第四章外科休克病人的护理.ppt

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1、外科休克病人的护理（Care of the Client with Shock),教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案(Case)请问目前：

2、1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,第一节 概述,休克（shock)：是机体受到强烈的致病因 素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环 障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的 病理性症候群，是严重的全身应激反 应。,一、病因与分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,失液性休克,外科常见,按休克的原因分：,按休克发生的始动因素分,心源性休克（cardiogenic shock),低血容量性休克(oliguric hypovolemic

3、shock),分布性休克(distributive shock),心外阻塞性休克(extracardiac obstructive shock),按休克时血流动力学特点分,低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克（hypodynamic shock)最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类,高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克(hyperdynamic shock)部分革兰阳性菌感染性休克属于此类,二、病 理 生 理共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织 灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代 谢改变及继发性损害。（一）微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期、代偿期

4、）微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制器）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期 失代偿期）,（二）代谢改变,1.体液改变 儿茶酚胺释放 胰高血糖素 Insulin 肾上腺醛固酮分泌 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、肿瘤坏死因子等的产生,乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子,2.代谢改变,（三）内脏器官的继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure）肺（ARDS）肾（ARF）心脏 脑 肝

5、胃肠道（stress ulcer）,2个阶段：休克代偿期 休克抑制期,三、临床表现,l精神紧张、烦躁不安 l面色苍白、四肢湿冷 l脉搏增快(100次/min）、呼吸增快 l血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg)l尿量正常或减少(2530ml/h),1.休克代偿期,.休克抑制期,表情淡漠、反应迟钝、模糊、昏迷皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷脉搏细速（120次/1）、呼吸浅速血压进行性下降0尿量减少 无尿浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒、DICMSOF：尤其ARDS,l 意识模糊或昏迷 l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则

6、、体温不升 l 无尿 l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 l MSOF：尤其ARDS,冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力。,感染性休克临床表现,1.实验室检查 血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；血电解质等 凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝血酶元时间等 动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等。PaCO24550mmHg而通气良好：严重肺功不全

7、PaCO260mmHg，吸入纯氧无改善：ARDS,四、辅助检查,2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）：代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。正常值：0.491.18kPa（512cmH2O）,中心静脉压监测装置示意图,静脉导管,压力传感器,压力监测器,（2）肺毛细血管楔压（PCWP）了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环阻力情况。正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP：0.8-2.0kPa PCWP：示血容量不足 PCWP：示肺循环阻力增加（3）心输出量（CO）和心排血指数（CI）,SwanG

8、anz(斯旺甘兹氏）导管,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复 组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。,五、处理原则,失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。,1.急救 l 处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：仰卧中凹位 l 其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意图,2.补充血容量 l最基本和首要的措施 l及时、快速、足量 l

9、一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）,3.积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。,4.纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物 n休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 n明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5.应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗,7.控制感染 尽早处理原发感

10、染灶 n应用抗菌药8.应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用,六、护理评估1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因2.身体状况 全身：意识和表情 生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况,l 血压和脉压：定期测量，动态比较 l 脉搏：休克指数脉率/收缩压（mmHg）帮助判定有无休克及其程度 0.5：多提示无休克 1.01.5：休克存在 2.0：休克严重,生命体征评估,l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1或8次/1提示病情严重 l 体温：T是

11、否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下，多提示病情严重,生命体征评估,七、常见护理诊断/问题1.体液不足：与大量失血、失液有关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关6.潜在的并发症：MSOF,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上）合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 准确记录出入量,八、护理措施,观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变

12、化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化,动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免BP骤升或骤降 心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死

13、 BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察,维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流量 68L/min 监测呼吸功能 a.30次/1或8次/1：病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅,3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,4.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。库存血复温,5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理,加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊,九、健康教育,谢谢！,