医院评价新标准解读与创建等级医院准备.ppt

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1、1,四川大学华西医院 杨天桂,医院评价新标准解读与创建等级医院准备,个 人 简 介杨天桂 教授 心内科医师 四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员中国卫生质量管理杂志编委四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家成都市武候区人民政府重大行政决策专家咨询委员会咨询专家,2,3,医院评审/评价定位,以评促建 以评促管评改结合重在内涵,4,马晓伟：全国医疗服务监管工作会议（2009-2-5）,5,以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题。根据各医院的功能和任务，对医院保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程

2、、成员资质及绩效情况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设，为人民群众提供安全、有效、方便、价格合理的医疗卫生服务。,6,医院评审/评价标准,国际性 国家级 地方卫生行政部门 各医疗机构,7,医院评审/评价标准种类,8,JCI医院评审标准（第3版）,第一部分：以患者为中心的标准第一章 医疗可及性与连续性 Access to Care and continuity of Care（ACC）第二章 患者与家属的权利 Patient and Family Rights（PFR）第三章 患者评估 Care of Patients（COP）,9,第四章 患者治疗 Care of Patients（CO

3、P）第五章 麻醉和外科治疗 Anesthesia and Surgical Care（ASC）第六章 药品管理和使用 Medication Management Use（MMU）第七章 患者与家属的教育 Patients and Family Education（PFE）,10,第二部分：医疗机构管理标准第八章 质量改进与患者安全 Quality improvement and patient Safely（QPS）第九章 感染的预防与控制 Prevention and Control of Infection（PCI）第十章 治理、领导和管理层 Governance,leadership,a

4、nd Direction（GLD）,11,第十一章 设施管理与安全 Facility Management and Safety（FMS）第十二章 人员资格与教育 Staff Qualifications and Education（SQE）第十三章 沟通与信息的管理 Management of Communication and information（MCI）,12,台湾医院评鉴标准（2007年版）,第一章 医院经营策与领导统御及在 小区上的角色第二章 医院经营管理之合理性第三章 病人权利及病人安全第四章 提供完备之诊疗体制及各部 门之管理,13,第五章 适当的医疗作业第六章 提供适切之护

5、理照护第七章 舒适的医疗照护环境及医 疗服务,14,我国医院评价标准（2009年版）,第一部分 医院功能与任务第二部分 病人安全目标第三部分 病人的服务第四部分 医疗质量管理与持续改进第五部分 护理质量管理与持续改进第六部分 医院管理第七部分 医疗质量评价指标,15,医院评审结论为“合格”与“不合格”三级甲等综合医院评分1300分 三级乙等综合医院1200分 二级甲等综合医院 1100分 二级乙等综合医院 1000分,评审结果判定标准,16,医院评价标准 部分重要条款解读,17,“评价”与“评审”属两个不同的语义：“评价”的含义是“对人或事物所评定的价值”；“评审”是指“评议审查”。,18,第

6、四部分 医疗质量管理与持续改进,医疗质量管理与持续改进剖析 我国第一较全面提出的医疗质管标准标准的核心部分（57.7%）内容比管理指南要求增多、详细 导入了国际质量管理的评价方法,19,医疗质量内涵示意图,20,21,质量管理与改进（Quality Management and Improvement,QMI）定义：在质量方面指挥和控制组织的协调活动以及服务质量、过程及体系有效性和效率的提高。,22,质量管理与改进的主要内容界定管理程序监测管理过程分析相关资料持续质量改进控制工作流程,23,评价目的建立良好的医院质量管理与改进体系确立清晰的QMI的优先原则与次序；保障较佳的质量管理与改进运行状

7、态提升全体员工QMI的意识和能力,24,二十三、医疗质量管理组织,【条款评价要点】23-1 建立医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,25,【解读】为了落实医疗质量管理计划、任务和目标,医院应建立相应的组织结构,配备人员,确定职能、职责和职权，通过质量的问题研究，达到为院长决策提供支持。医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施有采纳响应的举措。,26,【落实点】各委员会制度的建立 各委员会活动的记

8、录，包括：会议召开次数（至少2次/每年）年计划、总结 每次开会的纪要 有关质量问题解决的反馈、处理,27,【条款评价要点】23-2 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。,28,【解读】健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作。明确各级管理者自己的职权和岗位职责。在质量管理和改进过程中，医院高层管理者、中层管理者和员工所起的作用是同等的重要。,29,30,院、科二级质量

9、管理组织体系 各个环节的质量管理规章制度 更新问题 医疗质量管理的第一责任人 院长、科主任科室管理小组履行质量管理工作院级管理组织机构的运行情况,【落实点】院领导履行职责的记录 管理组织机构隶属关系必须符合卫生部 要求（如院感科）科室开展质控工作资料 科主任对职能部门反馈的问题整改记录 科室配合医院开展工作记录,31,【条款评价要点】23-3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。,32,【解读】明确了医院从事医疗质量和医疗服务质量监控职能部门的职责，职能部门通过指导、检

10、查、考核和评价医疗质量管理工作以及对重要指标的监控，使医院不断改进，以提高医疗质量、服务质量和病人满意度。,33,【条款评价要点】23-3-2 职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。,34,【解读】追踪检查方法是利用真实患者来分析医院医疗护理服务系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进思想,强调“保证高质量服务过程的系统管理”和“质量改进程序或过程”的现代管理法。旨在强化医疗服务质量的过程管理，以达到不断改进医疗服务质量的目的。,35,【条款评价要点】23-3-3 监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。,36,【解读】重点部门与重要岗位（急诊

11、、手术室、介入手术室、血液透析室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室等）的有关人员是否认真履行岗位职责关系到医疗服务质量的好坏和病人的安全，故监控此类人员岗位职责的落实情况尤为重要。,37,【落实点】医院服务流程的管理 连续的医疗服务（入出院、转科、转院）医疗服务的关键环节（危重病人管理、围手术 期管理、输血与有创诊疗操作等）和薄弱环节 检查与评估 重点部门与重要岗位的管理 岗位的职责的知晓 对上述人员进行岗位履职能力评价,38,【条款评价要点】23-4 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。,39,【解读】三级医院建立专门的质量管

12、理部门，对患者的服务质量与管理实行监管，监管在实施医院质量管理方案过程中的每项质量管理工作举措能否在为患者服务与管理的过程中是否能够得到落实。改变管理观念，建立多部门的质量管理协调机制。,40,【落实点】建立专门的质量管理部门 专职/兼职人员的配备 保证质量管理方案的实施 多部门的质量管理协调机制的建立,41,42,医疗质量 医疗安全 工作效率 医药费用,跨部门质量 管理体系图,43,二十四、医疗质量管理与持续改进,【条款评价要点】24-1 建立切实可行的医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。,44,【解读】医院有全院性的医疗质量管理和持续改进方案；医疗质量管理的职能部门按照方案有关内容，实

13、施全院的医疗质量监控和质量改进工作；方案是全面、系统的，包括：临床方面、管理方面、危机管理方面和数据收集方面的管理。,45,临床方面应包括：对病人轻、重程度评价的管理 检验和医学影像的质量控制的管理 围手术期与手术分级管理、实施无菌技术过程的管理 合理使用抗生素和其它药品的管理 合理使用麻醉与镇痛技术的管理 合理使用血和血制品的管理 病历的书写质量管理 医院感染的控制 涉及人体的临床研究的管理 差错、不良事件的管理,46,管理方面应包括：合格的器材和药品的管理 临床的诊疗活动符合医院等级与功能任务 设备、器材、试剂符合法规准入许可 对病人及家属期望与满意度的调查与改进措施 医院员工期望与满意度

14、的调查与改进措施 医疗工作统计数据、资料来源的质量管理 成本管理，控制患者负担不合理增长措施方面的管理 安全防范措施的管理 专科病种质量方面的质量指标与数据分析,47,危机管理方面应包括：输血反应 严重的用药错误 严重的术后诊断与术前诊断不符 严重的麻醉意外与事故 严重的药物不良反应 严重的手术意外损伤,48,数据收集方面应包括：建立与完善医院信息系统 各类管理与质量数据收集应是 HIS系统自动生成 各类管理与质量数据做到集中归口管理 所提供的数据能为研究和改进工作提供决策依据 所提供的数据能用于对改进效果的评估,49,【落实点】实施方案包括：考核标准、考核办法、质量 指标、持续改进措施。考核

15、体系和管理程序包括：检查、考核、评 价、反馈、监督等。对存在的质量问题有分析和改进措施 工作流程优化和改进 院长对开展质量管理和改进工作，提供技术 以及其它方面支持的情况。,50,【条款评价要点】24-2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。,51,【解读】强调执行医院各项规章制度、操作规程、诊疗规范、常规；接受“基础理论、基本知识、基本技能”培训。,52,【落实点】掌握临床诊疗技术操作规范和诊疗指南 不同层次及专业的卫技人员“三基”的 培训（考核合格率100%。）上岗前培训内容：医疗文件书写、人际 沟通、心肺复苏技能等 对核心制度执

16、行情况有的督查,53,【条款评价要点】24-5 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。,54,【解读】质量意识是管理和医务人员对质量管理工作的认识心态、心理状态与行为表现的总称。质量教育的重点是质量意识教育。加强质量意识教育是医疗质量的保证。增强质量意识是克服轻视质量或抵制 质量管理的心态和行为重要措施之一。,55,【条款评价要点】24-5-1 医院领导能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达，以提高员工的知晓程度。,56,【解读】医院高层管理者是质量管理与改进的领导者和推动者，也是质量管理与改进信息的传播者。在员工增强质量

17、意识和提高参与能力方面，医院高层管理者的影响与作用是其他管理者无法代替的。,57,【落实点】传达质量管理与改进的信息的计划 传达信息的频率至少一月一次 医院有每次传达信息内容的记录 医院有每次传达后人数的统计记录,58,【条款评价要点】24-5-2 医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。,59,【解读】教育培训是以学习新理论、新知识、新技术、新的法律法规和规章为主的一种在职教育。教育培训可帮助医院员工增强质量意识和改变质量观念，不断提高工作技能、业务水平以及不断提高医疗服务质量水平。,60,【落实点】医院的质量管理与

18、改进的方案中，应有针对不 同系列和层面员工的教育培训设计。医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培 训计划。教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或 方案中应予以说明。医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训 内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到记录。,61,【条款评价要点】24-6 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。,62,【解读】根据医院职能部门测量、监控所获取的数据，定期在院内科室之间进行医疗质量的评价与比较，与公布的标准、与期望目标进行比较，并能与其它医院间进行比较和评价，通过各领域的数据比较分析，找出差距，促使医疗质量持续改进

19、。,63,【落实点】有专门的职能部门收集和处理数据，做到 集中归口管理。测量、监控的数据至少包括：合理使用抗生素和其它药品 合理使用血和血制品 围手术期管理与手术分级 各类手术操作,64,麻醉操作；医院感染的控制、监测和报告；病历内容的缺陷；医疗纠纷；医疗护理差错；病人满意度。,65,职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比 较资料包括：院内科室之间的纵向比较；与公布的标准的比较；与期望目标的比较；必要时，与其它医院间的比较。职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比,66,67,第五部分 护理管理质量管理与持续改进,护理质量管理与持续改进剖析 体现护理质量管理的地位和重要性 将重要部门的质量管

20、理和监测作为重点 强调护理人员与不同工作性质的比例,68,69,四十八、护理人力资源管理,【条款评价要点】48-3 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，全院病房护士与床位比至少达到0.4：1，并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。重症监护室护士与床位比达到2.53：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50。,70,71,【解读】医院临床一线护士缺编情况明显护士的缺编甚至严重不足是重要的安 全隐患，直接关系到护理质量和病人 的生命与健康。施以实际护理工作需要为基础的护士 配制方法,【落实点】根据医院功能、任务和实际工作量提出合 理的配置方案。

21、护士总数至少达到卫生技术人员的50%病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，三级甲等医院达到0.6：1。ICU护士与实际开放床位比达到2.5-3：1，三级甲等医院达到3：1，有创呼吸机使用超 过30%时护理人数适当增加。CCU护士与实际 开放床位比达到2.5：1。,72,供应室护士与医疗机构实际开放床位比达到 2.5：100 手术室护士与实际开放手术床位比3.5：1 急诊流水护士与流水量（300/日时）比达 到 0.1：1。急诊留观护士与实际留观人数比达到0.5：1 口腔科护士与医生比达到1：2 产房分娩量大于800/年，配备护士 12人 血液净化室护士与实际开放血透机比达到1：5,73,门

22、诊护士与门诊医师比达到2：1 三级医院工作的护士具有大专及以上学历者 应不低于50%。二级医院工作的护士具有大 专及以上学历者应不低于30%。各专科护理领域中，固定的专科护士比例不 低于80%，护师以上人员不低于50%，年选送 专科护士培养比例不低于所在专科护理领域 护士的5%。,74,75,五十二、护理差错报告和缺陷管理,【条款评价要点】52-1 建立与完善主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。,76,【解读】护理安全（不良）事件与缺陷严重威胁着患者的生命安全，控制护理安全（不良）事件与缺陷的发生是护理质量管理的重要任务之一。鼓励护理人员主动地、志愿地上报，以便管理部门及时

23、获取信息，采取积极的控制措施。,77,【落实点】制定主动报告制度与激励措施 培训并有记录 护理人员对制度的掌握和知晓 对护理安全（不良）事件与隐患缺陷分 析、整改及反馈。护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记,78,【条款评价要点】52-2 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等。,79,【解读】出现导管脱落、跌倒或压疮，会对患者生命安全、治疗效果造成不良影响，增加患者痛苦，增加卫生资源的占用及医疗费用的支出，如果处理不当，还可能引发医疗纠纷，影响医患关系。发生导管脱落、跌倒或压疮，护理人员要按照要求主动上报。护理部对导管脱落、跌倒或压疮进行追踪管理。,80,【落实点

24、】建立有关制度 护理人员对高风险患者进行跌倒或压疮的 危险因素评估 有定期检查的记录 对发生的事件进行追踪管理并有记录 对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分 析、总结及反馈,81,82,第六部分 医院管理,医院管理剖析 依法执业是医院管理的重中之重 体现“以人为本”的管理理念 对医院管理系统的全面要求 具有中国特色的医院管理标准（医德 医风管理、院务公开管理等）,83,84,第七部分 医疗质量评价指标,医疗质量评价指标剖析 为了实现持续改进医疗质量和确保医疗安全的目标，必须建立能够充分体现现代医疗质量概念与指标设计原则的指标体系。指标体系以注重医疗服务结果，科学、系统、客观、准确地评价医疗质量

25、，并与世界接轨的指标体系。,85,我国第一较全面提出明确医疗质量指标 引入了国际公认的医疗质量评价指标 指标内容新颖、全面 体现了现代医院质量管理的重点和内容 关注医疗服务结果与患者利益 指标具有可比性和操作性,86,87,六十七、住院患者医疗质量指标,【条款评价要点】66-1 住院重点疾病（18个病种）：急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 脑出血和脑梗塞 创伤性颅脑损伤 消化道出血（无并发症）累及身体多个部位的损伤,88,细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾功能衰竭 败血症（成人）,89,高血压病（成

26、人）急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化学治疗,90,【落实点】建立病种的医疗工作报表，包括：例数 死亡例数 15日与31日内再住院例数,91,【条款评价要点】66-2 住院重点手术（18种）：髋、膝关节置换术 椎板切除术或脊柱融合术 胰腺手术 食管手术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术（CABG）,92,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）颅、脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术,93,胃切除术 直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术 恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术,94,【落实点】建立病种的医疗工作报表，包括：例数 死亡例数 术后非预

27、期的重返手术室再手术例数,95,【条款评价要点】66-3 手术后并发症与病人安全指标（18条）：压疮 医源性气胸 医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）输血反应 产伤新生儿,96,产伤器械辅助阴道分娩 产伤非器械辅助阴道分娩 手术后切口裂开 手术后肺栓塞与深静脉栓塞 手术后出血与血肿 坠床与跌倒致骨折 手术后生理与代谢紊乱 手术后肺部感染,97,手术后呼吸衰竭 手术后败血症 手术/操作过程中异物遗留 心导管介入相关血行感染 术后病人非计划重返手术室（再次手术）,98,【落实点】建立有关报表 对每件手术后并发症有记录 对每件并发症有讨论和分析 实施跟踪管理,99,100,创建等级医院工作准备,10

28、1,评审工作程序,102,评审工作方法,查阅资料实地察看现场考核实地暗访模拟检查访谈座谈三方评价,103,前期准备阶段宣传动员阶段学习掌握标准阶段对照自查阶段改进阶段查漏补缺阶段,创建各阶段工作内容,104,创建工作原则,目标明确任务落实责任到人协调合作扎实准备杜绝作假,105,创建准备,成立创建组织院级创建组织科级创建组织,106,院级创建组织职责负责全院创建工作创建工作总设计创建教育培训创建工作的督导检查创建资料总整理汇总,107,科级创建组织职责负责本科创建工作本科创建工作的具体实施本科创建工作的督导检查创建资料整理汇总,108,创建组织人员分工总体设计设计有关表单分解任务（块、条、点）

29、资料的清理、汇集督导检查,医院创建工作策划,109,例1：分工表,110,例2：项目进度表,111,按医院的部署进行准备工作标准的学习培训任务落实、责任到人现场考核的准备抽问的准备卷宗/资料盒分类（统一、规范）,科室创建期间的准备,112,各种基础资料的整理工作计划、总结业务学习计划、实施情况人才培养计划、实施情况“三基三严”资料教学、培训记录各种会议、座谈会记录,科室创建资料的准备,113,科室人员名单（职称、证书、上岗证 复印件）科室管理小组和质量管理小组记录值班表的整理（资质问题）医疗文书的签名资质检查交接班本、疑难和死亡病例讨论本记 录（按管理要求）,114,对“三基三严”的提问准备消防知识、专业知识的提问准备对岗位职责、制度等的知晓十三个核心制度的提问准备各种提问的回答准备,各种提问的准备,平常心务实避虚扎实准备做好记录重在长效机制的建立,迎接医院评审/评价的建议,115,谢谢！,