头位难产(PPT41).ppt

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1、1,头 位 难 产,蚌埠医学院附属医院妇产科,席玉玲,2,3,一、概述,定义：发生于头先露的难产称为头位难产。,发生率：1988年全国19个单位统计在33182例分娩中,头位难产占分娩总数的 23.98%，占难产总数的81.63%，臀位与横位共占18.37%。,4,发病原因：,胎儿异常,胎儿发育异常,胎头位置异常,胎儿过大,产道异常,骨盆狭窄,骨盆畸形,骨盆倾斜度过大,软产道异常,头盆不称,头盆不适应,产力异常,继发性宫缩乏力,原发性宫缩乏力,娩出力不足,阻力增加,头位难产,5,二、临床表现,（1）胎膜早破：骨盆入口平面头盆不称及胎头位置异常、骨盆形态异常易导致 胎膜早破。胎膜早破往往是难产的

2、先兆征象，在难产中有46.19%发 生胎膜早破，占分娩总数的14.89%。,（2）原发性宫缩乏力：临产一开始即出现宫缩过弱或不协调，应与假临产鉴别。如用 药后宫缩既不停止也不转为正常宫缩者，应考虑是器质性因素引起 的梗阻性分娩的早期表现。,1、早期临床表现,6,（3）潜伏期延长：原发性宫缩乏力的后果常常是潜伏期延长。在难产中占30.2%，往往 伴有头盆不称和胎头位置异常。手术产率高达85.9%，因此，潜伏期延长 是难产的最早信号。,（4）胎头不衔接或延迟衔接：正常情况下宫颈扩张5厘米时胎头应已衔接，若宫口扩张5厘米以后胎头 方衔接，称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆 入口面时曾遇到过困难。若宫 颈

3、扩张5厘米以后直至开全胎头始终未能衔接者，称为胎头不衔接，说明胎 头在骨盆入口面有不可逾越的困难，存在着严重的头盆不称或胎头位置异 常。,7,2、产程异常,（1）宫颈扩张延缓或阻滞：初产妇在活跃期最速阶段宫口扩张每小时 1.2厘米，经产妇每小时 1.5厘米为活跃期宫颈扩张延缓。若持续 3小时宫颈尚未开全，除胎头 位置异常外，很可能伴有中骨盆及出口面狭窄。活跃期宫颈停止扩张超过2小时为宫颈扩张停滞。发生在活跃早期，提示在入口面遇到严重的头盆不称或严重的胎头位置异常，以致胎头不 能衔接，宫颈也难以继续扩张。宫颈扩张68cm时停滞，首先应想到头 盆不称，较宫颈扩张延缓更为严重，分娩预后更差。临床上常

4、见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常。,8,（2）活跃期延长或阻滞：宫颈扩张活跃期超过8小时为活跃期延长。活跃期宫颈扩张异常经 过处理产程仍无进展，宫颈始终未能开全，而不得不以剖宫产结束分 娩者，称为活跃期停滞。,（3）继发性宫缩乏力：继发性宫缩乏力是指临产有一段时间的正常宫缩才出现异常，比较 容易识别。多是头盆不称，胎头位置异常等器质性因素，使胎儿娩出的 阻力增加引起的后果，如不及时处理，将导致产程延长，产妇衰竭。若 等到该时再处理，即使异常因素不严重，也不得不以剖宫产结束分娩。,9,（5）第二产程延长：从宫颈开全到胎儿娩出超过2小时为第二产程延长。第二产程可分 为下降期及盆底期，宫

5、口开全后，初产妇应在2050分钟内胎头达到盆 底，胎头达到盆底后至胎儿娩出为盆底期，约需2040分钟。下降期异 常应考虑骨盆出口面头盆不称，盆底期延长阻力多来自软组织及阴道 口、会阴部及盆底组织。,（4）胎头下降延缓或阻滞：胎头急速下降期是在宫颈扩张的减速阶段及第二产程，也就是宫 颈口近开全及开全以后。初产妇在此期胎头下降每小时 1cm为下 降延缓。若下降停止超过1小时为下降阻滞。胎头下降异常常提示胎儿 在中骨盆及出口面遇到困难，往往由于头盆不称或胎头位置异常。,10,3、母儿表现,（1）母体方面：体力衰竭，脱水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，宫颈阴道 水肿，肠胀气及尿潴溜，先兆子宫破裂，子宫破裂

6、等。,（2）儿体方面：胎儿宫内窘迫，胎头水肿，血肿，胎儿颅骨重叠，新生儿 窒息，缺血、缺氧性脑病等。,11,三、分娩监护,（一）产程图：产程图是一种反映产程进展实况的图形，以判断产程进展，早期识别难产倾向，决定干预措施，指导临床处理的重要手段。用产程图观察产程，可一目了然看到产程经过，体现产程进展所遇到的困难，显示困难在何期、困难的性质、困难的程度。,12,13,产程异常的临床诊断：（1）潜伏期延长：潜伏期超过16小时。（2）活跃期延长：活跃期超过8小时。（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。（4）第二产程延长：第二产程超过2小时。（5）滞产：总产程超过24小时者。,14,

7、（二）头位分娩评分法：根据骨盆的大小、胎儿的大小、胎头位置及产力强弱加以评分，与分娩有利的评高分，不利者评低分，以总分估计分娩的难易度及难产发生的可能性。重庆二院对1444例行回顾性评分，12分无需剖宫产，9分绝大多数需剖宫产，1112分部分需剖宫产，1011分分娩方式大不相同，11分剖宫产占6.1%，10分占59.1%，10分以上阴道分娩机会大，经纠正胎头位置或加强产力后总分仍10分多需考虑剖宫产。产程图异常提示有难产倾向或易出现难产，头位评分法可协助判断难产形成的原因及其严重程度，两者相互配合使头位难产的诊断和处理更为完备。,15,头位分娩评分法,骨盆大小,评分,胎儿体重(g),评分,胎头

8、位置,评分,产力,评分,正常 正常临界狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄,654321,2500 2503000 2503500 2504000 250,4321,枕前位枕横位枕后位高直前位面位,32100,强中弱,321,16,17,四、胎头位置异常,1、持续性枕后位：,定义：凡正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论 胎头在骨盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者即 称为持续性枕后位。,分娩机转与分娩方式：胎头以枕后位入盆，多可向前转135 至枕前位，按枕前位机转完 成分娩。部分枕后位不能向前旋转135 者可发生三种情况：胎头 在骨盆各个平面持续枕后位，如果胎头未衔接或停

9、留在+2或+2以上，人 工旋转失败则多需剖宫产结束分娩。胎头向后旋转45 以低直后位 娩出多需用产钳助产。胎头向前旋转45 到盆底形成胎头低横位，以持续性枕横位娩出。,18,19,原因：（1）骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因。特别是男性骨盆 或类人猿型骨盆。（2）头盆不称妨碍胎头内旋转。（3）胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大，胎头内旋转及下降均发 生困难。（4）持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系。,20,诊断：（1）漏斗型骨盆易出现持续性枕后位。（2）产程图表现异常。（3）产妇临产后不久即感背部痛疼，随宫缩出现，随产程进展而加剧。（4）产妇提前出现下屏。活跃早期宫颈口仅张开3-5厘米

10、时产妇即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。（5）宫颈前唇水肿，宫颈口扩张89cm停滞，不易开全。（6）第二产程时产妇肛门坠胀严重。（7）腹部检查：母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏于母体侧后方，胎心在母体 右下腹听到。,21,（8）肛查与腹部检查联合使用可提早诊断枕后位 宫颈扩张35cm 时，肛门检查若矢状缝在左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏部，则可疑诊为枕左后位。反之为枕右后位。（9）阴道检查准确率应达8090%。（10）超声检查（11）X线诊断,22,处理：,（1）试产：凡枕后位无明显头盆不称均应试产。产程中保持良好的产力是处 理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。（2）

11、分娩方式的选择：剖宫产：经过充分试产，胎头始终不能衔接者应行剖宫产。即使胎头已衔 接，但阻滞于+2或+2以上，或伴有中骨盆 一出口面狭窄，徒手旋转胎 头失败，仍以剖宫产为妥。阴道助产：枕后位胎头达+3或+3以后，可出现2种情况 a胎头呈低直后位 可自 然分娩，但多数须产钳助产，不宜以胎头吸引器助产；b胎头持续枕后 位 目前多主张徒手旋转胎头至枕前位，如枕后位胎头已达盆底，又 非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎吸助产。,23,2、持续性枕横位,定义：凡正式临产后，经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称为持续性枕横位。,原因：与持续性枕后位相同，受多

12、种因素影响。,24,处理：凡以枕横位入盆者，除明显头盆不称外均应试产，试产过程中出现产程异常，即应引起注意，应特别注意骨盆一系列的前后径。宫口开全后检查无头盆不称，胎头双顶径达到或超过坐骨棘水平，手法旋转胎头至枕前位，待其自然分娩或阴道助产，胎头已达盆底处于低横位时，产钳放置不易，应采用胎头吸引器。若胎头不能衔接、下降、产程停滞，应以剖宫产结束分娩。,诊断：骨盆检查：凡扁平型骨盆及男型骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警惕发生 持续性枕横位的可能性。产程图多异常。腹部检查：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2被胎背占据，耻骨联合上触及 胎头比枕前位宽。肛门及阴道检查：胎头矢状缝在骨盆横径上，枕右横时

13、，大囟在骨盆左方，小囟在右方。超声检查：观察枕横位动态变化的重要方法，能及早诊断持续性枕横位。,25,3、前不均倾位,枕横位中的不均倾势有二种：前不均倾势和后不均倾势。后者胎头后顶骨滑过骶岬先入盆，利用骶骨凹向后退让，使前顶骨滑过耻骨联合，胎头呈均倾势，以枕横位或枕前位娩出。前不均倾是以前顶骨先入盆，前顶骨落于耻骨联合后，由于耻骨联合后平直，不具备骶骨前陷凹，前顶骨无退让的余地，即使无头盆不称，顶乳突径难以通过骨盆入口，致使后顶骨架于骶岬上，无法入盆，随着产程进展，胎头侧屈加重，胎头前耳降至耻联后，骑跨在耻联上（忽略性前不均倾位），对母儿危害严重，难产度大。,26,27,病因：头盆不称，骨盆狭

14、窄，多见于高平骨盆，骨盆倾斜度大，悬垂腹等。,诊断：,（1）产妇无头盆不称，但产程进展异常，主要表现胎头迟迟不衔接，即使 衔接也难以下降，绝大多数宫颈开大35cm即停滞不前，胎儿头皮被 挤压过久，形成 与宫颈扩张大小的头皮水肿，枕左横位时，胎头水 肿在右顶骨上。（2）母体尿道受压，即使在临产早期，即表现尿潴溜。（3）胎头前顶的压迫，导致宫颈前唇水肿，阴道前壁小阴唇上部及阴蒂水 肿。（4）临产早期尚可在耻联上触及颅顶，随着产程进展颅顶逐渐摸不清。这并 不表示胎头已入盆，而是由于胎头侧屈加重，胎头侧向骨盆后方无法由 腹部触及。此时胎肩已达耻联上缘，可被误认为胎头已入盆。,28,（5）肛查与阴道检查

15、才发现胎头未入盆，前顶嵌于耻联后，但由于后顶架于骶 岬上，使骨盆后半部有空虚感，胎头矢状缝在骨盆横径上但偏后，随产程 进展，胎头侧屈加重，矢状缝不断后移。（6）胎儿娩出后，查看胎头产瘤所在部位，枕左横位时产瘤在右顶骨上，枕右 横位时在左顶骨上。,处理：一旦确诊立即剖宫产。产妇置深度垂头仰卧位，以利胎头娩出。对忽略性前不均倾位可选择下段直切口。,29,4、胎头高直位,定义：当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径上时，称为胎头高直位。胎头的枕骨在耻骨联合后方称高直前位，又称枕耻位。胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后位，又称枕骶位。,病因：可能与下列因素有关：头盆不称，骨盆入口平面狭窄或扁平骨盆，胎

16、头过大过小或长型头，腹壁松驰和腹直肌分离等。,分娩机转：高直前位临产后，胎头极度俯屈，大囟首先滑过骶岬，然后额沿着骶骨下滑，待胎头极度俯屈得到纠正后，胎头不需内旋转，可按枕前位娩出。如胎头俯屈得不到纠正，胎头无法入盆，则需剖宫产。,30,高直后位时，胎儿枕部及背部形成向后凸起的弧形，正对着母体向前突出的腰骶部妨碍胎头下降，较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后径上，致使胎头高浮不能衔接。临床上从未发现一例高直后位能入盆，故都须剖宫产结束分娩。,31,32,诊断：（1）产程异常：高直前位时，胎头入盆困难，活跃早期宫颈扩张延缓或（和）阻滞，进入活跃晚期，胎头俯屈纠正，胎头衔接，产程不再困难。高直

17、后位时，最突出的表现是胎头不入盆，不下降或入盆困难。宫颈约半数扩张阻滞于35cm，即使宫口开全或近开全，胎先露仍停留在“0”位及“0位以上。（2）腹部检查：高直前位时，产妇腹部全部被胎背占据，触不到胎体，胎心在腹中线或稍偏左处最响亮。高直后位时，母体腹部全部被胎儿小肢体所占据，耻联上可触到胎儿颏部，胎心在下腹中线稍偏右最清楚。（3）阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，其偏斜度 15，高直前位小囟在耻联后，大囟在骶岬前，高直后位小囟在骶岬前，大囟在耻联后，先露高悬于“0”位以上，宫颈水肿，胎头水肿范围与宫颈扩张程度相同，一般为35cm。高直前位胎头水肿在枕骨正中，是极度俯屈所致。高直后位水

18、肿在两顶骨之间，为胎头有不同程度的仰伸所致。,33,处理：高直前位若无头盆不称可试产，通过加强宫缩和徒手转位，向一侧转45，即可成为枕左前或枕右前位，多能从阴道分娩。若产程无进展，则应剖宫产。高直后位一旦确诊，立即剖宫产结束分娩。,34,五、处理,（一）剖宫产1、选择性剖宫产：（1）足月活婴无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显畸形，歪斜骨盆。（2）明显头盆不称或头盆评分5分。（3）胎儿特殊畸形。2、临产过程中应考虑作剖宫产者：（1）严重的胎头位置异常。（2）临产后产程出现异常，经积极处理后仍无进展，宫颈始终未能开全者。（3）胎头始终未能衔接者。（4）子宫收缩乏力，经积极治疗后仍无进展者。,35,（二

19、）试产：除符合选择性剖宫产条件外，头位足月分娩均应经过试产。,试产目的：克服不利因素向顺产转化，或争取阴道分娩的条件。试产条件：保证产妇有舒适的待产环境，有利于待产与分娩的体势，充沛的精力，足够的营养，良好的产力。试产原则：骨盆入口面应予充分的试产机会，一般不会对母体有重大伤害，试产时间46小时。中骨盆或以下试产要特别慎重，不能让胎头受压时间过久，骨盆出口面异常禁忌试产。试产方法：镇静剂应用，人工破膜，催产素静滴，纠正骨盆倾斜度，徒手旋转胎头等。,36,1.一般处理（1）舒适的待产环境及有利于待产与分娩的体势 陪伴分娩、导乐分娩、产妇体位（2）注意水分和营养的补给，避免失水和酸碱平衡失调 鼓励产妇进食、进水，适当补液（3）保持盆腔脏器空虚，以免妨碍胎头下降 灌肠、导尿2.按产程曲线表现异常处理（1）潜伏期延长的处理（2）宫颈扩张延缓或阻滞的处理（3）胎头下降延缓或阻滞的处理,37,38,宫颈扩张活跃期,宫颈扩张延缓或阻滞的处理原则,39,40,在头位难产中，头盆不称是客观存在，但胎头位置异常和产力异常是构成难产的主要因素，且是可变因素。一旦胎头位置转成枕前位，头盆不称就不存在，因此，纠正胎头位置和产力，是转难产为顺产的主要措施之一。,41,谢谢大家！,再见！,