快速性心律失常的药物及非药物(射频消融)治疗.ppt

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1、快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,PSVT的临床特征,阵发性，突发突止窄QRS 波心动过速，心室率多为 150-250 BPM发作时血流动力学多稳定，故为良性预后,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,自发痊愈可能性低，发作频率及

2、持续时间常逐渐增加少数患者可发展为“心肌病”，甚至猝死.,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,PSVT的治疗,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,PSVT的治疗,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,急 性 期 处 理,刺激迷走神经方法静脉用药（腺苷、异搏定、心律平等）DC电复律,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动

3、过速的标测原理,RVA,CS,HIS,HRA,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,体表12 导联心电图的定位及鉴别,预激房室旁路的定位：A型预激旁路都在左侧，B型预激旁路绝大多数在右侧I、AVL 波为负向，为左侧游离壁旁路II、III、AVF 波及QRS主波朝上，旁路于瓣环游离壁靠前，II、III、AVF 波及 QRS 主波朝下，旁路于瓣环靠后间隔,体表12 导联心电图的定位及鉴别,SVT心动过速时，逆传P波的定位及鉴别：QRS 波后见明确的逆传P波，RPPR，可伴有房室传导阻滞,快速性心律失常的药物及非药

4、物（射频消融）治疗,体表12导联心电图的定位及鉴别,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,体表12 导联心电图的定位窦性心律时标测：房室旁路有前向传导时，于瓣环处标测到最早的心室激动点，是为消融靶点心室起搏标测：当仅有房室旁路逆传时，起搏右心室于瓣环处标测到最早的心房激动点，是为

5、消融靶点；如果HIS束有较好的逆传时，该标测方法有一定的困难心动过速时标测：此时标测定位较为可靠，但心动过速可引起明显的不适或血液动力学改变；且随着心动过速的终止，导管头易滑脱移位,房室折返性心动过速（AVRT）,二尖瓣瓣环,三尖瓣瓣环,房室折返性心动过速（AVRT）,旁路分布,房室折返性心动过速（AVRT）,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,RF ON,房室折返性心动过速（AVRT）,RF ON,RF ON,房室折返性心动过速（AVRT）,RF ON,房室折返性心动过速（AVRT）,RF O

6、N,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（AVNRT）,传统的概念,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室结折返性心动过速（AVNRT）,心动过速发作时体表12导联心电图的特征,房室结折返性心动过速（AVNRT）,心室起搏，仅房室结有逆向

7、传导，除外房室旁路,房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室结双经路的电生理现象，并随房室传导的跳跃（50mse 以上）诱发室上性心动过速；心动过速的心内电图符合AVNRT,房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室结折返性心动过速（AVNRT）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,房室结折返性心动过速（AVNRT）,RF ON,房室结折返性心动过速（AVNRT）,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房性心

8、动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-定义,指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的，或持续性的。心室率多在140-240BPM。部分患者可为持续性发作-发展为“心肌病”。,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-机制,折返机制（REENTRY），多见于成人房速及先心病修补术后的房速，（窦房折返性心动过速）自律性机制（AUTOMATICITY），多见于儿童房速（MULTI-FOCI）触发机制（TRIGGER ACTIVITY）,射频消融术治疗房性心动过速,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊

9、断,临床上主要依靠体表心电图判断：多呈阵发性，窄QRS波心动过速可见房速P波，不同于窦性P波，PRRP间期可伴有或不伴有房室传导阻滞,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-P波的定位意义,房速时PavL为正向，则异位点多起自右房房速时PavL为负向，或PV1为正向，则异位点多起自左房房速时PII III avF为正向，则异位点多起自心房上部房速时PII III avF为负向，则异位点多起自心房下部,房

10、性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-药物治疗,Ia、Ic类抗心律失常药III类抗心律失常药维拉帕米BETA受体阻滞剂以上药物治疗远期效果不佳。,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-好发部位,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,外科术后房速，需要了解手术情况，找到折返环的峡部作点状、或线性消融,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,外科术后房速，需要了解手术情况，找到折返环的峡部作点状、或线性消融,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,房性心动过速（ATRIAL TACH

11、YCARDIA）-射频消融治疗,心内标测：消融靶点局部电位（房速时）较体表心电图P波提前至少20mse。部分病人提早可达60mse以上。,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,消融：使用温控消融导管较为安全，特别注意防止炭化发生成功率：一般在90-95%，复发率有报道为10-30%,消融治疗的成功率与安全性,AVRT的消融成功率99%，复发率5%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%AT的消融成功率可超

12、过90%，复发率5%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,室性心动过速（VT）,非器质性心脏病室速（特发性室速）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,PUMC HOSPITAL,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,非器质性心脏病室速（特发性室速）,特发性左室室速（I LV

13、T）,特发性右室室速（I RVT）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性左室室速（I LVT）：多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发作时体表12导联心电图表现为右束支传导阻滞样图形，电轴左偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,特发性左室室速（I LVT）的 好发部位,特发性右室室速（I RVT）：多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体表12导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形，电轴右、下偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HO

14、SPITAL,特发性右室室速（I RVT）的好发部位,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,触发活动（TRIGGER ACTIVITY）自律性机制（AUTOMATICITY）折返机制（REENTRY）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,PUMC HOSPITAL,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,VERAPAMIL 5MG,ADENOSINE,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,运动或情绪激动引起的特发性室速,儿茶酚胺依赖的特发性室速,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,

15、PUMC HOSPITAL,TRIGGER ACTIVITY,AUTOMATICITY,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,REENTRY,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,起搏标测-12导联心电图,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,心内电激动标测-RVOT,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,CARDIOLOGY,PUMC HO

16、SPITAL,消融终点：室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电60秒以上，周围3-5mm上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,特发性室性心动过速（IVT）,消融治疗的成功率和安全性,左室室速治疗成功率可达95%以上右室室速治疗成功率可达90%以上；复发率5%左右极少有严重的并发症,常见的快速性心律失常：,CARDIOLO

17、GY,PUMC HOSPITAL,室性心动过速（VT）,非器质性心脏病室速（特发性室速）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,室速的机制为折返 与病变的心肌有关 体表12导联心电图的定位意义不大,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,不同形态起源相同,不同形态起源相同,缺血性心脏病（AMI后）室速,多发生在心肌梗塞后，为折返机制常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快有慢，常常伴有血液动力学不稳

18、定导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消融治疗成功率只能达到50-70%对血液动力学稳定的室速消融，作为AICD治疗的辅助,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-拖带现象,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-拖带现象,MITRAL ISTHMUS VT ASSOCIATED WITH INFERIOR INFARCTION,MITRAL ISTHMUS VT ASSOCIATED WITH INFERIOR INFARCTION,MITRAL

19、 ISTHMUS VT ASSOCIATED WITH INFERIOR INFARCTION,MITRAL ISTHMUS VT ASSOCIATED WITH INFERIOR INFARCTION,MITRAL ISTHMUS VT ASSOCIATED WITH INFERIOR INFARCTION,束支折返性室速-诱发示意图,束支折返性室速-诱发示意图,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARDIOLOGY,新的三维标测系统（心电学及三维解剖）：,CARTO 三维标测系统,ENSITE 3000三维标测系统,PUMC HOSPITAL,CAR

20、DIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARTO 三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARTO 三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,CARTO 三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,ENSITE 3000三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,ENSITE 3000三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,ENSITE

21、 3000三维标测系统,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常：,ENSITE 3000三维标测系统,常见的快速性心律失常：,BRUGADA SYNDROME LONG QT SYNDROME ARVD,其他一些少见的室性心律失常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-多形性室速,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-,多形性室速？,CARDIOLOGY,PUMC HOSPITAL,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,

22、心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-定义,是一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430BPM，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。QRS波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(1),主要根据体表12导联心电图分类（射频消融）：典型房扑（I型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：F/II、III、AVF呈负向，或负正双向锯齿波，F/V1为正向或正负双向。或F/II、III、AVF呈正向锯齿波。心房率240-340BPM。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(1)

23、,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(2),不典型房扑（II型房扑、非普通型、少见型房扑）：F/II、III、AVF呈正向锯齿波，F/V1为负向，F/V6为正向。心房率较快，可达340-430BPM。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(2),TYPE II,TYPE I,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(3),下腔静脉口房扑；房间隔房扑；房扑-房颤及右房房扑，左房房颤；先心病术后房扑。室上性心动过速 房颤。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-机制,主要由心房内大折返所致右房峡部（隐性拖带）缓慢传导区,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-药物

24、治疗,Ia、Ic类抗心律失常药物III类抗心律失常药物（IBUTILIDE）控制心室率（Ca拮抗剂、BETA受体阻滞剂、洋地黄）远期疗效不好。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-消融终点检测方法,消融中房扑终止心房激动顺序CSO起搏体表心电图P波形态改变消融线部位出现连续的双电位,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,消融中房扑终止,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房激动顺序改变,心房扑动（ATR

25、IAL FLUTTER）-射频消融,心房激动顺序改变,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-检测方法,Before ABL,After ABL,CSO起搏体表心电图P波形态改变,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-检测方法,消融线部位出现连续的双电位,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,右房峡部线形消融一型房扑治疗成功率可达90-95%以上，复发率小于5%安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果肯定II型房扑的消融还需要探讨,心房纤颤,机制：,FOCAL机制（阵发性房颤）维持机制（慢性房颤）,心房纤颤,对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心

26、脏外科“迷宫”手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床应用推广,心房纤颤,对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心脏外科“迷宫”手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床应用推广,心房纤颤,右房线形消融,左房线形消融,心房纤颤,因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不再出现,心房纤颤,对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑-房颤交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部分得到治愈，或病情明显改善（药物容易控制）,心房纤颤,目前已有多

27、篇报道证实，后来的研究发现部分阵发性房颤系局灶起源，消融局部病灶即可达到根治的目的。部分阵发性房颤常因一些局灶起源的房性早搏、房性心动过速所促发，当消融掉这些促发因素后，房颤不再发作而达治愈。这一类阵发性房颤其起源病灶多在一个或多个肺静脉口内，扩大的消融可引起肺静脉口的狭窄，肺淤血、肺水肿等，应慎重选择及处置。,阵发性心房纤颤,解剖基础,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,局灶房颤的消融,阵发性心房纤颤,频发早搏（室性、房性）,房性、室性早搏通常情况下不需要治疗。对于伴有明显症状的患者，可考虑使用药物治疗。对该类患者选择消融治疗也有较高的成功率，但对治疗的必要性尚存在争议,不适宜的窦性心动过速,对于较为顽固的、药物控制不满意的窦性心动过速患者，射频消融可作为治疗选择之一，其机制为消融窦房结头部（自律频率较快）来达到改良窦房结功能的目的，但治疗远期出现复发、及窦房结功能低下的机会较多，选用时应慎重,