血液透析充分性评价.ppt

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1、血液透析充分性的评价,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,2,2023年2月15日,血液透析原理,3,血液透析示意图,2023年2月15日,血液透析原理,4,最早的人工肾,现在的透析器,Hollow microfiber,2023年2月15日,血液透析原理,6,透析膜,分类 未改良纤维素膜：同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜；血仿膜 合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA

2、聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,返回上页,2023年2月15日,血液透析原理,7,透析器分类,空心纤维型平板型,返回上页,2023年2月15日,血液透析原理,8,透析器性能,超滤系数Q=KTMPH溶质清除效率C=Qbi C=Qbi QF生物相容性,返回上页,2023年2月15日,血液透析原理,9,透析器是血液透析的中心部件,慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好,2023年2月15日,血液透析原理,10,选择透析器时需要考虑的因素,制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法

3、,2023年2月15日,血液透析原理,11,选择质量靠得住的厂商,2023年2月15日,血液透析原理,12,2023年2月15日,血液透析原理,13,选择透析器时需要考虑的因素,制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法,2023年2月15日,血液透析原理,14,透析膜的种类-1,纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰),2023年2月15日,血液透析原理,15,透析膜的种类-2,合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)

4、乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA),2023年2月15日,血液透析原理,16,选择生物相容性好的透析膜,生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜,2023年2月15日,血液透析原理,17,透析机,声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB 三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯,2023年2月15日,血液透析原理,18,AAMI标准对监测装置的要求ANSI/AAMI RD5-1992,*黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置,2023年2月15日,血液透析原理,19,透析机添加

5、功能,2023年2月15日,血液透析原理,20,透析的其他附属设备,使用干粉透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒,2023年2月15日,血液透析原理,21,透析机的发展预测,家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体 更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）更为个体化的透析设计（PROFILING）,2023年2月15日,血液透析原理,22,扩散,影响扩散清除的因素 浓度差 血流速、透析液流速)膜面积 膜厚度 电荷 温度 溶质分子量,2023年2月15日,血液透析原理,23,对流,影响对流清除的因素 超滤量 筛系数,2023年2月15日,血液透析原理,2

6、4,吸附,影响吸附的因素 电荷 亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,25,适应证,急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其

7、分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,28,血透充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,Kt/V 小于 1.2 增加患者死亡的危险。Kt/V 1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34%,Shinzato et al Kidney Int 1999;55:700-712,n 150,000 patients,高Kt/V与生存率,32,reference,#,#,#,#,#,*,*p0.05

8、#p0.01,Nephrol Dial Transplant(1997)12:884888,Kt/Vurea与生存率相关,日本，13万HD病人，1年随访结果,33,关于Kt/V的指南,Kt/Vurea 至少1.2(single-pool）”.血液透析的处方剂量应使Kt/V达到 1.3”,K/DOQI,尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。,ERA-EDTA,Ref:Tattersall et al,NDT 2007,Kt/V目标实现过程中的临床变化,34,目标实现,透析不充分,透析资源浪费,US Clinic Example 美国临

9、床案例,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状 钾、磷潴留过多 高钾血症等 钙沉着水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰）心包炎 肺水肿,监测血透充分性的重要性,1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分2.透析剂量与病人存活率显著相关3.我国尚未广泛开展血透充分性测定,透析充分性,良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养

10、良好,贫血纠正,钙磷代谢,并发症少或无,临床症状轻微,血透充分性的目标,血透充分性的标准,病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d)血压得到良好控制(140/90mmHg)没有明显的液体负荷(3%体重)HCO3-22mmol/L、轻度高磷血症,血透充分性的标准,血清白蛋白 35g/L 血色素 100g/L，Hct30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3，URR70%，nPCR1.0g/kg/d,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023

11、/2/15,HD 功能组件,41,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物 质 尿毒症毒素蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质 2微球蛋白核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物 铝、磷、碳酸根激素 PTH、肾素、利钠激素氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素的分类,物理化学特性分子量 水溶性 蛋白结合率 分布,提高清除的方法,分类,小分子毒素 12000+-多室 特异性吸附系统,尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素 代表物 说 明小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90%测定简便中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定

12、方便,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,45,临床如何评估Kt/V？,46,读取处方,抽血检查,处方更新,每次治疗，156次/年,每次治疗，156 次/年,1次/月，12次/年,实施治疗,透析过程并非一帆风顺,47,透析过程并非一帆风顺,各种警报,血管通路,各类患者事件,各种延误,所有这些缺陷会导致,Kt/V自然对数公式,Kt/V=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 t：透析治疗时间(h

13、)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg),仅仅每月检查Kt/V的局限性,49,无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案,血透充分性测定方法,联机清除率监测(OCM)有效、可靠监测透析剂量,实时监测和控制透析剂量,AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适 即便在某些无法验血的情况,51,Am J Kidney Dis.2008 Jul;52(1):85-92,清除率监测应用的测量方法,钠离子测量法生物化学法,OCM测量原理,尿素清除

14、率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关,Kuhlmann U,Goldau R,Samadi N,Graf T,Orlandini G,Lange H:Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation.Abstr.EDTA 1999,249,Error K:5%,OCM测量原理,当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到,OCM测量原

15、理,OCM测量原理,所以：我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值 根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率,尿素下降率测定,URR=100(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度,尿素下降率测定评价,优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能,透析液收集法,优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11

16、818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG-Post2MGPre2MG,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,61,影响血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式残余肾功能 血流量血管通路再循环 透析液流量透析后尿素反跳 治疗频率容量及血压控制 治疗时间透析器效能 超滤量其他,营养不良对血透充分性的影响,BUN,透析时间,食欲不振,尿毒症,营养不良,蛋白质/能量摄入,透析器复用对透析

17、充分性的影响,透析器复用程序（手工或自动）清洗检测消毒储存上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(TCV),TCV少于基础值80%，不再复用,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,血液再循环,减少重复循环的措施,1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路

18、中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲-如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量-透析结束时，超滤率设置为零。-血泵减至50-100m

19、l/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml测定-所有标本一起送到实验室，同批测定,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,降低透析低血压发生的措施,避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤增加透析液盐浓度纠正贫血病人教育,透析不充分检查步骤,Kt/V或URR低,透析方案是否恰当,否,调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率,是,治疗时间是否完成,是,检查透析器功能清除率凝血复用程序,血管通路功能内瘘针位置再循环,否,单次,监测,经常,不顺应性透析中症状,采集血样错误透前BU

20、N低透后BUN高,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2023/2/15,HD 功能组件,73,K/DOQI指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v=12或URR=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定K t/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为13，而相应的URR为70,血透充分性评价频率,1.每月评价一次2.出现下列情况，应增加评

21、价次数（1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束（2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间（3）调整血透方案,不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru2ml/min/1.73m2 每周3次透析spKt/V 1.2每周4次透析spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析 spKt/V 2.0每周3次透析 spKt/V 0.9每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,加强患者教育，提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透析对尿毒

22、症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,达到充分透析的措施,不达标者处理流程图,透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血 设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持15s于20s内从动脉端抽取血标本,血标本的留取,血管通路评估,再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等,透析器检查,透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏,小结,重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。,2023年2月15日,血液透析原理,83,谢谢大家,