心脑血管疾病一级预防策略.ppt

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1、心脑血管疾病一级预防策略陈曼华教授武汉市中心医院心内科,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防心脑血管事件-从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,心脑血管疾病的高危因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄性别人种家族史低出生体重,饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管

2、病报告2005,高血压患者 1.6亿糖尿病患者 2千3百万身体超重 2亿肥胖 6000万烟民 3.5亿,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati.Lancet;2003.,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防心脑血管事件-从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,健康的生活方式,合理膳食,适量运

3、动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！,1.Arch Intern Med.2006;166:1403-1409,2.Circulation 2006;114;160-167,生活方式干预,女性卒中风险下降55,男性冠心病风险下降27,生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,冠心病风险下降201,收缩压每下降10mmHg,1.European Heart Journal(2002)23,286293,卒中死亡风险下降302,2.Lancet;360:1903-12.,降压治疗降低心

4、脑血管疾病风险,冠心病发生风险下降20,LDL-C每降低1 mmol/L,卒中发生风险下降20,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,降脂治疗降低心脑血管疾病风险,心梗下降14,HbA1c每降低1,卒中下降12,BMJ 2000;321:405-412,降糖治疗降低心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡

5、格雷,抗血小板药物概述阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物,二级预防不稳定,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日,安慰剂组：n=11,034;1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS),Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病

6、例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs,内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS),心肌梗死发病率（%）,女性健康研究 Womens Health Study(WHS),主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名健康女性10年心血管危险2.5%,阿司匹

7、林组：100mg/次,1次/隔日n=19934,随机化分组,0 随访期 10年,安慰剂组：1次/隔日n=19942,证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2005,352:1295-1304,*糖尿病亚组,RR 95%CI P脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009脑卒中*0.46 0.25-0.85 0.01脑梗死*0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究阿司匹林显著降低女性脑卒中/脑梗死危险,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日

8、vs.Placebo,10yrs,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,45岁以上健康女性高血压人群获益,N Engl J Med 2005,352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs.placebo,10yrs,女性健康研究,HOT 研究,事件 RR(95%CI)P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99)0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85)0.002 36%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N=18790,50-80yrs old HPT

9、 patients,ASA75mg/d vs.Placebo,目标DBP90mmHg,阿司匹林使50岁以上高血压患者获益,HOT亚组：肌酐增高、基线血压较高的患者显著获益,*Decrease in cardiovascular events(benefits)or increase in bleedings(risk)per 1,000 patient years,*Number needed to treat to avoid a cardiovascular event(NNT)or to have a major bleed(NNH),肌酐 115 mol/l,0,1,2,3,4,5,6

10、,7,8,9,10,11,12,13,0,100,200,300,0,1,2,3,4,5,0,100,200,300,DBP 107mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,0,1,2,3,0,100,200,SBP 180 mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,事件数/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件数/1000病人年,事件数/1000病人年,肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、基线DBP 107mmHg

11、亚组显著获益,Am J Cardiol 2006,98:746,阿司匹林降低心血管事件发生风险,6项一级预防试验荟萃分析,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,0.5 1 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰剂,利于安慰剂,利于安慰剂,利于阿司匹林,利于阿司匹林,TPT,BMD,PHS,HOT,Combined,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,高血压指南推荐,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐增高、或合并心血管高危因素，有证

12、据显示获益大于风险，因此推荐应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）,血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）,高血压患者，血压控制稳定(150/90 mm Hg)，合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2005）,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2005）,2007年ADA指南一级预防推荐,2型糖尿病伴以下任何一项高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防心脑血管疾病(A)年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史,AHA/ASA2006年一级预防指南,具有心脑血管事件中

13、、高危风险患者（10年心脑血管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）,对于有一定风险的女性患者，阿司匹林能预防首次卒中发生，同时获益大于风险（a级推荐，B级证据）,ASA/AHA卒中一级预防指南,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及评估工具,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评估图图1 缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（男）,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评估图图1 缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（女）,中华心血管病杂志，2003，31

14、：893,国人10年ICVD风险评价工具 表 缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（男）,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评价工具 表 缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（女）,由于本研究的终点事件中未包括心绞痛发病一类事件，所得出的ICVD 事件绝对危险比实际危险要低。临床应用时对此应有所考虑。据Framingham 资料8估计，在40 岁以上人群中包括和不包括心绞痛的冠心病事件绝对危险平均相差3%5%，年龄越大差别越大。因此，在核算10年ICVD风险时增加心绞痛的冠心病事件绝对危险4%。,10年风险：6.1%(男),中华心血管病

15、杂志，2003，31：893,我国：50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,（包括心绞痛，+4%）,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,我国：50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,（包括心绞痛，+4%）,10年风险：6.1%(男),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,10年风险：6.1%(男),中华心血管病杂志

16、，2003，31：893,50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林,简易评估法,符合下列条件者10年风险多在10%以上,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,14,阿司匹林的获益远远大于风

17、险,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,阿司匹林未增加颅内出血风险,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,6项一级预防试验荟萃分析,一级预防：阿司匹林与胃肠道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一

18、级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血，且多发生于消化道具有基础病变的患者,小剂量阿司匹林出血发生率最低,6%5%4%3%2%1%0%,ASA100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件发生率,Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.,患者数,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关,心脑血管疾病一级预防策

19、略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林,危险降低(%),血管事件(%)阿司匹林 对照,阿司匹林剂量(mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-

20、86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI）危险降低全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡 0.62(0.55-0.71)38冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访2

21、4年,精确肠溶 更少胃肠刺激,1Dammann HG.Gastroenterol Int 1998;11:20516.2 Latta G.Bayer report,2000.3 Cole AT,et al.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:18793.4 Darius H.Proceedings of the ESC congress,vortag auf dem 21,August 1999,Barcelona.,精确肠溶的拜阿司匹灵与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60,拜阿司匹灵 胃内不释放，更少胃肠刺激,0,拜阿司匹灵,国产肠溶阿司匹林1,国产肠溶阿司匹林

22、2,国产肠溶阿司匹林3,%,酸性环境中溶出率为,国产肠溶阿司匹林4,国产肠溶阿司匹林5,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,体外酸性环境中的溶出率（%）,阿司匹林药物经济学最佳,Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effectiveness，BMJ，327;1264。,药物经济学优于他汀、降压治疗,*10年心血管事件风险为10的人群,总结（1）,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林是唯一有证据和指南推荐的一级预防抗血小板药物一级预防人群：10年心脑血管风险6%-10%简易风险评估法：,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,总结（2）,合适人群：10年风险610最佳剂量：100（75150）mg/d精确肠溶剂型:长期应用:,规范使用阿司匹林,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,