急性上消化道出血.ppt

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1、1,急性上消化道出血,2,病 例 简 介,3,黄某，女，26岁。主述:反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史:5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，质烂，量约500ml。,4,入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便1次，量约200mL。舌燥苔黄，脉弦数。查体：T 36.8 P 90次/分 R 20次/分 BP 100/60mmHg 贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约12

2、次/分。辅助检查：血常规:HGB：80g/L；大便潜血：（+）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。,5,病例简介,问题（1）该病例的中医诊断是什么？（2）该病例的西医诊断是什么？（3）面对这样的患者你会如何处理呢？,6,受之于鱼,不如授之于渔,1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗和辨证治疗,目的要求,7,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,附 录,病案分析,急性上消化道出血,临床表现,病因病理,8,上消化道出血的概念,屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和

3、胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。,屈氏韧带,9,急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基础上短期内失血量1000ml或为循环血量的20。,10,上消化道出血示意图,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道,食道,胃,十二指肠,胆道,胰管,出血呕血黑便,胃空肠吻合术后的空肠上段,出血,1000ml短时间内,急性上消化道出血,呕血便血晕厥休克,11,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,附 录,病案分析,临床表现,病因病理,急性上消化道出血,12,中医 呕血、黑便（便血）、急性出血,西医 上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管 病 变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌

4、等疾病引起的出血,急性上消化道出血的病因,13,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,急性上消化道出血的中医病机-1,14,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,胃中积热 肠道湿热 肝郁化火,急性上消化道出血的中医病机-2,15,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,胃中积热 肠道湿热 肝郁化火,饮食不节情志失和,急性上消化道出血的中医病机-3,16,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,脾气虚弱,急性上消化道出血的中医病机-4,17,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,脾气虚弱,劳倦久病,急性上消化道出血的中医病机-5,18,出 血,迫血妄

5、行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,肝郁血滞 久通伤络,急性上消化道出血的中医病机-6,19,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,肝郁血滞 久通伤络,肝病日久胃痛缠绵,急性上消化道出血的中医病机-7,20,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,气随血脱,急性上消化道出血的中医病机-8,21,出 血,迫血妄行,血失统摄,瘀血阻络,元气衰败,气随血脱,出血量多,急性上消化道出血的中医病机-9,22,急性上消化道出血的西医病理机制,溃疡基底血管被侵蚀静脉曲张破裂粘膜损伤糜烂癌组织坏死侵蚀血管粘膜及其下层撕裂出凝血功能障碍,23,1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）2、失血性循环衰竭

6、：头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克 3、贫血和血象变化：注意血液稀释 4、发热：低热 5、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L,急性上消化道出血的临床表现,24,大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜X线钡餐造影：阳性率不高腹部、MRI、B超选择性动脉造影,实验室和其他检查,25,辅助检查胃镜1,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,26,辅助检查胃镜2,70岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血

7、流，非脉冲样。,（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。,27,辅助检查肠镜,结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0 x2.8x4.2cm。结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。临床诊断：结肠腺癌。,28,X线钡餐检查,29,胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。,X线钡餐检查,30,胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,X线钡餐检查,31,急性上消化道出血的诊断,呕血、黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞比积,32,诊断思路,33,临床指标,血

8、液指标,休克指数,出血量的判断,34,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg 510ml 潜血阳性 无症状 无变化 无变化 60100ml 柏油样 无症状 无变化 无变化 500ml 黑稀便 头晕、乏力 100-110bpm 80100,临床指标1,35,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg 1000ml 黑稀便或 晕厥、口渴，同上 6080 暗红色便 肢冷 脉数 1500ml 暗红或 烦躁不安或 110bpm 4050 2000ml 鲜红色 神志不清、脉细欲绝 120bpm 2500ml 面色苍白、四肢湿冷 140bpm 口唇发绀、呼吸困难 胃内积血300ml 呕血,临

9、床指标2,36,出血量 血红蛋白 红细胞计数 红细胞比积（循环血量）(g/L)(10/L)1015%100 4.0 0.4（500750ml）20%70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30%1500ml）,血液指标,37,休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）（正常为0.5）,休克指数=1.0，失血量约1000ml休克指数=1.5，失血量约1500ml,休克指数,38,呕血 幽门以上出血且一次出血量300ml者；幽门以下出血量多时，血液返流入胃。黑便 幽门以上出血但量少或幽门以下出血便血 上消化道出血量多或下消化道出血；,黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。,出血部位,39,

10、呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。,呕咖啡色液：一次出血量不多血在胃内停留 时间长（血红蛋白经胃酸作用 形成正铁血红）呕鲜红或 一次出血量多，在胃中停留时暗红色血液 间短,出血性状1,40,柏油样黑便：血在肠道停留的时间长，红细 胞中的血红蛋白的铁（Fe2+）与肠内硫化物结合生成硫化铁（黑色）暗红色或 出血量大速度快而急，在肠 鲜红色便 内停留时间短，,出血性状2,41,最常见的病因是 胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上述部位的癌肿出血 通过了解病史、体格检查，大多数病例可以初步判断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关

11、辅助检查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B超、CT、MRI等）,出血病因的确定,42,继续出血的指征1,1 反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；2 黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3 外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化；4 经快速补液与输血后中心静脉压（612cmH2O）波动或稍见稳定后又有下降；,43,继续出血的指征2,5 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；6 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；7 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血；8 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出 血的指标。

12、,44,1呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多；2首次出血量大；3经检查证实为动脉破裂；4老年人伴有明显动脉硬化；5、食管胃底静脉曲张破裂出血；6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管，或假动脉瘤形成。,再出血可能的征兆,45,呕血与咯血的鉴别,呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,鉴别诊断,46,呕血 咯血 疾病 消化性溃疡、肝硬化食 肺结核，支气管扩张，支 道或胃底静脉曲张破裂 气管肺癌，风湿性心脏病 糜烂出血性胃炎 二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病出血前症状 上腹部疼痛不适，恶心，喉头发痒或咽部异物感，呕吐，心悸，有时晕厥 咳嗽，胸闷出血方式 呕出 咯出出血量 较多，或大量 一般较少出血物性状

13、 黑褐色咖啡渣样，或暗红 鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡，呈酸性 呈碱性出血后情况 有黑便易出现失血性休克 无黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可诱发肝昏迷 有痰中带血丝休克较少发生 常伴贫血 肺部罗音,呕血与咯血的鉴别诊断,47,大便隐血阳性*口腔、鼻、咽、支气管、肺等部 位的出血，如吞咽后由肛门排出；*当食用过多肉类、动物肝脏或血后，大便暗褐色或黑；呕血便血伴有*血液病、急性传染病、重症肝炎、皮肤粘膜及 尿毒症、维生素C缺乏等症 其他脏器出血 黑便但隐血*口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等 试验阴性,与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,48,危险性预测,高龄60岁伴严重疾病

14、（如心、肝、肾功能不全等）本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血,49,1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出 血？诊断要点？2、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断 3、出血的程度？4、有无危险因素存在？5、诊断步骤,诊断思路总结,50,诊断步骤,病史 查体 实验室检查（血液、胃镜、钡餐等）鉴别诊断 诊断（病名、证候）,51,西医急救治疗,中医急救治疗,中医辨证论治,急救治疗,52,1、立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施2、迅速恢复和维持病人的生命体征3、尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法,治疗思路,53,西医急救治疗,

15、一般急救措施积极补充血容量止血措施,54,一、尽快开通静脉通道扩容、输血 1、先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定 2、循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血 指征：1）体位改变时出现晕厥 2）括容后收缩压90-100g/L 3、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？）,补充血容量,55,（一）食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：血管加压素气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：抑制胃酸分泌内镜下止血手术止血介入治疗,止血措施,56,手术治疗指征,1、出血量多，休克，内科治疗无效2、止血后，48h内再次大出血3、伴穿

16、孔，或动脉硬化出血不止者4、短期内反复上消化道大出血者,57,1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；2、防治变证厥脱；3、缓则治其本，或标本兼治。,中医急救治疗,58,大黄,常用中药,生大黄粉 3g tid,59,白 芨,白芨、乌贼骨各等份研末 3g tid,常用中药,60,田七,常用中药,三七粉 3g tid,复方田七止血胶囊 4#tid,61,常用中成药,云南白药 1g qid,62,针灸止血,实证：（泻法）呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞 虚证：（补法）呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞,63,按厥脱治疗 参麦针 生脉针 参附针 参附芪针 黄芪针,防治变证

17、厥脱,64,辨证论治,呕血便血,清胃泻火泻肝凉血,脾不统血气随血脱,益气健脾回阳固脱,胃中积热肝火犯胃,泻心汤龙胆泻肝汤,归脾汤独参汤四味回阳饮,实证,虚证,65,急 性 出 血7,述 要,诊断与鉴别诊断,急 救 处 理,诊 疗 权 变,预防与调护,古今相关理论,66,济生方：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。景岳全书：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存景岳全书：凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此而得其所以，则治血

18、之法无余义矣。医学入门：血病每以胃病收功，胃气一复，其血自止。,古今相关理论,67,病例分析,黄某，女，26岁。主述:反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史:患者平素工作紧张，饮食不规律，于5年前冬季开始出现胃 脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近医院行胃镜 检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病情基本稳 定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时 感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，量 约500ml，质烂，头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血(+），收入留观区。,68,病例分析,入院症:神清疲乏，面色苍

19、白，头晕，腹 胀，眠可，纳少，小便调，今日又排黑便一次，量约200ml，无肝胁痛，无黄疸，无发热。舌燥苔黄，脉弦数。体查：T：36.8 P:90次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg 一般情况：神清,贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。肺 部：双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。,69,病例特点1、年青女性，初次发病，十二指肠球部溃疡病。曾服解热镇痛药。2、排黑便3次，面白，头晕，乏力，腹胀，舌燥苔黄，脉弦数3、大便潜血：（+）,病例分析,心 脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹 部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾

20、肋下未及，肠鸣音 稍活跃，约8次/分，双肾无叩击痛。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。理化检查：血常规:HGB 80g/L 大便潜血：（+）,70,病例分析,中医诊断:1.血证（实证）2.胃痛（脾虚胃热）西医诊断:1.急性上消化道出血 2.十二指肠球部溃疡 3.继发性贫血（中度）,71,病例分析,处理:1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之2、一般治疗：吸氧、平卧，血压、心电监测，开放静脉通道，扩容（林格氏液、0.9%NS，5%GNS，参麦针，血压低时可用低右或血定安）。3、止血为先，中药：冰冻紫黄液、紫地宁血散、白芨粉，三七粉，云南白药，西药：抗纤、止血敏、6-氨基已酸、立止血。4、相关

21、检查：三大常规（血型、潜血）、急诊生化、凝血三项、肝功12项、胃镜等,72,病例分析,5、制酸（洛赛克等）。6、治法：清热泻火，凉血止血。予泻心汤加减：黄芩12 黄连10 大黄6 鱼古10 地榆15 白芨12 小蓟10,73,补充：三腔二囊管的应用,74,三腔二囊管的应用背景三腔二囊管的适应症与禁忌症三腔二囊管的原理留置三腔二囊管的操作方法三腔二囊管的护理三腔二囊管的注意事项,75,门静脉高压症,概念：门静脉的血流受阻、血液瘀滞时 引起门静脉系统压力增高。,三腔二囊管的应用背景,76,门静脉高压症,原因肝内疾病肝外门静脉阻塞,三腔二囊管的应用背景,77,（1）脾肿大、脾功能亢进（2）呕血和黑便

22、（3）腹水（4）食管胃底静脉曲张破裂,三腔二囊管适用于,门静脉高压症,临床表现,78,食管、胃底静脉曲张 破裂出血的机理,胃底、食道下段静脉是门静脉与上腔静脉的交通支，当门静脉压力高于24cmH2O以上时，血流阻力增高，血液逆流致胃冠静脉、食道静脉，引起胃底、食管下段静脉曲张，表面粘膜变薄，破裂而发生急性大出血。,79,三腔二囊管压迫止血,食管、胃底静脉曲张破裂出血,治 疗,80,三腔二囊管适应症与禁忌症,【适应证】主要用于因门静脉高压引起的胃底、食道下段静脉破裂出血，应用血管加压素或内镜治疗均无效的患者。【禁忌证】严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。,81,原理：利用气囊压迫胃底和食道下段

23、静脉，以达到止血的目的。三腔：一腔充气后形成圆形气囊压迫胃底 二腔充气后形成椭圆形气囊压迫食道下段 三腔通胃腔可以行吸引冲洗和注入止血药,三腔二囊管原理,82,三腔二囊管结构图,83,留置三腔二囊管操作方法,步骤一备物：1、备插胃管的所需用物；2、增加止血钳两个、石蜡油50ml、负压引 流瓶一个、滑轮牵引装置、橡胶塞、绷带 血压计、500g砂袋（或500ml液体瓶）一 个。,84,85,（二）步骤二检查气囊1、向胃气囊注气200ml，食道气囊注气100ml。2、把气囊置于冷开水中，观察是否有气体逸出。3、证实气囊不漏气、胃管腔通畅，对三个腔分别作标记。,86,步骤三解释：说明插管的必要性，指导

24、配合方法，以取得患者的合作。步骤四体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。重点：下颏贴近胸骨。,87,步骤三 量长度，作标记。,88,步骤六 抽尽气囊中的残气，用止血钳夹紧管口。,89,步骤七插管方法1、充分润滑。2、给清醒患者含石蜡油20ml，从鼻孔 徐徐插管，至咽部时，嘱患者 作吞 咽动作，顺势插入管道至标记处。3、检查证实已达胃内。4、胃管腔连接负压引流瓶。,90,步骤八向气囊充气 首先向胃气囊充气150-200ml用止血钳夹紧管口向外牵引三腔管至有弹性阻力再向食道气囊充气100ml 用止血钳夹紧管口。,91,步骤九测压 血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观察血压计水银波动（胃气囊50mmHg，

25、食道气囊40mmHg)。证实气囊已达到有效的压力后，用止血钳夹紧管口分离血压计再向管口注入5ml气体用止血钳夹紧管口。,92,连接血压计测压,93,步骤十 压迫止血1、牵引法：用绷带一端系在管口分叉处,另一端接床尾的滑轮装置,悬挂500g的重物。2、胶塞固定法。,94,牵引压迫止血法,95,牵引压迫止血法,96,胶塞固定法,97,胶塞固定法,98,置管后的护理,1、置管期间每8-12小时放气一次，每次休息1030分钟。2、放气的顺序：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊。（同时服石蜡油20ml以防粘膜与囊壁粘合）3、放气后嘱患者口服石蜡油30ml 然后将管送入5cm 固定好胃管。,99,4、气囊放气

26、后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。,置管后的护理,100,置管后的护理,5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊口服石蜡油30ml 胶布固定管道置管观察24小时以上口服石蜡油30ml护士双手各持中纱一块动作轻柔地迅速拔管。,101,注 意 事 项,导管三个腔的外口应分别标记清楚。对烦燥或不配合的患者给予约束。密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。若患者出现上述症状，应立即去除牵引，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。,102,注 意 事 项,置管期间床边备50cc注射器一个，以备应急放气用。气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次。,103,拔 管,拔管指征：三腔二囊管压迫23天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油2030ml10分钟后拔管。拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。,104,谢谢!,