麻醉与快速康复ppt课件.ppt

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1、麻醉与快速康复,04,核心目标与麻醉实践,03,指南的主要内容,02,ERAS是国家战略,01,指南出台的背景,05,小 结,指南出台的背景,01,指南出台的背景,ERAS的历史,1,ERAS的实践,2,外科的挑战,3,麻醉学科发展的需要,4,必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾患者的具体情况，更需要临床研究以论证。中华医学会外科学分会与麻醉学分会联合制定,围术期卫生经济学为导向的国家战略,02,卫生经济学获益来源于实施ERAS后所获得的低并发症率和死亡率、缩短住院时间、低ICU入住率、低再入院率降低医源性消耗,中国目前力推的围术期管理新模式,Liu

2、 VX,Rosas E,Hwang J,et al.Enhanced Recovery After Surgery Program Implementation in 2 Surgical Populations in an Integrated Health Care Delivery System J.JAMA Surg，2017,152：e171032,直肠手术和髋部手术中实施ERAS的患者，严重并发症发生率(P0.05)和死亡率(P=0.03)均显著降低,实施ERAS的患者整体医疗花费下降约73%83%;实施ERAS的卫生经济学分析表明，每投入ERAS临床实践1美元可产生2.45.1美

3、元的经济回报。,Can J Surg.2016 Dec 1;59(6):415-421.doi:10.1503/cjs.006716,缺乏相关的研究证据医疗改革的发展方向？,中国目前ERAS卫生经济学研究,专家共识的主要内容,03,总 论,1,专家共识与指南的主要内容,各 论,分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关具体问题展开讨论,2,评述ERAS共性问题,专家共识与指南的主要内容-总论,术前宣教,多种形式介绍诊疗过程，消除紧张、获得配合,1,术前戒烟、戒酒,戒烟：至少2周戒酒：推荐4周,2,术前访视与评估,全面筛查、积极调整、审慎评估采用代谢当量（MET）评

4、级可预测术后心血管事件发生率,3,术前营养支持,采用营养风险评分2002（NRS2002）进行评估首选肠内营养时间710天,4,专家共识与指南的主要内容-总论,术前肠道准备,不推荐常规机械肠道准备左半结肠与直肠手术可短程肠道准备,5,术前禁饮禁食,禁饮：2h 禁食：6h 术后：？,6,术前用药,不常规长效镇静和阿片药物老年慎用抗胆碱及苯二氮卓,7,ERAS核心目标及对麻醉的要求,04,术后早期下床活动尽早恢复经口摄食摄饮,ERAS核心目标：,尽早拔除气管导管，经PACU而非ICU返回病房。采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案以加速术后早期下床活动、避免恶心呕吐、头昏、及肠梗阻,优化管理保护肠道功能

5、，为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件,对传统麻醉管理提出的挑战,快速气管插管拔管的基本条件,推荐：短效镇静镇痛药物，复合椎管内/外周神经阻滞麻醉，降低阿片药物用量 维持患者体温36.0 术中采用BIS监测麻醉深度,S,O,T,W,拔管后循环、呼吸、认知及内环境稳定,镇痛评分VAS3分,停药后意识可快速恢复,自主呼吸尽快恢复、SPO292%（吸空气,添加标题,对麻醉临床实践的要求,一、麻醉药物和麻醉方式选择影响术后,与全身和硬膜外联合麻醉相比，右美托咪定联合全身麻醉可降低术中应激反应,术中右美托咪定在一定程度上减弱了手术应激反应，其程度与硬膜外和全麻联合使用相当,对麻醉临床实践的要求,一、麻醉药

6、物和麻醉方式选择影响术后,老年患者全静脉丙泊酚比全七氟烷吸入麻醉术后谵妄发生率低,对麻醉临床实践的要求,复合麻醉方式,肌松监测,复合输注Dex,短效的麻醉药物,开放手术中硬膜外的应用,麻醉深度（BIS）监测,一、麻醉药物和麻醉方式选择影响术后,对麻醉临床实践的要求,二、肺保护是确保快速拔管的核心,充分肺保护应该遵循的原则：,1、肺保护性同期策略：维持低潮气量（68kl/kg）低氧浓度（60%）给予呼气末正压（58cmH2o)拔管前至少一次肺复张性通气手法 气腹后测定动脉血气指导通气,对麻醉临床实践的要求,二、肺保护是确保快速拔管的核心,充分肺保护应该遵循的原则：,2、肺泡与肺血流交换系统的保护

7、：实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷 大型手术实施抗炎管理预防肺内皮细胞通透性增加,对麻醉临床实践的要求,二、肺保护是确保快速拔管的核心,充分肺保护应该遵循的原则：,3、术前并存左室舒张功能减退的老年患者，围术期慢心律联合适当血压（基线血压）可有效降低心肌损伤。,对麻醉临床实践的要求,三、确保患者术后快速恢复经口摄饮摄食,1、避免术前长时间禁饮禁食，术前2h可口服400ml碳水化合物饮料，防止胰岛素抵抗。2、尽量避免机械性灌肠导致的肠道内环境改变。3、围术期使用短效阿片类药物联合椎管内/外周神经阻滞/右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案。4、实施GDFT，防

8、止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复。,对麻醉临床实践的要求,三、确保患者术后快速恢复经口摄饮摄食,5、实施抗炎与有效的抗应激管理，防止应激与炎性反应对肠道微循环的影响。6、预防术后恶心呕吐：地塞米松、高选择性5-羟色胺拮抗剂。7、采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案：-激动剂如布托啡诺、纳布啡、羟考酮。,对麻醉临床实践的要求,四、实施有效的抗应激管理与循环管理,避免术前长时间禁食与灌肠处理。,1,防止疼痛/创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统，激活器官与内环境的干扰,2,围术期抗应激是ERAS的基本措施：,经典措施：全麻复合硬膜外。指南：全麻复合外周神经阻滞/右美托咪定,对麻醉临床实践的要求,四

9、、实施有效的抗应激管理与循环管理,10.0mmol/L,监测血糖判断围术期抗应激管理措施是否合理,对麻醉临床实践的要求,四、实施有效的抗应激管理与循环管理,荟萃分析（meta)：GDFT 联合 1 肾上腺素能激动剂，可显著降低患者术后总体并发症、缩短住院时间、加速术后经口摄入固体食物的时间，具有显著的加速术后康复效应,接受充分抗应激方案的患者，循环功能均会受到不同程度的抑制,对麻醉临床实践的要求,五、围术期炎性反应控制十分重要：,主要措施：预防性给予：乌司他丁 糖皮质激素 非甾体类抗炎药NSAIDs,造成毛细血管通透性改变的主要原因,C-反应蛋白术后快速升高，持续24-120h,对麻醉临床实践

10、的要求,六、围术期液体零平衡是降低术后并发症的基础,原则：维持机体总体液量接近或等于手术前,出血,血管内,组织间质,GDFT+预防性缩血管药物,有效的抗应激、抗炎,对麻醉临床实践的要求,七、术中体温管理,降低伤口感染、减少心脏并发症,体温36.0,对麻醉临床实践的要求,七、术中体温管理,减少出血、避免输血,体温36.0,对麻醉临床实践的要求,七、术中体温管理,缩短麻醉苏醒时间,体温36.0,对麻醉临床实践的要求,八、低阿片/去阿片类多模式镇痛加速早起活动,目标：早期神志清楚、下地活动时VAS3分。,1,核心：外周神经阻滞镇痛联合NSAIs药物。,2,对麻醉临床实践的要求,七、低阿片/去阿片类多模式镇痛加速早起活动,推荐方案：开放手术：标准方案：PCEA+NSAIDs替代方案：局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（TAP）复合低剂量阿片类药物的PCA+NSAIDs 腔镜手术：局麻药伤口浸润复合低剂量阿片类药物的PCA+NSAIDs（以激动受体为主的阿片药物）,3,结 语,05,ERAS是围术期全过程管理,保护恢复脏器功能,ERAS是多学科合作，多学科诊疗 MDT,ERAS的实施是团队协作的成果,家庭,ERAS是实现从麻醉学向围术期医学转变的路线图和变革的动力,谢谢观看,