AVNRT的消融实践（3）,慢慢型AVNRT 心房侧文氏阻滞,女，11岁,A,A、慢慢型 AVNRT12导联体表心电图 心动过速周长370ms，P波形态与逆钟向大折返性房扑的锯齿波相似，II、III、aVF导联深倒置，V1导联直立，RPPR，符合慢慢型AVNRT心电图特点。但是仅根据此心电图不能完全排除峡部起源房速,AVNRT的消融实践（3）,慢慢型AVNRT 心房侧文氏阻滞,B,B、慢慢型 AVNRT伴心房侧

28、文氏阻滞12导联体表心电图 图A所示心动过速在希氏束与冠状静脉窦口中下1/3交界处消融后心动过速仍可诱发，心动过速周长不变，仍为370ms，但是出现心房侧文氏传导阻滞，P波形态不变，该特征可排除AVRT和房速，唯一可能的诊断是慢慢型AVNRT。,AVNRT的消融实践（3）,慢慢型AVNRT 心房侧文氏阻滞,C,C、慢慢型 AVNRT伴心房侧文氏阻滞心内记录 冠状静脉窦近端逆行心房激动最早，符合慢慢型AVNRT心房激动顺序。在冠状静脉窦口附近消融后心动过速不能诱发，消融成功。纸速100mm/s,AVNRT的消融实践（3）,慢慢型AVNRT 心房侧文氏阻滞,D,D、消融成功后12导联体表心电图,A

29、VNRT的消融实践（4）,慢慢型AVNRT 心房侧文氏阻滞,AVNRT伴心房侧文氏传导记录 冠状静脉窦口（CSp）记录的逆行心房激动早于希氏束部位，VA传导呈文氏现象，最短VA间期（应为QRS起点至CSp记录的A波起点，本图的测量线取了QRS起点至HRA记录的A波起点）139ms（左起第2跳），之后VA间期逐渐延长，第2、3跳分别为150ms和162ms，第5跳为169ms，第1跳A波脱落。诊断慢慢型AVNRT伴心房侧文氏传导。,AVNRT的消融实践（5）,房室结折返伴2：1 希氏束阻滞,左图为周长340msec的典型房室结折返，希氏束心房逆行激动最早，AH/HA1。右图出现2：1希氏束内阻滞

30、，导致心室率减慢一半，心房率不变。体表心电图可在两个QRS波之间有一个P波。这也说明房室结折返时，希氏束及心室不是折返环的一部分。,AVNRT的消融实践（6）,AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或LBBB,A,A、窦性心律及心动过速时体表12导联心电图 左图为窦性心律心电图；右图为心动过速时心电图。在V1导联QRS波终末可见假性r波，提示房室结折返性心动过速。,AVNRT的消融实践（6）,AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或LBBB,B,B、房室结折返性心动过速伴左束支阻滞时心内电图 左侧心率为222次/分，心房逆行激动以希氏束为最早，AH/HA1。右侧为心率加快至240次/分，出现左束支传导阻滞。由于发生左束支阻滞，左心室激动时间晚，导致冠状静脉窦电极记录的心内电图AV间期增大。,AVNRT的消融实践（6）,AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或LBBB,C,C、房室结折返伴心室传导阻滞心动过速时心内电图 房室结折返频率为240次/分，图左侧的三个心动周期向心室传导发生文氏阻滞，后四个心动周期表现为希氏束阻滞，2：1向心室传导。纸速100mm/s,谢谢！Thank you very much!,