意健险核保指引.ppt

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1、2010年意外险和健康险业务核保指引,总公司意健险部2010年01月,（一）人身险经营标准的施行,2010年1月1日，人身意外伤害保险业务经营标准正式开始施行，标准要求业务数据要实时导入核心系统，并且能够进行实时查询。该要求将对极短期类业务造成比较大的影响，同时对意健险整体的经营成本率造成上升的压力。,2010年意健险经营面临的挑战,（二）监管力度加强,各地监管机构针对经营标准开展不同程度的检查，对航意险、乘意险等极短期险更是监管的重中之重。如广西保监局要求航意险逐单实时在核心系统查询（时间间隔1分钟之内）,2010年意健险经营面临的挑战,（三）市场竞争加剧，中间成本居高不下,各家保险公司早已

2、经意识到了意健险的利润贡献作用，尤其是航意险、乘意险、借意险等效益型险种，赔付率水平低，因此均加大费用投入力度，参与市场竞争，从而导致净费水平越来越低，中间成本居高不下。,2010年意健险经营面临的挑战,（四）公司成本核算方式的改变,公司由原有的三分成本改变为四分成本核算，对分、支机构以及销售人员来说，旧的观念一时难以改变，很多其他费用仍然在向意健险条线要，无形中挤占了市场销售费用，加大了业务发展的压力。,2010年意健险经营面临的挑战,（一）继续推动极短期险业务的发展。对现有产品进行重新的包装和整合，通过改变经营模式、销售模式、流程梳理以及渠道选择等手段，对现有产品进行深入挖潜。,2010年

3、意健险发展与管理措施,（二）深入贯彻落实目标市场及红黄蓝业务管理模式，加大砍红力度，提高团意险、建意险等传统业务的品质，探索品质管控的有效措施。,2010年意健险发展与管理措施,（三）寻求新的利润增长点，扩充蓝海业务 1、深入推动GCD“千县大会战”借款人意险业务。2、以境内外旅游险及安盛境外救援保险为突破，积极寻找新的市场契机。3、内部挖潜，打造“车+意”产品。,2010年意健险发展与管理措施,（四）降低中间销售成本。（五）探索新的销售模式，（六）进一步深化意健险降赔工作,2010年意健险发展与管理措施,目 录,第一部分 总则,2010年意外险和健康险业务核保工作将进一步落实“引领、支持、控

4、制、转移”的核保文化，紧紧围绕意健险业务价值发展思路，加强对风险的管控，继续推行意健险价值发展模式，落实“三线联动”在全系统全面实施，促进资源的合理化匹配;建立合规经营意识；细化各险种的风险管控措施，完善“砍红扩蓝”的手段，提升意健险的经营效益。,目 录,第二部分 核保导向,深入贯彻落实分险种意健险价值发展模式，强化价值发展，将意健险业务根据经营成本率划分为红、黄、蓝三类，分为鼓励发展、控制发展、禁止发展三类，分别匹配差异化核保政策和费用政策。,第二部分 核保导向,一、蓝色业务，属公司鼓励发展的业务（经营成本率88%），按照经营成本率不同，分为深蓝（经营成本率80%）、蓝（经营成本率85%）和

5、蓝（经营成本率88%）。（具体险种见附表）对此类业务，要按照经营成本率总控原则，确保合理利润的基础上匹配相应的市场费用，参与市场竞争，扩大规模。,第二部分 核保导向,二、黄色业务，属公司控制发展的业务（经营成本率 100%）。（具体险种见附表）此类业务经营利润率为零，在盈亏平衡点，有一定风险，应采取有效措施控制发展。积极落实和探索黄转蓝的有效措施，在核保上要争取改善条件，可通过降低保额、降低市场费用率、提高费率、修改附加医疗险同主险保额比例、增加免赔额度，降低赔付比例或剔除相应高风险保障内容等多种方式和创新思路,第二部分 核保导向,三、红色业务，属公司严禁发展的业务（经营成本率100%）。（具

6、体险种见附表）此类业务一般品质较差，风险较高，原则上禁止承保。如承保条件根本性改善、预计可以达到承保要求的业务品质的，报总公司审批同意后方可承保。,第二部分 核保导向,四、上报审批要求 以下业务情况必须报总公司意健险部审核，审核通过后方可承保：超过当地机构首席核保人保额权限的业务，超过当地机构首席核保人费率浮动权限的业务，承保条件不符合公司核保规则规定的业务，特殊风险行业（职业分类表中拒保类职业）业务,地级市以上地区或行业性系统性统保业务，激活卡业务、分散型保单业务，扩展基本条款责任的业务，根据需要需进行分保安排的业务，联共保业务，承保包括重大疾病、疾病医疗（补贴）等健康险责任的保件，赠送业务

7、，隧道、坑道作业、10米以上高空作业（建工意外险除外），总公司规定的其它需上报的情况。上报手续和要求详见意外险和健康险超权限业务管理规定（暂行）（阳光财险发2007282号）,目 录,第三部分 具体险种指引,一、团体意外险业务 二、建工意外险业务 三、驾乘意外险业务 四、航意险业务 五、乘意险业务 六、游乐平安业务 七、借款人意险业务 八、自助激活卡业务,第三部分 具体险种指引,一、团体意外险业务1、承保必须严格按照团意险的条款来执行，不得扩展保险责任。2、鼓励承保一、二、三类行业的意外险业务，重点拓展政府机关、烟草、交通、邮电、银行、高科技等行业。由于一、二、三类职业的团体风险较低，盈利状况

8、较好，意外伤害保险可以根据当地市场费率进行承保，增加我司的市场竞争能力。3、对于50人以下的，职业类别为四类（含四类）以上的小五金厂、木艺厂、家具厂、塑胶厂和模具厂的业务严禁承保。,第三部分 具体险种指引,4、严格控制意外伤害和意外伤害医疗的配比，原则上不超过10:1,同时总体控制意外伤害医疗的保额,原则上不超过2万元。（1）一、二类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过意外伤害保额20%，同时以2万元为限。（2）三类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过意外伤害保额10%，同时以1.5万元为限。（3）四类及四类以上职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过意外伤害保额5%，同时以1万元为限

9、。5、在承保意外伤害医疗时，免赔额不得小于为100元，赔付比例不得高于80%。,第三部分 具体险种指引,6、禁止承保从事以下行业中的人员（地级以上城市统保业务除外）。（1）采矿业：包括煤矿、金属矿和采石企业；（2）炸药业：火药爆竹制造及处理和烟花爆竹；（3）海上渔业：远洋及近海渔业；（4）现役军人中的特种兵和防暴警察：特种兵（伞兵、水中爆破兵、化学兵、负有布雷爆破任务之工兵）、武器研发人员及空中或海上服役军人；（5）其它按照投保规则及职业分类表应拒保的团体业务。7、承保四类职业类别的被保险人，保额不得高于15万元；五、六类职业类别的被保险人，原则上保额不得高于10万元。,第三部分 具体险种指引

10、,二、建工意外险业务1、如采取按照工程造价或者建筑面积方式承保的，在提交承保资料时，必须提供能够证明工程造价或者建筑面积的证明材料，如施工合同、中标通知书等，并认真审核施工项目类型是否与工程造价、建筑面积相吻合。对于需要剔除造价的因素，如征地费、青苗赔偿费、清理费、安防费等，需要报总公司审核以后方能在造价里予以剔除，同时必须将证明材料扫描上传至影像资料。2、在承保时，不得将“在索赔时，必须提供当地建筑安全生产主管部门的事故证明”做任何形式的修改，同时更不能在保单上约定“在索赔时，可不提供当地建筑安全生产主管部门的事故证明”。,第三部分 具体险种指引,3、严格控制建工意外险保额，对于建委渠道的建

11、工意外险业务，意外伤害保额应控制在20万元以内、意外伤害医疗保额应控制在3万元以内，不得突破此保额上限；对于非建委渠道的建工意外险业务，意外伤害保额应控制在15万元以内、意外伤害医疗应控制1万元以内且意外医疗比例不得超过意外伤害保额的10%。4、鼓励开展与政府相关部门（如建委等）合作的统保业务。5、适度开展大中型工业企业的建筑安装工程中的人身意外保险；大型住宅群、商住大楼等民用和商用建筑的建工意外保险,第三部分 具体险种指引,6、严格控制承保水电站、隧道、桥梁、高速公路、铁路、水坝、外墙装饰类建工意外险，原则上水电站、水坝和云、贵、川、渝、陕、晋等西南山区的高速公路、铁路建工意外险不予承保，对

12、于东北平原，华北平原，长江中下游平原地区的高速公路、铁路类建工意外险，需逐笔上报总公司意健险部审核，审核同意后方可承保。7、禁止开展设计、施工单位无资质的项目；未经报批的违规施工项目；农建房、拆房业务；单位人数在20人以下的小型施工队伍设计、施工的业务。8、禁止异地承保建工险业务，除大型商业风险保险、共保和统括保单以外,第三部分 具体险种指引,三、驾乘意外险业务1、拓展私家车、驾校驾乘险业务，以车管所、车友会、4S 店、驾校作为业务主要拓展渠道。2、不得承保大货车（5吨以上）及特种车驾乘险。特种车一：油罐车、汽罐车、液罐车、冷藏车；特种车二：用于牵引、清障、清扫、清洁、起重、装卸 升降、搅拌、

13、挖掘、推土等的各种专用机动车；特种车三：装有固定专用仪器设备从事专业工作的监 测、消防、医疗、电视转播等的各种专用机动车；特种车四：集装箱拖头。,第三部分 具体险种指引,3、保额控制 在承保驾乘险时，私家车、驾校教学用车、非营运客车或货车意外伤害保额控制在20万元以内，意外伤害医疗保额控制在3万元以内。营运客车或货车意外伤害保额控制在10万元以内，意外伤害医疗保额控制在1万元以内。4、在采用“定车不定人”方式承保驾乘险时，所有座位都必须投保，不得采取不足额的方式投保。5、在承保驾意险时，要按照标准条款进行承保，一般不得扩展保险责任，如果赔偿按照承运人责任险或者车上人员责任险的标准时，尤其要加以

14、注意。,第三部分 具体险种指引,四、航意险业务1、航意险出单系统必须实时联网，电脑出单，和核心业务系统实时对接，业务数据实时进入核心业务系统，单证数据自动销号处理。2、航意险外部手续费在经营成本率控制的范围内，上报总公司批准后方可执行，作废率不得超过3%。3、航意险代理机构必须具备兼业代理资格证，不得和不具备代理资格的代理点进行业务合作。4、加强对代理单位的管理，加快保费结帐周期，控制经营风险。5、合理利用再保政策，防止累积风险。要特别注意航意险的当次累积责任。,第三部分 具体险种指引,五、乘意险业务1、乘意险业务根据当地的市场监管情况，可以采取激活卡、专线或者无线POS出单的方式进行电脑联网

15、出单。和核心业务系统实时对接，业务数据实时进入核心业务系统，单证数据自动销号处理。2、乘意险外部手续费在经营成本率控制的范围内，上报总公司批准后方可执行，作废率不得超过3%。3、乘意险代理机构必须具备兼业代理资格证，不得和不具备代理资格的代理点进行业务合作。4、禁止承保私营小客车运输企业、无证轮渡（船）的乘客意外险。5、加强对代理单位管理，加快保费结帐周期，控制经营风险。,第三部分 具体险种指引,六、游乐平安业务1、游乐平安险业务根据当地的市场监管情况，可以采取激活卡或者无线POS出单的方式进行电脑联网出单，和核心业务系统实时对接，业务数据实时进入核心业务系统，单证数据自动销号处理。2、游乐平

16、安险外部手续费在经营成本率控制的范围内，上报总公司批准后方可执行，作废率不得超过5%。3、代理机构必须具备兼业代理资格证，不得和不具备代理资格的代理点进行业务合作。4、加强对代理单位的管理，加快保费结帐周期，控制经营风险。,第三部分 具体险种指引,七、借款人意险业务1、借款人意业务根据当地的市场监管情况，可以采取VPN、专线或者无线POS出单的方式进行电脑联网出单，和核心业务系统实时对接，业务数据实时进入核心业务系统，单证数据自动销号处理。2、代理机构必须具备兼业代理资格证，不得和不具备代理资格的代理点进行业务合作。3、鼓励发展小额贷款（自留额在30万元以下）业务，以当地农村信用社、农业银行作

17、为主要渠道进行拓展，辅以当地其它渠道如小额贷款公司、村镇银行等。,第三部分 具体险种指引,4、禁止发展自留额在50万元以上业务及非金融贷款机构的借款人意业务。原则上我司只承保自留额在50万元以下业务的借款人意险业务，对于保额超过50万元的业务，必须和其他公司签订共保协议后才能承保，并报总公司批准后方可执行。根据2010年的保费预算，年度保费预算在2000万元以下的机构，借款人意最大自留额为30万元；年度保费预算在2000万元以上的机构，借款人意最大自留额为50万元。5、严禁开展包含疾病身故、意外医疗的借款人意险业务。,第三部分 具体险种指引,6、与贷款机构签定合作协议时，应明确规定我司承担的最

18、大保险金额。引导贷款机构拓展保险金额在30万元以下的业务，对保险金额超过50万以上的被保险人需提供个人告知，进行生存调查和财务核保。每个人保险金额不得高于100万元，对于保险金额超过100万元以上的业务，应先要求贷款机构向我司申报，待我司同意后后，方能承保。7、在签订合作协议时，应明确多年期业务（保险期限大于1年以上的业务）被保险人提前还贷时，按未满期月数扣除支付给贷款机构的手续费。,第三部分 具体险种指引,八、自助激活卡业务 由于激活卡系统的升级，功能进一步完善，有利于业务拓展以及风险的管控，是我司10年重点发展的险种之一。1、鼓励发展交通工具意外险、乘客意外险和游乐平安意外险业务。2、控制

19、发展13类职业的个人综合意外险及家庭综合意外险业务；普通意外险保额超过20万元；包含汽车意外的，汽车意外险保额超过10万元的定额保单业务。对于通过代理公司或者寿险公司业务员销售等渠道进行销售包含普通意外险的激活卡业务，应予以控制发展。3、禁止开展包含健康险责任的激活卡业务。,目 录,第四部分 再保合约说明,根据意外险业务的特点以及公司发展战略，我司意外险和健康险2010年再保安排仍然采用超赔的再保保障方式。为了充分发挥再保险的功能，扩大承保能力，保障业务的健康平稳发展，现将意健险2010年再保合约解释如下：一、意外险和健康险2010年再保合约特点（一）起赔点低，保障高，每次事故赔偿额度起赔点为

20、 50万元，最高赔偿限额为12000万元；（二）保险责任可多次恢复；（三）普通意外险单人最大自留额高达200万元，借款人意险单人最大自留额高达300万元,第四部分 再保合约说明,二、意外险和健康险2010年再保合约内容 2010年度，我公司意健险再保合约条件为：单次事故摊回50万元以上至11950万元，普通意外险单人最大自留额高达200万元，借款人意险单人最大自留额高达300万元，每次已知事故责任最大自留额为5000万元。,第四部分 再保合约说明,（一）最大自留额的设置其中，借款人意外险个单最大自留限额为300万，其余险种为200万。,第四部分 再保合约说明,（二）超赔层级的设置 该合约的第一

21、层，即每次赔偿限额50万以上至350万的部分，可以一个人起赔。,第四部分 再保合约说明,（三）除外条件 不是所有的意外险业务都可以得到这个超赔的保障，以下是该超赔合约除外的部分：（1）战争、内战；（2）职业运动员（除非是因意外导致的死亡和伤残）；（3）医疗费用保险（除非是因意外引起的医疗费用）；（4）第三者责任或个人责任险；（5）非意外原因造成的死亡；（6）商业航空机组人员的飞行风险；（7）现役军人（不包括警察）；（8）任何保险或再保险联合体业务，不包括航意险；（9）核辐射造成的意外。,第四部分 再保合约说明,三、核保需注意的问题（一）充分利用再保险政策的优势，加大对借款人意等险种的拓展力度。

22、（二）加强对风险的管控，提高业务品质，不能片面依赖超赔合约，积极引导客户将个人自留额控制在30万元以下，（三）在核保中应注意个人自留额不得超过200万元上限，每次已知事故责任最大自留额不得超过5000万元上限，团单累积自留额不得超过350000万元上限，超额部分必须采用临分、共保等方式分散风险后方可承保。,第四部分 全流程管理,（四）密切关注再保合约除外责任，因为再保合约除外责任造成的任何赔案将不能从该超赔合约中获得摊回。（五）对于超赔合约，各机构应看到超赔合约对业务的发展起到了积极的帮助作用。但是不能片面依赖超赔合约，因超赔启动后，必须再恢复保额，而恢复保额的这部分保费，必须从摊回赔款中扣除，实际上只能摊回70%的赔款。（六）对于赔款超过50万元的赔案请各分公司及时与总公司意健险部、车意险理赔部和财再部联系，以便随时掌握赔案情况。,谢谢大家,