液体管理..ppt
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1、主讲人:邹燕敏 日期:20145,危重病人的液体管理,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,体内并无纯水,体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液,广泛分布于组织细胞内外,构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的60%;体液的2/3分布在细胞内,称为细胞内液(intra cellular fluid,ICF),约占体重的40%;体液的1/3分布在细胞外,称为细胞外液(extra cellular fluid,ECF),约占体重的20%。细胞外液中的血浆约占体重的5%,其余的15%为组织间液。
2、组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙(如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔)中,称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的,又称为跨细胞液(transcellularfluid)。人体每天的基本生理需水量2000-2500ml.体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。从婴儿到成年人,体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的80%,婴儿占70%,学龄儿童约占65%,成年人占60%.另一方面,体液总量随脂肪的增加而减少,脂肪组织含水量约为10%30%,而肌肉组织含水量约为75%80%,故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病。,人体体液的分布,新生儿 婴儿 学龄儿童 成年人 总体液量
3、 80%70%65%60%(占体重的百分比%),不同年龄人体的体液组成,细胞内液占40%,细胞外液,组织间液占15%血浆占5%,体液中主要的电解质有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。细胞外液主要的阳离子是Na,主要的阴离子是Cl-和HCO3-;细胞内液主要的阳离子是K、Mg2+,主要的阴离子是HPO42-健康人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。危重病人的调节水、电解质、酸碱平衡能力完全或部分丧失,因此需要被动地接受液体治疗。,人体体液的电解质成分,HPO42-K+Mg2+,Na+Cl-和HCO3-,当机体有效循环血容量不足时,水电解质酸碱平衡
4、已失代偿,应迅速进行液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。,什么叫液体复苏?,相关知识,液体复苏是救治生命的重要手段。应结合所获取的临床资料,及早地、适当地采取液体复苏措施。,晶体,胶 体,血及血制品,天然胶体,人工体,贺斯万汶(羟乙基淀粉)明胶右旋糖酐,白蛋白,生理盐水林格氏液高渗盐液,全血 红细胞血浆,常见的复苏液体,相关知识,晶体液不能保证足够的容量效应,液体管理的相关知识,细胞内液,组织间隙液,血管内液,输入晶体液,0.2L,0.8L,大量晶体液导致组织水肿,晶体液,容量补充的“无奈”选择,S为了恢复正常的血容量,需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有8
5、0%迅速转移到血管外,进入 组织间隙,血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良,组织水肿肺外水增加,晶体液,液体复苏时的组织水化液体!,高渗氯化钠,能提高血浆晶体渗透压,将组织间隙 的液体吸入血管床,恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压,防止继发于休克之后的颅 内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用,胶体液(colloids)是高分子物质的液体(分子量至少是10000道尔顿),不易透 过毛细血管膜而弥散,胶 体 液,液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失,而其扩容和维持血管内容量效果是有限的。
6、高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!创伤后严重失血者,复苏可首选人工胶体。感染性休克伴脓毒血症者,复苏可首选晶体。对于严重失血的病人,输血是为了恢复携氧功能 对于低血容量病人,快速补液是为了恢复血容量,小结,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,液体复苏不足组织器官持续灌注不足组织细胞缺氧和功能受损MODS,危重病人液体管理的风险,在临床中,常常碰到类似情况,当给予足够的液 体复苏后,一些病人是有反应的,表现为尿量的 增加,血压升高;而另外一些病人
7、则反应不好,仍然低血压和无尿(休克),导致更多的液体输 入,以至于病人出现肺水肿.肺水肿 休克 复苏 心血管并发症 呼吸功能不全 机械通气 死亡,危重病人液体管理的风险,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,危重病人液体管理的风险,EGDT(早期目标性治疗)是液体复苏的基本方法即6h内使病人的以下指标达标 尿量0.5ml/Kg/h MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70%实施EGDT,可使感染性休克病人的死亡率由46.5%将至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后,至今已被广大ICU医生所
8、接受,并在临床实施。,液体治疗的评估指标,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至30.5%,液体治疗的评估指标,护理评估:早期识别容量变化 没有突然发生的病情变化,只有突然发现的病情变化!T HRRBP尿量乳酸镇静,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的实施,液体管理/治疗的评估指标,液体管理的实施方法:,危重病人液体管理的实施,输液量、输液速度常规指标:如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压(MAP)中心静脉压(CVP)肺动脉嵌压(PAWP)心排出量(CO)、每搏量变化率(SVV)等血管外肺水(
9、EVLW),胸腔内总血容量(ITBV)氧代谢监测:DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他:血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能 监测等,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,液体管理系统化的评估,出入水量:24h,/8h,/6h,/4h,/h,CVP和PAWP单个测量值价值不大,但在 参考基线水平的基础上观察其动态变化则 有一定意义,液体管理动态化的观察,推荐意见8:CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标,但应连续、动态观察。(E级)n推荐意见9:Sv
10、O2的变化趋势可反映组织灌注状 态,对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。(C级)n推荐意见10:严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。(C级),严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会,液体管理动态化,液体管理的三级方式,一级水平:最基本的液体管理水平。预计 24小时的液体平衡。二级水平:较高级的液体管理水平。以完 成每小时的液体平衡,从而实现24小时的 液体平衡。三级水平:理想的液体管理水平。扩展了 二级的概念,调节每小时液体净平衡,达 到要求的血流动力学指标,如CVP、PAWP、MAP。,对机体生理系统
11、的支持不是一维的或一次性的,而是循环往复 持续不断的。,液体治疗的量、种类液体输注的速度根据病情严重性,疾病的不同 阶段个体差异很大,液体管理-个体化,两种方式:一是用一日补液的总量除以输液时间,得出 每小时流速。优点是:保证单位时间内入量均衡,缺点 是危重病人病情瞬息万变,此时补液尚显 不足,但经过治疗后彼时又显多余。二是经验法:根据血压、脉搏、尿量、皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液,老人小孩慢些,青壮年快一点,缺乏量化 指标指导。,输液流速的控制,公式:V=BSWC1C2(单位:ml/h),输液流速的控制,输液流速的控制,S休克指数:即P/BP值,比较客观地反映了机体容量盈亏的现状 W
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