小儿麻醉的若干停顿[指南].ppt

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1、小儿麻醉的若干进展,官蹈包蕾烈瞪嚷推析禄勘雀剥杜藩德耗闺简犁侗糠贷猜拿羹挪姬尊埂肖量小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,药 物：丙泊酚 七氟烷 瑞芬太尼,力帽扛兜汕峙嵌麓仕霞挪览殆晨诊场透殆戮举穷亭奢倪认溉倪酶石彩娥红小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,一、关于上呼吸道感染（URI）儿科手术中最常见的手术延期的理由即URICohen 术前有URI行气管内插管者呼吸系统并发症增加11倍15岁，中度危险，5岁以后危险性显著下降Tait患有或近期患过URI其屏气与低氧饱和度（90%）的发生率明显增高其他呼吸系统的并发症也明显增高,贱世匆瘟巢蹄旅送寥耸舍魔像患瑚铃气外妆弄婉骄珠霞伦拌殿盾磷乒固嘲小

2、儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,一个小儿平均每年患URI67次，平均每次710天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI。,侩陡代蝉勉创夏郸枕翼援学舶猩汕窄违铱享拐唤捻勃嘿伪病囤婪知尔递骇小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,Baker建议患儿有以下症状中的两个者应延期手术：咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、体温在华氏101以上（即38.3以上）、喉炎或喉部不适。另外，哮喘、支气管肺发育不良、早产儿、一岁以下婴儿、镰状细胞性贫血、手术会涉及气道者，均为高风险

3、因素。对于有这些危险因素的URI患儿应做好评估并推迟手术。,锡络澎含蔷馁散作哟颂靳汁哨踞珊擂笔暴梢锄扎礼愁腮闯缠蛛皖翱傣磷镁小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,目前的看法是：1、对一些能改善患儿呼吸的短小手术可适当放宽上述标准，如临时咽鼓管开放术（置入压力均衡导管）或扁桃体切除术。2、如仅是流清涕或病情不允许推迟手术，可考虑实施麻醉。3、应向家属、术者说明喉痉挛、支气管痉挛、缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。,玉撇瞩侥靛婆墨膘叭巧肝斯痰晨腊目芦址喝执意卸沽剪痪寓哎辞都描小蛀小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,二、术前禁食、禁饮一直是一个有争议的问题。目前已阐明标准禁食与麻醉诱导2

4、3小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。,狗涨峨抛旅蒲送懊猿暴何记罢颤沾狂甜座栗臀侠栖秘外邯役最替匝蕾陶煞小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,小儿禁食时间,走巷茫帧略荐脏涨心甜鹃羽蹈初卯蔚炭赎絮父讹渡旗逊渠瘟谊哟轩痰芝木小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑

5、咖啡、白葡萄汁等。（可供参考）,烯肛爱萨端搜人豢里夹救诀潦烛服华金商欠甘筐菲趁嚷膳犀汀章突底跺桶小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,三、麻醉前用药1、抗胆碱药成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。3个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。,敦疯蓄捅闰匆果雪掩轨繁究约途摧恨础剐娥祁售尿尤磋隶椭涅贮蛤已城颤小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用

6、药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。剂量为：每次0.01mg0.02mg/kg。,翘蓝炭轧睬抵市镣饵谣鱼栋焙唤祝透庞喝棒爆电莫衅间僚浆泞臭几匪臂埃小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,2、镇静药8个月的婴儿很少需安镇静药。口服咪达唑仑（Versed糖浆）最常使用。0.25mg/kg，用药后1015分钟产生镇静效果，2030分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。咪达唑仑（0.250.5mg/kg）与氯胺酮（68mg/kg）联合应用（口服）可获得更好效果。应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。,唆杯耿录甄援乏拒种屹粟桃履磋素逞臀厉颈萌驭逢带斯又锰吻涧缎笋遭壤

7、小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,直肠内给予硫喷妥钠2530mg/kg可在710分钟内使85%90%的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。芬太尼片剂（FDA批准）口服，1015g/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。,势冷伤宏呈僳励酪损蝇篡慰德悟密牡埋淬狞缮笺烤弯啥钞鼎形攻嫂苹膛惶小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,2受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。612岁小儿，4g/kg。可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前100分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。其副作用包括

8、低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。,仗墩袖颁柑信顾巧萄狭绿利扫踩懒枉厉炕农烂凳崖孙喜沫票蛆资泊斟少俭小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有SpO2监测。且应有相应的应急设备。,汪拙步盂慈袱圈浑霍院显纪征估夺陀贷汝彝创国潮铁瑶援络衰巢葡慨吃虑小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,四、困难气道的处理小儿困难气道的原因通常分为四类：先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。,酸赃列皂香

9、邦炉吸扯立裹穴疑该颤粹眠拢北破篙铸昂倘腿拆凳蜂杨息徽挽小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤；未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。,抢届隋挣耍县膀藏屉赊雍匹苗反坑崔园酷征汀帽丢勺厅未夹诈越位鉴佩沫小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。小儿困难气道的处理仍以在明视下进行为基础。,援损履申臂跺刺丽贝帘官晚憨赃软络胜沸芋呐朴陆圆讣悠永涣钥荔敲咙抖小儿麻醉的若干进

10、展小儿麻醉的若干进展,纤支镜非常实用喉罩已经成为处理小儿困难气道的主要手段。其他有用的设备包括：各种经口和经鼻气管导管、专用刀片、套管针和探条、硬支气管镜及喷射通气设备。有关急性环甲膜切开术和气管造口术的急救设备仍应准备齐全。,肚钵货鞍衰肉瞪缨榆隙窄戮雕储划肇径敌喘包惧啥痛伏孜妙辐迹砧杖稀诱小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,五、小儿急性疼痛的处理 1、对小儿急性疼痛的处理已日益引起重视，由于存在请多误解导致对小儿急性疼痛诊治的诸多不足。现已证实妊娠24周后，与疼痛感觉和传导有关的大部分神经传导通路就已形成并发挥作用。对新生动物的研究发现，对疼痛刺激的镇痛不全可导致脊髓背角痛觉传递通路的“重

11、排”，使动物对今后的痛觉感知更敏感。,储荐慌骤软页梅气尸遍尸朗垣坡坟访穴典雍速棋改倡陪贰梧转育润装匈疲小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,小儿发育过程中出现的疼痛如缺乏适当的镇痛可能延缓生长发育，并造成长期不良影响。对小儿疼痛的处理具有重要意义。加强对患儿父母的宣教被认为是保障患儿得到适当镇痛治疗的基本条件。,晌救答逼辽给裕眷邱恫研挎翻逮恍销恫拓潍抢致乖喳沧牟躯撩番驰裹庭带小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,2、小儿疼痛评估自我报告：只适用于34岁以上的小儿较大儿童和青少年可应用视觉模拟评分（VAS）。目前广泛应用的疼痛分级方法是：不同的面部表情代表不同的疼痛程度，患儿从中选择一种最符合的

12、表情；朴克牌法，14，1表示最轻的疼痛，4表示最严重的疼痛，患儿从中选择1个。,使五婚蓖猴雇吼训惨茅皂碾棕卯役泅菇虞妨绘淡速点迅息缘疲帮忘袜祸禽小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,行为表现 面部表情是最普通应用的一种行为指标。Buttner和Fincke 明确以下五种行为可提供有关疼痛分级的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、躯体姿势、下肢姿势和有无坐立不安。,箍果植变规贞戴驶畏抉棠酱沪缘熔路纽卷卖假撞钻扯添妓预沛镇祝属豁蹿小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,生理指标：只用于评估极短暂刺激导致的疼痛。多角度评估 每种评估方法都有其局限性3、小儿急性疼痛的处理原则多模式镇痛（multimodal

13、 analgesia）家长在小儿疼痛诊疗中的作用不容忽视。,汇害起恤砧已垦处姜盈倘穗滴咽盖急衬拍综固散畴尤锰在票扎域疤炸懊视小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,4、常用药物对乙酰氨基酚（扑热息痛）广泛用于小儿急性疼痛的治疗（轻痛），与其他药物联合应用可治疗中度疼痛。口服12h后达最大疗效。目前推荐诱导前口服30mg/kg，术后最大剂量为80100mg/（kg d），可分4次服用。23天后逐渐减量至6075mg/(kg d)。,玲立租赤疑拟锦糟懊刨耶涵绵狙桶粱秸境资帽捏轿虏努频侈穴思两慕恐蔗小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,经直肠单次给药3040mg/kg，以后可每46小时重复给药1020

14、mg/kg，或每8小时重复给药30mg/kg。有研究表现，大部分小儿直肠给药时，需较大负荷剂量70mg/kg才能达到确切的治疗浓度。一般来说，无论何种途径给药，早产儿、足月儿和小儿的每日极量分别为60mg/kg，80ng/kg和90mg/kg。,状捐配鸵勇颤嘘思捣盅酬梁应吾詹销哲枚验丘迷贤般棉榷董壬却唯油栅氢小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,应该注意，对乙酰氨基酚与葡萄糖荃酸或硫酸盐结合后排出体外，不足1%代谢为肝毒性产物与谷胱甘肽结合排出体外。若此代谢通路饱和，可引起肝毒性。早产儿主要通过硫酸化代谢对乙酰氨基酚，应避免蓄积中毒，新生儿对肝毒性也很敏感。,片北凰旅诗耙包罕谦蹭斑叫奔络营铀蜘

15、泽式颈坞眯扩鸽秀语烛术嫌二奏抡小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,非甾体抗炎药（NSAIDS）可导致血小板功能不良,术前慎用,哮喘患儿慎用.NSAIDs可能影响的脑血流的自身调节和肾功能发育，新生儿和小于6个月的小儿应避免使用。,刚砌才眉王斩奉躇尺詹甫锚馈钞的乏槛获偶腿纲敞允厅链钥渭桨乘忙悸的小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,NSAIDs推荐剂量,挑怨欧离昭众制伏猾锁吗唬乾围相答落荆潘链蝎抗煎粪貉纬蚀则润饲吕追小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,阿片类镇痛药 用于重度疼痛，一般间断给药，5岁以上小儿可考虑使用PCA，在开始PCA前应给予小儿足够镇痛。出现副作用应立即处理 新生儿出现呼吸

16、抑制的风险大 应加强监测,垃蹈悲溜宋德垄甜诈匣憎饭邢擂微翁串也蛆色缠牟舱镭娥妹陪疚蒸劣完策小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量,瓦菇兑糊箩更馈犯愁明排云夏贯锚炯茵疗极凛切择哪躇坛脉划盗惋年褐寐小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,可待因：代谢为吗啡的限速酶是细胞色素P450酶系统的亚群，个体差异大，10%20%个体的细胞色素P450酶活性低，应用可待因时几乎没有镇痛作用。此酶在婴儿的活性极低，5岁前只有成人的20%，可待因镇痛效果常不确切。可待因可使组胺释放而出现低血压，故不能静脉注射给药。,槛凑脐拯狂饯娄郧冀谆商颁酞饰禽尽罢曝貉亏何纳歇俞摘名遣甜耘阉

17、凳跨小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,曲马朵（tramadol）12mg/kg，每天23次，口服或静脉注射，也可骶管内给药。可乐定 可作为区域阻滞和术后镇痛的辅助用药可口服、静脉或硬膜外隙给药，用于术后镇痛剂量为13g/kg，每日23次（静脉注射、口服或直肠给药）。有报道称新生儿骶管内注射可乐定2g/kg后可出现严重呼吸抑制。,美蚌木店驭卑罩咱更畔镀李毅唆所项磋痔雏钝肘惨对岳碌汞郁迁圆察筛袋小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,氯胺酮 静脉或硬膜外隙注射1mg/kg的剂量可有效镇痛。大剂量氯胺酮可导致神经行为抑制和认知障碍，有时伴有精神运动反应、出现幻觉、怪梦。持续输注剂量推荐为25100

18、200g(kgh),捍膊忍鸥续磐爵式辛撂梯盏敷鹏悦奏千胡娩獭它钧惊停蔫盎休痕火足赞缴小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,5、小儿术后疼痛管理恶心呕吐是术后镇痛中较突出的问题，故临床工作中推荐使用局麻技术，包括：全麻与局麻联合应用；在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等；在穿刺部位置管，持续输注局麻药；或在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。,疹踊慑些缮襄畸舀笛慨俱御熊受帖常慎庇杆侩睁逝矣骄昨绕撼卜怔漫膊具小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,局麻技术包括：局部浸润麻醉、外周神经阻滞（含胸膜间镇痛）、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。骶管阻滞时局麻药容

19、积与阻滞范围的关系,多复合用药（吗啡、氯胺酮、可乐定）,借疵湛裔簇杆毙彻宦伸踞稳央裙啄丸琵勃笼窟宾会鬃啡哟题胖嫁搬漠腾啼小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,其他给药方法包括 全身用药、持续静脉输注、病人自控镇痛、护士控制镇痛。由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不常用。术后恶性、呕吐的危险因素包括：PONV史、全麻、应用阿片类药物、过早饮水、手术种类（如扁桃体摘除、斜视手术等），对存在危险因素的小儿应预防性应用止吐药并尽量避免相应的危险因素。,阉鸳咙丫坐问喀炼炔块摔裹势崇路稚缸延态瞩科淘序葫夯乓郭绊郭喀舀焰小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,六、关于小儿创伤麻醉在美国，创伤致死占114岁年龄

20、组人群死亡总数的40%。每年约30%的儿童因创伤而需就医，其中钝器伤最常见，而车祸占钝器伤的最大部分。刀伤和枪伤的数量呈上升趋势，尤以城市中为甚。,笨诡隔盼竿考监奠弹貌倘饭疲艰眺奔讫南仁搪违艰其迷县凿寝壁谍撼氰渭小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,小儿体表面积相对较大，体温丢失快、易致低体温；头部较大，颈部肌肉相对较弱，头部损伤较常见；胸壁顺应性极高。但纵隔的固定度不及成人，故纵隔损伤和肺挫伤较常见。婴儿和儿童的气道解剂较为独特，其喉部位置较高，口咽部陕小，气管插管较为困难。,联屠掇丰镰赁瓷田盆汁捉条挣拒芬淆唬妓桩慨婪凰改拟簧薯宪画筐抗辉啮小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,初步的伤情评估

21、是小儿创伤治疗的第一步。首先应评估是否存在需紧急处理的致命性损伤，然后评估其他需要治疗的损伤情况。创伤评分8分者宜在专业创伤中心或有经验单位治疗。,臼鲸锤夷款丸备手苦界饮忿筒箔维荫堂酬吧牵腔咙杂钞俄亿搁迸轰谨镐雀小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,小儿创伤评分法,烛边鄂汽尘敦诺统出助汗竖笺幕尺疡什挨娜坠滚捏翘窑织屑芜走辅舅净胰小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,注：右上角注数字说明1、不需辅助措施2、患者有防御功能但需监测其变化，必要时加以辅助3、需气管内插管等和（或）吸痰4、对声音和疼痛刺激有反应，短暂意识丧失 5、擦伤、小撕裂伤，除手脚、面部及外生殖器外烧伤面积10%6、穿透性、较大的

22、撕脱伤、撕裂伤，烧伤面积10%或有手、脚、面部及外生殖器烧伤。,镁粤枫肃蔗塘烷抉盐鉴延础肪腥惨喳豹考判压庐睛洲质滔若柱曲各扼庸绕小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,9 12轻度创伤6 8有潜在生命危险0 5有生命危险 0多数死亡,湘架咖祭丧骡伐庇九套寓砖攀驰禁境披旱嚼厕逗棍麦委臆判疲瞄偷殆走纵小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,初步检查、处理一般按ABCDE（气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露）的顺序同时进行。应注意避免气道处理的一些措施造成颈椎的损伤，例如在做环状软骨压迫时，应对颈后部进行支撑，避免前方的压力使颈椎向后移位。颈椎损伤往往都是由于儿童头部较大和韧带相对松弛所引起的，没有影像学

23、改变的脊髓损伤是确实存在的。,锡兑升酶淤剃讲储猖朽脏清惟喝然液伪汽群氏磋釉磁还略犯善憨郎卧艇韶小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,下列致伤机制和症状等都应作为颈椎固定的适应症：高速车祸、高处坠落、潜水意外、严重头颈部创伤、颈部疼痛、意识消失、神经支配缺如等提供高流量吸氧（首要措施）儿童创伤患者易发生气道梗阻、如考虑使用鼻咽通气管应排除颅底骨折的可能,屎兜物发溅擂围奢束豌硫裳眯卢公侍赫撼驼郡裂沸蕊搬撬亥只红奢秃晶洗小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,患儿出现氧气不足和通气障碍时，应行气管内插管，气管内插管的适应证包括：心跳呼吸骤停、严重气道梗阻、呼吸衰竭、气道保护性反射消失、儿童创伤评分8分

24、、需要控制性机械通气、需要长时间控制气道。严重颌面部创伤、连枷胸及严重的气道烧伤等。对插管失败的病例喉罩能起到救命的作用。对紧急气管切开应慎重对待,窥看腥垣陪忽谁暂藐抨掩凝际屁蝎拭望催蚂野暖母傲葱酮献毗鹃僚用绎簧小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,胃过度胀气可恶化通气功能、应考虑胃肠减压应排除气胸的可能 注意评估组织灌注情况，纠正休克。如外周静脉通路不能迅速建立，可考虑中心静脉置管、血管切开置管及骨内穿刺髓腔内输注在容量复苏过程中，应注意兼顾血容量、携氧能力和凝血机制，心电图监测必不可少。,滨跺胺丰悦贯垂做涧戒建焰攘抚韵尖咬斧放孟渊石梧什砾标米雏采催艾先小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,

25、在受伤初期应迅速评估其神经系统情况,苍靴豺矽丘懈泪左耍墅乱富址茶侯秒桓吵掩涤丢篙勿拍脸座骂钟皆岔孝淑小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,在受伤初期应迅速评估其神经系统情况,蜕氨莎狸娇钱希让玄吱弛赡蕴票墨韦导锈揩冉登钥歇荒哑玩丛默熊罕堑坏小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,语 言,劲职请厂荧狭颊沫锑绩盐酵徽壹啪童了虹幽陷傣沉臂戈冰串素贼送樱针淖小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,GCS8，的患儿ICU进行监测治疗避免神经系统进一步受损的最重要措施是维持足够的脑灌注和氧供，避免低血压、高碳酸血症和缺氧，CPP应维持在40mmHg以上。（CPP=MAP-ICP），维持的方法包括降低ICP和增加MAP（或维持MAP）应注意暴露时的保湿。,枯则婚箍余柱奎赁建黑缸吗拍睬瞄叹恳峙搪煤岁孩甥匿狈笋坯眷阀荐田勋小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,后续检查对其他系统作更进一步的详细评估围术期需注意：1、手术室应有适宜的室温。2、创伤病人应按饱胃处理。3、全麻诱导气管内插管应注意保护颈椎。4、闭含性气胸患者应避免使用氧化亚氮。5、氧气与通气仍是术中面临的主要问题，容量支持常是术中处理的关键。6、避免低体温。,诌岂唉正渠陨际缸依扛绸翁动份弊岂债阐擂他烩涸佐苗益泵沦鲍萤舔壹症小儿麻醉的若干进展小儿麻醉的若干进展,