妇科肿瘤放射治疗（PPT X页） .ppt

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1、1,妇科肿瘤放射治疗,2,宫颈癌放射治疗,3,宫颈癌放疗适应范围 放疗适应于宫颈癌所有期别 手术仅适应 I-IIA期 备注：放疗对患者的选择性不强，但治疗方法，技术，剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。手术适应症选择不当会给一些本应治愈的 患者带来不可挽回的损失,4,放疗与手术疗效比较（一）,Ib,IIa 期放疗与手术疗效相同：目前文献所发表的资料大多为非随机分组结果，5年存活率比较如下：单纯放疗 手术（根治，清扫）I 83%81.9%II a 75.%74.2%(8位作者）（7位作者）,5,放疗与手术疗效比较（二）Perez 1995,Ib 单纯放疗与手术+放疗 5，10年疗效比较 5年存活

2、 10年存活 并发症 单放 90%84%5-11%放+手 85%84%8-12%肿瘤 5cm(bulky)单放 61%放+手 68%（P=0.5),6,IIA期单放与放+手术，10年存活率比较 nonbulky 10年存活率 单放 66%放+手 71%bulky 单放 69%放+手 44%P=0.05（上述资料均摘自：Principles and Practice of Radiation Oncology Edi 3 C,A Perez）,7,IB,IIA期放+手术随机分组比较 Perez 1987,5年存活 复发 远转 并发症 IB 单放 80%2.5%7.5%13.8%术前放+手 82%

3、12.5%4.2%11%p=0.23IIA 单放 76%6.3%12.5%术前放+手 79%p=0.13,8,宫颈癌治疗中放疗能占首要地位的原因 1，放疗对原发灶及淋巴结之癌细胞均能破坏 2，阴道，宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源 直接针对病灶 3，阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明 显高于其它器官 4，高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向 外推移，远离放射源，减少受量，减少并发症 5，目前放辽技术及设备的普及,9,体外照射野范围 下缘：闭孔下缘 側缘：股骨头内1/3 上缘：髂总淋巴结组（IIB以期：可达腹主动脉下段）,10,体外放疗设野方法 常规盆腔前后两平行野 六边形野（包括主动脉下

4、段）适合IIB期以上患者，主动脉旁淋巴 结受侵者，依局体情况，扩大照射 野,11,体外照射剂量 总量：40-45GY;(一般30GY后分野照射）每次量：DT：1.8-2.0GY 每周5次，腔内治疗当日一般不给体外照射,12,腔内近距离治疗发展,70-80年代放射物理，剂量学，特别是计算机化的治疗计划系统应用于临床，“三维”空间剂量学使腔内治疗又一次飞跃，改变了一个平面1-2个参考点的治疗计划系统。将来腔内治疗机与CT机相连，将会使近距治疗再一次飞跃,13,参考体积,较之既往一个平面上几个参考点的剂量学不同参考体积（ICRU 38#报告规定）通过A点之等剂量面包绕的体积（容器，放射源的配置不同，

5、参考体积的形状，大小不同）用长，宽，高三个径线描述,14,剂量率范围,低剂量率：（LDR）0.42GY/hour中剂量率：（MDR）212GY/hour高剂量率：（HDR）12GY/hour 通常使用1.5-2.5/min,15,剂量率概念,描述体内某受照部位单位时间 的吸收剂量 而不是放射源能量单位,16,剂量率效应,概念：剂量率的改变引起生物效应的不同（亚致死损伤的修复所致）HDR剂量率的范围内基本不存在剂量率效LDR与HDR变换之间存在明显的剂量率效应（达到同样的生物效应时，HDR总剂量低）,17,腔内放疗总剂量HDR/LDR比值,作 者,期 别,I II III IV,总数,Orton

6、 0.6 o.54 o.50 0.54 0.54Okawa 0.58 0.57 0.59 0.58本 院 0.53 0.55 0.54,18,II,III期无癌存活五年患者HDR和LDR腔内治疗A点剂量比较,类别,II期,III期,例数 A点剂量,例数 A点剂量,HDR 67 41.6 5.6 35 44.6 7.3LDR 54 79.2 8.3 46 80.9 12.6HDR/LDR 0.53 0.08 0.55 0.10,LDR病例为本院1964-1982年度腔内常规治疗患者随机取样而得HDR病例为本院北京型后装机治疗患者,19,时间剂量类型,总治疗时间 肿瘤及正常组织接 受的总剂量 全疗

7、程的分割次数 每次治疗的单次量,20,腔内治疗的单次量(Orton,总结56个医疗中心）,平均单次剂量：7.452.0GY 平均治疗次 数：4.820.21 注：单次量低，并发症低；单次量高，并发症高；降低单次量则增加分割次数，这涉及到设备，人 力及患者的可接受性。,21,HDR腔内近距离治疗单次量与并发症系(Orton 1991),并发症类别,发 生 率,A点剂量/次,7GY A点剂量/次,7GY,重 度,中 度+重度,1.28 3.44 7.58 10.51,22,总治疗时间（总剂量相同）,FOWLER 1992年报道，在最佳总治疗 时间基础上每拖延一周局部控 制率降低3-25%GIRIN

8、SKY 报道治疗时间中位数7.5-8 周，变动总治疗时间控制率下 降，但晚期并发症并无下降 PEREG 报道 1996年报道，不同总治疗时间 并发症发生率不同，但超出这一范围 并未降低晚期并发症，却降低了疗效,23,影响宫颈癌的预后因素及处理,期别：早期：以腔内治疗为主 原位癌：单纯腔内 Ia,Ib:依早、晚酌情增 加体外照射 注：早期阴道，宫旁，宫体受侵之临床诊 断困难，要注意手术适应症。,24,影响宫颈癌的预后因素及处理,2，局部肿瘤体积与类型 巨块型肿瘤处理(a)先体外后腔内增加“瘤床”剂量(b)组织间插植，“夹攻法”,25,影响宫颈癌的预后因素及处理,3，减少宫体复发措施 宫体受侵不影

9、响期别，而影响预后 宫腔管与宫腔长度相匹配 改变等剂量分布，增加宫底及宫角剂量（单增加A点计量，并不能降低宫体复发）,26,II，III期无癌存活五年患者与宫颈，宫体复发未控患者A点剂量比较（HDR北京型机）,类 例别 数,A点剂量GY P,腔内放疗程 体外+腔内 P 值,无癌存活 5年 102 42.5 6.4 64 6.4 复发 22 44.9 5 66.7 5.9 0.05未控 12 47.4 3.2 71.2 4.5 0.05,27,危险器官并发症的影响因素,容器类型：阴道容器内线性源与阴道长轴的几何关系参考点的设置方法：总吸收量及剂量率：与容器放置，纱布填塞好坏有关，临床 医生精心处

10、理参考体积：正常组织受照体积大小与其恢复能力有 关,28,危险器官并发症的影响因素,时间-剂量类型：晚反应组织比早反应组 织对分次量的变化更敏感。总治疗时间：我院目前采用810周。单纯A点剂量并不能反应危险器官情况 如下表：,29,II，III期有，无直肠反应患者A点剂量比较（北京型后装机HDR）,类别 例 数,A点剂量GY,直肠吸收量GY,腔内 体外+腔内（来自腔内）,放射性 38 41.8 5.7 63 6.6 13.9 4.9肠炎无 反 应 188 43.9 5.9 65.5 6.o 13.0 4.3P 值 0.05放射性 15 44 2.6Gy 65 3.5Gy 与无反应组 膀胱炎 无

11、统计学差别,30,治疗方案的制定,（1）体外与腔内放疗之结合方式两者同时进行：适合早期病变 不适和下列情况 局部肿瘤体积大 正常组织结构破坏 局部肿瘤感染,31,治疗方案的制定,（2）部分体外放疗后行腔内放疗：体外剂量30GY后采用野照射+腔内 体外总量：4550GY。腔内A点总量：35GY-42GY。优点：a,体外缩小了局部肿瘤，可增 加腔内给予“瘤床”剂量 b,局部解剖关系恢复，腔内剂量分 部合理 c,止血及改变局部清洁状态，减少腔内操作感染,32,治疗方案的制定,（3）全部体外放疗后行腔内治疗，因疗程过长，一般不宜采用。,33,术前辅助治疗的目的,缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除 降低癌细

12、胞活力，减少术中播散及术 后转移消除肉眼看不见的亚临床病灶，减少复发的潜在危险由于肿瘤血管床尚未破坏，化疗药物 进入瘤体，提高肿瘤对化疗反应。,34,术前放疗,术前放疗的方法、剂量及手术方式：50-60年代 全程腔内+根治术60-70年代 盆腔体外照射+广泛性子宫 切除单纯子宫切除 70-80年代 根治性盆腔放疗+根治术，因并发症多，此法已弃用。70-80年代 部分腔内镭疗+根治术,35,术前放疗,90年代后：术前腔内+体外放疗（1/2 1/3量）+根治术全量或近全量放疗后+根治术筋膜外子宫切除术（个别作者对局部巨块型、放疗不敏感或某些高危病理类型者）医科院肿瘤医院采用腔内后装（20Gy左右）

13、休息二周左右后行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术。,36,术前放疗,术前放疗多以腔内放疗为主，少数 辅以体外照射大多采用腔内后装治疗，给予腔内 全量放疗的1/31/2剂量，2-4周后行广泛性子宫切除和盆腔淋 巴结清扫术。,37,术前化疗,缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除降低癌细胞活力，减少术中播散及术后转移消除肉眼看不见的亚临床病灶，减少复发的潜在危险减少不良预后因素的作用,38,术前化疗,减少不良预后因素的作用：有作者通过术后病理检查发现，有辅助化疗者的盆腔淋巴结转移率、宫旁浸润率和血管间隙受侵率均低于未行术前化疗者，（分别为13.3%vs 54.2%，6.7%vs 43.8%和13.3%vs

14、60.4%,39,术前化疗,术前化疗一般需2-3程，较多应用化疗方案：PVB（PDD+VCR+BLM）PBM（PDD+BLM+MMC）等。90年代后应用新化疗药物如IFO、Taxol、托普替肯、健择等。给药途径：静脉给药和动脉灌注,40,术后辅助治疗,术后辅助治疗的适应证：盆腔淋巴结转移者 手术切缘有癌残存 阴道切除范围不够彻底 伴有预后不良因素者,41,术后辅助放疗,多以体外照射为主 全盆照射，肿瘤量（DT）40-45GY缩 野可加至55Gy延伸野照射至胸12（T12）水平，肿 瘤量40-45Gy。阴道切缘有癌或切除不彻底时需加腔 内治疗,42,术后化疗,盆腹腔淋巴结转移分化差的肿瘤特殊类型

15、的宫颈癌术后化疗方式常采用静脉给药。,43,术后放化疗,Peters等（1999年),268例A2A期，术后合并 不良预后因素随机分组:1)术后单纯放疗,2)术后放疗加化疗4程(DDP+5Fu)4年无瘤生存率:放疗组为63%，放疗加化疗组为81%总的无瘤生存、生存率均存在显著差异,44,术后放化疗,Hwang等（2001年）回顾性分析80例B-B期宫颈癌根治术后有淋巴结转移的17例患者 分别接受术后放疗、术后化疗（PVB）或术后放化疗 三组复发率分别为：60%（3/5）100%（3/3）22%（2/9）,45,晚期宫颈癌的综合治疗,化疗与放疗联合应用的适应证：中晚期宫颈癌的治疗晚期和复发性宫颈

16、癌的姑息治疗90年代后将同时放化疗视为宫颈癌治疗 的一个新战略、新方法。,46,晚期宫颈癌的综合治疗,化疗与放疗联合的目的：提高中晚期宫颈癌疗效 化疗增敏和协同作用 对晚期和复发患者减症、延长生存期,47,晚期宫颈癌的综合治疗,化疗与放疗的综合方式：先化疗后放疗 同时放化疗 90年代末从5个随机前瞻性临床试验，显示出以DDP为基础的同时放、化 疗使宫颈癌的死亡危险下降了30%-50%。放疗同时用小剂量PDD（20mg/m2）化疗，每周一次。,48,晚期宫颈癌的综合治疗,常用的化疗方案有：PF（PDD 20mg/m2第1-5天，5Fu 600mg/m2第1-5天，静点BIP（BLM 15mg第1

17、，IFO 1g/m2 第1-5天Mesna 200mg 静点，0,4,8小时，第1-5天，DDP 50mg/m2 静注，第1天）；PIF（DDP+IFO+Mesna+5Fu）,49,子宫内膜癌的放射治疗,50,子宫内膜癌的放射治疗,子宫内膜癌的治疗以手术为主单纯放射治疗占同期治疗的18.7%-23.06%放射治疗多用于术前或术后的综合治疗中子宫内膜癌的放射治疗仍存在技术上的困难,51,子宫内膜癌放疗的适应证,单纯放疗主要适合于 有严重内科合并症、老年、肥胖或、期不宜手术者 晚期或复发转移患者的姑息治疗术前放疗主要用于子宫体增大或宫颈受累 的、期患者。术后放疗用于具有高危因素者,52,内膜癌放疗

18、技术和剂量问题,参考点选择 目前医科院肿瘤医院采用二个参考点，A点和F点（F点位于宫腔放射源顶端，旁开子宫中轴2cm处，A点与F点位于同一轴上）剂量分布应为倒梨型,期患者A点和F点剂量相似放射治疗要精确靶体积、高剂量区集中在靶体积内和剂量分布要保持均匀性遵循个体化原则和提高肿瘤剂量的同时减少周围正常组织和器官的受量,53,内膜癌的放疗方法,单纯放疗 单纯腔内放疗 体外和腔内结合的方法术前放疗 术前腔内放疗有全量和非全量放疗两种术后放疗 全盆 DT45Gy/5周，腹主动脉旁淋巴可疑或阳性者，应加延伸野，DT40-45Gy/5-6周 阴道切缘阳性或切除不足者采用术后腔内放疗，一 般以阴道粘膜或粘膜

19、下0.5cm处予以20Gy左右。,54,外阴癌的放射治疗,55,外阴癌的放射治疗,放射治疗在外阴癌治疗中不占主导地位，其原因：因其外阴特殊的解剖部位，对放射线耐受性 差，易发生放射反应；外阴的形态特殊，使照射剂量难以均匀；外阴肿瘤距尿道或肛门很近，放疗常引起病 人难以接受的疼痛，因此很难达到根治量等近20年来，在晚期外阴癌的综合中起重要作用90年代后提倡对早期病例进行部分外阴根治性切 除，在保守性手术的同时主张合并放射治疗。,56,外阴癌放疗的适应证,原发肿瘤巨大，浸润较深，接近或累及尿道、阴道或肛门等器官，手术切除困难者。手术切缘不净或切缘距肿瘤太近疑有肿瘤残存者。老年患者或其他内科合并症不

20、宜手术或拒绝手术者。晚期外阴癌采用放疗与手术综合治疗腹股沟淋巴结阳性者复发性外阴癌年轻患者阴蒂部的小灶原发癌,57,外阴癌放疗方法,单纯放疗 仅用于不宜手术或拒绝手术者，或复发患者 的姑息治疗术前放疗 主要用于、期晚期患者，术后放疗 手术切缘不净、切缘距肿瘤太近及疑有肿瘤残 存者，宜采用术后放疗。组织间插植治疗 仅用于外阴癌术前放疗或复发性外阴癌治疗,58,卵巢恶性肿瘤的放射治疗,59,卵巢恶性肿瘤的放射治疗,卵巢恶性肿瘤的治疗以手术加化疗为主放射治疗是治疗卵巢癌的辅助手段,60,放疗是卵巢癌综合治疗中的辅助手段,卵巢恶性肿瘤易发生腹、盆腔广泛扩散，而盆 腹腔内的重要器官放射的耐受性差放射治疗

21、是个局部治疗手段较易发生放疗并发症，如有多次手术史，放 疗后并发症增加近20年来卵巢恶性肿瘤的化疗有长足的进展 但目前化疗已基本代替放疗，国外几个大的 肿瘤治疗中心，在卵巢癌治疗中仍较多应用,61,卵巢恶性肿瘤对放疗的敏感性,无性细胞瘤对放疗高度敏感颗粒细胞瘤次之上皮癌敏感性较低恶性畸胎瘤、内胚窦瘤等 放疗敏感性最差,62,卵巢癌放疗适应证,早期卵巢上皮癌的术后治疗卵巢上皮癌晚期或复发患者的姑息治疗 卵巢癌耐药病人放射治疗，仅限于二次减瘤术后有小的残存病灶者。化疗难治性或复发性无性细胞瘤的拯救性治疗。局限性转移性卵巢恶性肿瘤的治疗，卵巢癌二探阴性病人的术后预防性治疗和二探阳性小病灶患者术后的辅

22、助治疗。,63,卵巢癌放疗方法,全腹加盆腔照射 腹腔内放射性同位素治疗 局部放疗,64,卵巢癌全腹加盆腔照射,采用全腹加盆腔照射方法的原因：卵巢癌具有盆腹广泛播散的特点即使早期上腹也可能有潜在种植或腹膜 后转移卵巢癌原发灶在盆腔可能有潜在或较多 的肿瘤残存。,65,全腹加盆腔照射的照射范围,采用全腹开放大野前后垂直照射，目前 此放射技术已基本代替既往的腹部移动 条形野照射技术。野上界于膈上1cm，下界至骨盆腔闭孔下缘，包括腹膜在内 的盆腹腔。,66,全腹加盆腔照射的照射剂量,全腹照射肿瘤量22-28Gy/6-8周，后增加盆 腔野照射，DT20-25Gy/2周，使盆腔DT达45-50y。采用腹腔

23、照射时注意肝、肾的保护，治疗前模拟 机定位，肾扫描，后野挡肾（5个半价层）剂量 限于15-18Gy，前野部分挡肝，剂量22-25Gy。剂量分割：全腹照射DT 100-120 CG盆腔照射DT 160-180 CGY/日 8-10周,67,腹腔内放射性同位素治疗,目前多采用胶体32P或198Au仅用于腹腔内有小的散在的残存肿瘤者 的术后治疗如腹腔内有粘连，剂量分布不均可导致 严重的放疗并发症如肠粘连、肠梗阻。近期并发症有腹疼等目前已多数被腹腔化疗替代,68,卵巢癌的局部放疗,耐药的复发肿瘤限于盆腔，可采用盆腔照射 肿瘤量为40-50Gy/5-6周腹主动脉淋巴结转移可采用以肿瘤为中心多野 照射。DT40-50Gy/5-6周锁骨上或腹股沟淋巴结转移者，采用局部照射 肿瘤量60Gy/6-8周孤立的脑、肺转移者，可先行手术切除，术 后辅以放疗或化疗加放疗阴道转移或复发者除盆腔放疗外，可合并腔内 放疗,69,卵巢恶性肿瘤的放疗效果,卵巢癌放疗效果与下列因素有关 病变范围、残存肿瘤大小、组织学分类和肿瘤分化等有作者报道-期放疗病人，术后残存肿瘤2cm和2cm者的长期生存为38%60%和0-14%另有作者报道，生存与放疗前肿瘤大小相关，无或仅有镜下癌者生存率为45%；肿瘤1cm者仅4%。,70,展望,锎中子（252Cf）近距离治疗加速超分割放疗适形调强放疗 放疗与化疗（或手术）的综合,