心律失常的药物治疗.ppt

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1、,心律失常药物治疗,心律失常分类,缓慢性心律失常快速性心律失常,缓慢性心律失常治疗方法,药物:阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等（1）一般用于紧急情况（2）长期应用作用不持久、不可靠人工心脏起搏,快速性心律失常治疗方法,药物电复律与除颤导管消融植入型心律转复除颤器（ICD）外科手术,快速性心律失常药物治疗,抗心律失常药物的历史：1914年奎宁治疗疟疾，同时纠正了心房颤动20世纪50年代：普鲁卡因酰胺抗室性心律失常20世纪60年代：利多卡因治疗室性心律失常20世纪80年代：类抗心律失常药物发展达峰20世纪90年代末：类抗心律失常药物成为热点,快速性心律失常机制,心律失常机制包括异常自律性、触发活动、

2、折返激动。心律失常均有自身离子流特性，抑制此种离子流，作用于易损环节，可终止各种快速心律失常。,抗心律失常药物机制,药物的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性，针对心律失常发生的机制。,抗心律失常药物机制,1、降低自律性 药物抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流就能降低自律性。药物促进K+外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，也将降低自律性。,抗心律失常药物机制,2、减少后除极与触发活动 早后除极的发生与Ca2+内流增多有关，因此钙拮抗药对之有效。迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流有关，因此钙拮抗药和钠

3、通道阻滞药对之有效。,抗心律失常药物机制,3、改变膜反应性而改变传导性 增强膜反应性改善传导：改善传导而取消单向阻滞，因此停止折返激动，某些促K+外流加大最大舒张电位的药如苯妥英钠有此作用。减弱膜反应性而减慢传导：减慢传导而使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动，某些抑制Na+内流的药如奎尼丁有此作用。,抗心律失常药物机制,4、改变ERP及APD而减少折返（1）延长APD、ERP 但延长ERP更为显著（2）缩短APD、ERP 但缩短APD更较显著（3）促使邻近细胞ERP的不均一（长短不一）趋向均一也可防止折返的发生。,抗心律失常药物分类,改良Vaughan-Williams分类,抗心律

4、失常药物作用机制,类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为a、b和c类。类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药能降低Ca-L、起搏电流(f)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。,抗心律失常药物作用机制,类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-L。Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早

5、后除极和晚后除极电位及Ca-L参与的心律失常有治疗作用。,抗心律失常药物应用,控制心律失常急性发作复律治疗防治复律后心律失常复发不接受埋藏式心脏转复除颤器(ICD)、消融治疗患者的替代治疗已置入ICD或已接受消融治疗者的补充治疗,缓解控制心律失常症状,1989年CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验2309例心肌梗塞后室性早搏,非持续性室性心动过速患者应用c类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼）显著减少室性早搏治疗组猝死率4.5，总死亡率7.7；安慰剂组猝死率1.2，总死亡率3.0，有明显统计学差

6、异。,CAST试验的警示,1、抗心律失常药物均有促心律失常作用2、对某种心律失常使用某类抗心律失常药物治疗得不偿失3、关注抗心律失常的疗效终点,抗心律失常药物应用,抗心律失常药物治疗前需要考虑的问题是：1、此种心律失常需要抗心律失常药物治疗治疗吗？2、抗心律失常药物的疗效终点是什么？3、选用的抗心律失常药物有效性如何？4、选用的抗心律失常药物安全性如何？,窦性心动过速,窦性心动过速可由多种生理(如运动、兴奋)因素或病理原因引起 寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物,室上性心动过速,室上速分类:房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速,室上性

7、心动过速治疗,发作期治疗：1、血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复，迅速终止室上速。2、多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液动力学状态稳定，无需立即直流电转复，可试用下列治疗措施：,室上性心动过速治疗,（1）刺激迷走神经（2）选用抗心律失常药物 腺苷：开始时快速静注3mg，如无效时可于12分钟内静注6mg，如需要时可再于12分钟后再静注12mg。异搏定：首次静脉推注剂量为510mg(0.1mg/kg体重)。无效时过15min再重复。心律平：可用70mg稀释后缓慢静脉推注。无效时，于2030min后可重复注射。必要时还可注入第3个70mg。乙胺碘呋酮3 5mg/kg缓慢静脉推注。,室上

8、性心动过速治疗,导管消融是根治室室上性心动过速最有效的治疗手段，对房室折返及房室结折返性心动过速治愈率可达98%。,房性心动过速,药物治疗：短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速：终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。,2013中国心律失常紧急处理专家共识,心房扑动,典型性心房扑动导管消融是首选方法，成功率达83%96%。药物治疗心房扑动时心室率较难控制，所需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢

9、，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。,心房扑动,心房扑动的急性期治疗,2005中国室上性快速心律失常治疗指南,心房扑动的慢性期治疗,2005中国室上性快速心律失常治疗指南,心房颤动,房颤分类阵发性：7天，需要药物或电复律终止长期持续性：1年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤,房颤治疗策略,病因或诱因治疗恢复并维持窦性心律：节律控制控制房颤心室率：室率控制抗凝治疗:预防血栓栓塞,心房颤动节律控制,转复房颤为窦性心律 药物复律 直流电复律 导管消融治疗房颤 外科手术治疗房颤,心房颤动的急性复律治疗,急性复律的指征：1、伴有血液动力学障碍的心房颤动；

10、2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。复律前都应根据原则抗凝治疗 2013中国心律失常紧急处理专家共识,心房颤动的急性复律治疗,2013中国心律失常紧急处理专家共识,心房颤动节律控制治疗,2012ESC房颤指南,第类抗心律失常药物：伊布利特,阻滞Ikr并增加第2位相的缓慢钠内流，延长心房和心室的APD和ERP。同时具有受体阻滞剂的作用。1996年被美国FDA批准用于急性转复房颤或房扑的静脉用药物。静脉用药12个剂量（1.0mg/次）后，房扑或房颤常在30min内复律。最严重的不良反应是多形性室速（PVT）发生率1%8%(其中Td

11、p 2%4.3%)。,第类抗心律失常药物：多非利特,可选择性地抑制Ikr，不抑制钠离子内流，无第类抗心律失常药物作用，对心脏电生理的影响是可延长APD和ERP。口服多非利特，使心房颤动、心房扑动病人转为窦性节律有较高的疗效。多非利特的主要不良反应为Tdp。静脉应用时发生率约为3%，口服发生率小于1%，大部分不良反应发生在用药后的3天内。,维纳卡兰,房颤发作期选择性地阻滞心房钾离子和钠离子通道而迅速转复房颤，同时避免对心室肌的电生理特性产生影响而导致致命性室性心律失常。欧洲药品管理局于2011年批准其用于持续时间7天的非外科术后房颤和持续时间3天的外科术后房颤的转复。维纳卡兰给药后90分钟内的转

12、复成功率为51.7。,心房颤动室率控制治疗,控制心室率 控制的标准:静息时心室率6080 次/min 运动时心室率90115 次/min,心房颤动室率控制治疗宽松室率控制,RACE II试验结果显示：与严格的心率控制措施相比较，如果对房颤患者的心率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率。宽松室率控制(静息状态下心率小于110次/分)是对心室功能稳定（左室射血分数40%）且没有症状，或心律失常相关症状可耐受的患者而言的，并且是用6min步行试验进行考察的。,2013美国心脏病学会/美国心脏协会心房颤动患者管理指南,心房颤动室率控制治疗,控制

13、心室率的方法:药物:-受体阻滞剂 非二氢吡定钙离子拮抗剂 洋地黄类等 房室结阻断联合起搏器植入,心房颤动室率控制治疗,对于持续性或永久性房颤的心率控制，大多数情况下，推荐使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（类推荐，证据水平：B）,2013美国心脏病学会/美国心脏协会心房颤动患者管理指南,房颤率与律控制的循证医学,多中心随机临床试验：PIAF、RACE、STAF、HOT CAFE、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。,AFFIRM 研究,旨在对比对心房颤动治疗的两个策略节律控制和室率控制，对预后终点的影响。研究纳入4060例患者，

14、平均年龄 69.7 9.0 岁，随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访3.5年。结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有明显差异。,室率控制可替代节律控制？,上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等上述的临床试验随访时间均小于5年,房颤率与律控制的长期研究,2012年Raluca房颤节律和室率控制的长期随访观察研究 从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28%。提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。,心房颤动的抗凝治疗,2012ESC房颤指南,新型口服抗凝药（NOAC）,RELY试验:达比加群110mg疗效与华法林相当

15、，大出血风险更低。ROCKET AF试验:利伐沙班预防卒中和体循环栓塞不劣于华法林。ARISTOTLE试验:预防卒中或体循环栓塞方面，阿哌沙班优于华法林，且出血更少，死亡率更低。,室性心律失常,室性心律失常分类:室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动,室性早搏的药物治疗,抗心律失常药物治疗：1、是否需要抗心律失常药物治疗取决：（1）有无相关症状；（2）有无器质性心脏病 2、抗心律失常药物的适应证：室性早搏导致相关症状，影响患者生活和工作；室性早搏导致或增加心脏猝死风险。,室性早搏的药物治疗,3、无症状及无器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速无需药物治疗。4、药物选择（1）有明显症状而

16、无器质性心脏病患者的室性早搏，可选首受体阻滞剂，无效时可选b、c类抗心律失常药物。（2）器质性心脏病患者的室性早搏，应针对基础心脏病治疗及预防心脏性猝死。受体阻滞剂、胺碘酮是可供选择的药物。,室性心动过速（VT）的治疗,室性心动过速发作时治疗：1、血液动力学不稳定的VT立即电复律，复律后积极寻找病因，预防再次发作。2、血流动力学稳定的持续性单形型VT:（1）无器质性心脏病的单形室性心动过速：起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。（2）有器质性心脏病的持续单形室性心动过速：抗心律失常药物首选胺碘酮

17、，利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。,2013中国心律失常紧急处理专家共识,2013中国心律失常紧急处理专家共识,室性心动过速（VT）的治疗,3、血流动力学稳定的多形型VT,2013中国心律失常紧急处理专家共识,室性心动过速（VT）的治疗,4、尖端扭转型VT 在发生尖端扭转型室性心动过速（Tdp）患者，停用相关的药物，纠正电解质异常；如Tdp的诱因是心脏传导阻滞和有症状的窦性心动过缓，推荐急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗。静脉注射硫酸镁对LQTS者有效，可以减少Tdp发作次数，但对正常QT者，则作用很小。没有先天性LQTS，反复发作Tdp者，急性期可临时应用异丙肾

18、上腺素。,心室颤动的治疗,心室颤动时,立即电除颤与心肺复苏近年来，心肌梗死、心力衰竭、心肺复苏的室性心律失常猝死治疗指南都推荐抗心律失常药物:胺碘酮，而利多卡因降为b级推荐。ARREST试验结果表明，在采取标准心肺复苏措施的过程中，静脉应用胺碘酮可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。,胺碘酮静脉使用方法,静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg。（室颤/无脉性室速初始剂量为300mg）静脉维持量应在负荷量之后立即开始，缓慢静滴维持1mg/分6小时，接着0.5mg/分。静脉维持

19、最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间。在治疗过程中可能出现已控制的室速又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。单纯增加维持量往往难以奏效。,室性心律失常治疗远期防治,类抗心律失常药物抑制室性早搏,但不能降低危险或增加死亡率胺碘酮经验性治疗并不能肯定有效地降低危险消融折返病灶是治疗某些室性心动过速的有效方法高危患者,ICD 是唯一可靠降低室性心律失常死亡危险的措施,心脏性猝死SCD的防治,预防恶性室性心律失常心脏性猝死,ICD是唯一可靠的手段。多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，-阻滞剂是减少SCD主要的安全和有效的药物。,心律失常的药物治疗,没有安全的药物 只有安全的医生,