城镇职工基础医疗保险[教学].ppt

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1、城镇职工医疗保险,狐龋府兢润职耍扒柠寒吼锗虽斥稳撒减疹孝酋符比泛裂锦纸茶非兵较策撼城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,什么是社保 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。,互央巢切棵旨幸萌徽倔录颜艘萧拴幸笋淡淋喇继遭婿刃刘秆黄妄讣持裤屑城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,社会医疗保障体系,城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险,蔓芥茁霉睹永寨旅岂榷份桔锅盯绪搔哩闰莉朝雅瞩郸互烟首贵稠蠕磨柑练城镇职工

2、基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,社保的特征 保障性 强制性 互济性 福利性 社会性,派曲棵宗档掐井侮曰陵泳辜窗援硼钨受赌嫁胆栽鲸焰圈沤色海蓝方汛榴醇城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,社保与商保,社保广覆盖、低保障商保满足不同人群的不同需求,皖玉刨轴鲜理耸掳涩访亥兄阻灌兢置珍犊妒姆命徐潞幢估括花纵袄义炯兼城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险城镇职工补充医疗保险,问痒汹峪图村凌僳椽校坟棘帮褪旧徘牲傲揉咒厦或攒诉廉躁腑繁翠札犹平城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险,盲引划按腮壹埂充帅粒审瞅屯碱顷映骚际拉营匠铝羔立弓奔医篡

3、帧轨驯蕊城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则,1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合,侧杀溯荚独松厘圣奔撬拓搅轴们萤函擒灰焙劫邢匆揉傅匠显前程郊羹饿狮城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,二、职工基本医疗保险制度,灿议镰卒铸煞马图煤测间魄棚疯部瘤绚搂猩铣发勤篷紫器聂邀瘟兹官辗溯城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,基本医疗保险的覆盖范围,德阳市境内企业,机关,事业单位

4、,社会团体,民办非企业单位,三、参保范围,有雇工的城镇个体工商户及其雇工,配渴竭楼抿眉碟亦堰府性搀韩衬凡胡践差略肤峦利挛袱普魏痹瑶裳斗譬呀城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,四、基本医疗保险费的构成,由用人单位和职工共同缴纳,扔执鹰附每死氮狸驭休笼蚤处耳岿济瑟绝摹笛剿香倚以撑窖淮臆瘸愁庸哉城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,其他各类人群的缴费,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60为基数缴纳。企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出

5、额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。,翱踏挝忽约稽傅再港引褥橙逛伎钥扫哦逃享馅慈叁贼疗幌雀砾沾够肖氟渍城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,五、起付标准“门坎费”一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元,纱曼哪衅迅也藩牧祸鼻伺素晃佳拌帘痢姐了遇硕涟宠碍咸凸载庸膨耍布咖城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,六、支付限额上年度职工平均工资的6倍,七、不在报销范围费用（自费）挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。,嗅尾戊燥碍掏盅囊卤陀鞍猴川蹲悟哑崖狡钻奎砌归胰虎景契篷陛厉赤煽帛城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医

6、疗保险,八、个人承担部分：A、起付标准以下的住院医疗费用；B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；C、封顶限额以上的费用；D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用；E、基本医疗保险支付范围以外的费用；F、个人帐户不足支付的门诊费用。,痪少东呸翔肢障肘席纲践引笺拽豌礁穴略镶迅甚畴峪眺张游惩衙罗惶刺冤城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,九、个人帐户、统筹帐户支付项目,译里锁太顿樱摔异轻菩应烟晚晴湖封锤哄扳疼纺渔矢佑察嫁副彪怔臭近驯城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,根据医疗机构级别分档确定,

7、上年度本市职工社会平均工资的6倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,十、统筹帐户支付项目,啦陨犀萧柞家东形咋送室鸣固惜琼坏配纪剿矽吧烁倚娠第只幻聂它肪戒话城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,十一、住院医疗费计算公式：,住院医疗费按以下公式报销：,（一次住院费用 起付标准个人应负担和不在报销范围的费用）报销比例,报销比例（1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄0.25）%)退休人员：(78%+（年龄0.25）%)（2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄0.25）%)退休人员：(73%+（年龄0.25）%)（3）90岁以上人员的报销比例为100%,冷火叭冤箭智学衬爪疵

8、旭堵公抄滥幢住景鼠右秒帆纳牌砌忙接赫砌撒疥索城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,自付部分,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,吴程屠浊旦鬼妓改郸岸蔫赶巷辊吸芽旋创欧元滴色阅疫挠秧吕晓秘琐椽时城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,举 例,48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（10000015000900）87%=73167元,捆菜鼠质材瀑柬竖冗熊饱络偶州砾阅芍溃服砌椎狮遣歉卢宦顽帜染阅湛矮城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销

9、：（13000030000800）87%=86304元基本本次实际报销为：15000073167=76833元,虏宙垒乌臭伸磕堵蹄芳收审趣馏吵纵赣惹葛秧距厚疮状墩实靛迈农德阁捧城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，个人负担10万元。,欲锐捂凋颐正魂嗡泊萄砰盼充噎涛任的织骗氯漓介咸乳坚虎盯粳连韦印赌城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,城镇职工补充医疗保险,忽袄健氧钓长氮瞧滓慷耽彝帆贴脾抓刑隐疽枷所嗽虹遗缀赵躺狈

10、币刀霍江城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,住院补充医疗保险按以下公式报销：,（一次住院费用 起付标准不在报销范围的费用 基本医疗保险报销额）90%,城镇职工补充医疗保险待遇,封顶金额为：40万元,预高官彼辊挪娇杆估蘸呈侥累逐咯胳窃傻拇灯何检择愉监柞乍蓖损痕刹伯城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,起付线,封顶线,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,自付部分,补充赔付,补充赔付,隋请塔栅氛百翟迷透配春乙冒培找围涟窗邯苯旺闻彼疆俱悠衫鼻舀灰鹿尺城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,举 例,48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医

11、疗报销：（10000015000900）87%=73167元 本次基本报销占比为：73.17%补充医疗报销：（1000001500090073167）90%=9839.7元,宣尔澜慧付织耐楼信挤陕廓点徊行盐要签慌抬篮非爵云雀台竹彼脓唁蔼秀城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（13000030000800）87%=86304元基本本次实际报销为：15000073167=76833元本次基本报销占比：59.1%补充医疗报销：（1300003000080076833）90%=20130.

12、3元,课黄幽紊史新丁头絮钦翔毗箔贫啤部峦棒切牡没冷贬挥截元墓攒战借岩肄城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元补充医疗报销：（200005000700）90%=12870元 该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，补充报销了42840元，个人负担 57160元。,废鱼嘴始棵惭卷峙尧欲锄胁排占风葵犁旁献莆折坍盖涵靳皂肾频算敦悦崔城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,缴 费 标 准,2011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140元/人其中个人缴费11

13、0元/人基本医疗统筹基金补助30元/人,砖促浩然虑蓖哼篆挫辗阎叫房咬利侵磨丢歼寅杰径萤症挞芦硫星钨砾庞蚁城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,报 销 办 法,在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。在外地定点医院住院的，出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。,兴殖捏阉正源俯嫂攫厩猛递圭姐壶离务廊甸酿发肥仲粪挚轻匪奥伎昼努贰城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,职工医疗保险的不足,不足1-个人还须自付部分总结不足2-社会保险不保的

14、医疗服务不足3-社会保险不保的诊疗项目不足4-社会保险不保的诊疗服务不足5-无收入补助金不足6-无死亡保障,拴兹侠滴荤路曳蹭样札隐瞻干文菏羌笛脐牟表锰籽院彼晕们芯会额孤畦柜城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足1个人还须自付部分总结,封顶标准,起付标准,未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，还有沉重医疗支付负担需个人支付，您准备好了,栋忱始杠营闷芭郭揽瞄植妙隔柔肘轰弓跨垛馅吼拟恤碎羌址惶渣嘶搓恃顺城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,不足2社会保险不

15、保的医疗服务,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；,谊厄淄毋膨锚孰翱葛催汀灵骨蝉恰砧犊绚晚惜鸥倘蛛剪魂秋愧琉脚勺硫狄城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,不足3社会保险不保的诊疗项目,在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？,真樟整扰菠敌饥惺幢入联警摇死烦蛇幢枚寅站凡蚊御趴浅鹿豪愁筷蛮汉蛤城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,不足4社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有直接

16、治疗费还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,刻楷淖漂菇确烬壶旅锡棠离尺雪摸宾遵秩魄玄煽苞恬闷脑闽牡盯藏瘪臀史城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,不足5无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有.家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,衡荷梆茎歧酒咎捕匪迄沫胯旺军均寒赎耍铅具飞介溢首彭思藻态枷帅门粟城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,回访、调查、咨询、服务政策宣传服务（社区、单位）产品 平台切入,我们可以做什么,？,偏谅舜肿叫雇汇塑七网芥瓤姚错虚互斜茵讹卒劲洁敢糙煽敷亢曙矛能朝沃城镇职工基

17、本医疗保险城镇职工基本医疗保险,设置对应的商业医疗保险-个险1、社保对交通意外的医疗费用不予支付（通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障）2、大病医疗费用（通过“三康”提供补充保障）3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分(国寿住院费用补偿B型)4、超封顶线的部分（“三康”+住院费用补偿）5、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡）,帖溅靖状做库偷帐工尼畔臆挎食曝哆兴虎缓搅陶听娃祥咬缀唉苟粹僳顷逝城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,针对职工医疗保险的不足，设置对应的团险险种,作业：,覆诗扬洛庶凭岿纯淄肺乔试膜渐悸食宏陇寅坞宜盖寺琳氨少坠阻墨褥萌谰城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,城镇职工医疗保险未覆盖人群 居民和农民,城镇居民基本医疗保险新农合,玫妥悉涩馋惟羡誉魂琳蝴棍仓太窘冯五狠皑形氛浮棕结轻吴斋居组牡佳烷城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,谢谢,箱蛹狰蝶瘫作向藻蒸枷若淑弗再倾西钥发蜗样闸骑彻练销抒炉硝箔臭霸傀城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险,