社区呼吸道感染病原学与抗菌药物的合理应用.ppt

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1、社区呼吸道感染病原学与抗菌药物合理应用,MAP Number:L.CN.GM.01.2013.0453,初始恰当经验抗菌治疗降低患者死亡率,1.Rice LB.Cleve Clin J Med.2007;74 Suppl 4:S12-20.2.Timothy L,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.,*临床稳定：定义为咳嗽气短改善、体温低于37.8(超过8h)白细胞计数正常，口服及胃肠道吸收无障碍。,社区呼吸道感染是临床诊治的最常见感染性疾病之一1社区感染是院内感染的4倍，其中社区感染最常累计部位为呼吸道感染，约为46%1对社区呼吸道

2、感染进行病原学调查和耐药监测，定期向临床医师通报最新病原学药敏情况和病原学变迁，可使临床医师做到更合理使用抗菌药物2,耐药监测为临床提供致病菌耐药情况,发病率(%)1,1.刘又宁，中华结核和呼吸杂志.2011;34(7):5582.李宝全等，中华医院感染学杂志，2002,12(8):611-613,自2000年以来，我国进行多次呼吸道感染病原菌的耐药监测,社区获得性肺炎病原学构成复杂多样,不同诊治场所中，患者常见病原体状况2：门诊患者(40-50%病原体不明)肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者)肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者)肺炎衣原体：17%嗜肺军团菌：0.7-13%住院患者(

3、非ICU)肺炎链球菌：20-60流感嗜血杆菌：3-10%金葡菌、G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎常见致病菌1,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107-114.Thomas M et al.Drugs 2003;63(2):181-205.,一项2002-2004年亚洲地区前瞻性耐药监测(ANSORP)，在955例

4、CAP患者中，390例病原学检测阳性其中有60例患者提示混合感染(未列出混合感染百分比),社区获得性肺炎病原学进展：,Q1、社区获得性肺炎病原学现状？,Johansson N,et al.Clin Infect Dis.2010;50(2):202-9.,病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%),肺炎链球菌是CAP中最常见致病菌,2004-2005年一家瑞典医院对184例CAP的前瞻性流行病学监测研究显示：肺炎链球菌，非典型病原体等是导致CAP的重要原因,全球各地区众多研究得出相似结论：肺链及非典是CAP的主要致病菌致病菌构成与治疗场所及患者年龄、病情严重程度相关,就诊场所及年龄对CAP致

5、病菌构成的影响,2006-2007年Alberto Capelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究。,研究背景：CAP病原学与住院、门诊、年龄等存在相关性，病原学影响患者预后，多数研究仅对住院患者进行调查，本研究旨在对门诊及住院患者进行比较。研究设计：评估CAP病原学，研究致病菌不同及患者特点、护理相关、临床预后等关系。对700例成人CAP患者研究，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者细菌培养阳性。,Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体

6、,从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%,Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,年龄不同CAP患者致病菌构成比率有所不同,从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高,Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%),不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原

7、体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001,就诊场所不同CAP患者致病菌构成比率有所不同,Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%),住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05,疾病严重程度影响CAP致病菌构成,2006-2007年Alberto Capelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究。,研究背景：CAP病原学与患者疾病严重程度等因素密切相关，本研究旨在探究不同严重程度患者病原学差异。研究设计：评估CAP病原学，研究致病菌构

8、成与患者严重程度、治疗场所等的关系。1996-2008年的纳入3524例CAP患者的流行病学监测研究，528例门诊患者，2995例住院患者。其中有1463例患者细菌培养阳性。,Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.,胸科杂志影响因子：6.84,PSI评分不同CAP患者致病菌构成存在差异,连续多年、大样本国外流调显示，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为-级，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患

9、者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217,Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.,PSI评分相关,疾病严重程度不同CAP患者致病菌构成不同,CURB-65评分与PSI评分数据结论相似，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程

10、度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.806,Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.,CURB-65评分相关,2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多,刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8,我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位,我国不同

11、年龄CAP患者致病菌构成情况,刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8,阴性菌引起的社区呼吸道感染较为少见,阴性菌引起CAP的发病率(%),国外研究显示：革兰阴性菌导致社区呼吸道感染发病率低，约2%左右,1.Falguera M,et al.Respirology.2009 Jan;14(1):105-11.2.Ruiz LA，et al.Infection.2010 Dec;38(6):453-8.,我国CAP患者中阴性菌所占比例亦较低,N=324,我国一项纳入665例不同严重程度CAP患者病原学总体分析显示：革兰阴性菌中最常见的流感嗜血杆菌(5.4%)，

12、肺炎克雷伯菌(3.8%)；而铜绿假单胞菌仅为0.8%,病原学检测阳性中革兰阴性菌的比例(%),我国一项于中国7 个城市12 个中心进行为期1年的CAP病原体的流行病学调查，其中有324例患者细菌培养呈阳性注：柱图数据结果为单一致病菌感染的检出率，未计算混合感染。其他致病菌：包括肺链和非典型病原体等,刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期,社区呼吸道感染病原学新进展：,Q1、社区呼吸道感染病原学现状？A1：国内外病原学研究均显示：肺炎链球菌，非典型病原体是社区呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，其中阴性菌所占比例低,国内外研究显示，CAP病原学相关影响因素多治疗场所(门

13、诊、住院ICU)不同，致病菌构成存在差异患者年龄因素同样影响致病菌构成情况随疾病严重程度增加，患者致病菌构成有所变化总体上看，肺链和非典是CAP患者主要致病菌，并且混合感染占重要地位，因此，恰当抗菌治疗应覆盖这两种主要致病菌,社区获得性肺炎耐药新进展：,Q3：社区获得性肺炎中，肺炎链球菌耐药值得关注吗？,世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况(2003-2004),21,Sahm DF et al.,Postgrad Med.2008;120:16-24.,我国最新社区获得性感染耐药监测结果,2009-2010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究。,研究背景：随着抗菌药物不

14、合理使用，病原菌常规用药如-内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。研究设计：收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌421株，肺炎链球菌420株，肺炎克雷伯杆菌404株，流感嗜血杆菌313株，-溶血性链球菌属149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定-内酰胺酶的产生情况,王辉 等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119,影响因子为 1.494,各种抗菌药物的耐药率(%),CARTIPS监测研究提示：我

15、国社区呼吸道感染致病菌耐药严重,2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测(CARTIPS)结果显示：社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观,一项2009-2010年我国成人CAPTIPS的耐药研究.收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原体,王辉 等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119,肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制,肺炎链球菌对大环内酯耐药严重：高水平耐药ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1%ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型mefA基因

16、编码细菌主动外排泵功能加强，使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异,1、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369.2、DJ,et al.J Antimicrob Chemoth.2002,50,suppl:39-47 3、Zhao Tiemei,Liu Youning，et al.Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040,国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异,对于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用：大环内酯类(阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素

17、)或多西环素,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655,国外指南2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐2：,国内指南2006年中国CAP诊治指南(中华医学会呼吸病学分会)推荐1：,1.C.Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2012 Jun;73(2)174-81.2.Cunningham M,et al.Future Microbiol.(2012)7(6),733753

18、,阿莫西林/克拉维酸,高剂量青霉素,头孢曲松,对肺炎链球菌敏感率(%),对肺炎链球菌敏感率(%),肺炎链球菌对-内酰胺药物敏感率逐年降低,我国2005-2010年耐药研究结果 1,国外1998-2009年耐药研究2,国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%,肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题,肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现1-3莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提

19、高到750mg/日5，6,n=514,n=713,n=950,2006-20071,20082,20093,肺链对左氧耐药率(%),1.肖永红等,中国抗生素杂志.2008;33(10):592-596.2.肖永红等,中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383.3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339.4.Jacobs E,et al.Int J Antimicrob Agents.2009 Jan;33(1):52-7.5.Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.6.W

20、oodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,莫西沙星,左氧氟沙星,肺炎链球菌株数目(株),MIC(ug/ml),莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧,我国多年耐药监测结果显示：莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感,1.王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 2.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 4.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5

21、):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents.2011 Nov;38(5):376-83.,2005,2005-2006,2006,2007,2008,2009-2010,(年),肺炎链球菌敏感率(%),我国多年的耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感,社区呼吸道感染耐药新进展：,Q3：社区呼吸道感染中，肺炎链球菌耐药值得关注吗？A3：最新国内外耐药研究显示：肺炎链球菌对青霉素和二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感,社区呼吸道感染耐药新进展：,Q4、社区呼吸道

22、感染中，掌握非典型病原体耐药情况对指导临床用药的作用？,全球CAP中非典型病原体检出率约为22%,地区1：包括美国和加拿大地区2：欧洲地区3：拉丁美洲地区4：亚洲，非洲以及澳大利亚,Wiemken TL,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.,CAPO(Community-Acquired Pneumonia Organization)根据全球35个国家122研究中心，对4300例患者研究显示：非典型病原体在全球发病率高，检出率总体约22%,我国是非典型病原体检出率较高的国家,全球(1996-2004)1,亚洲(2002-2004)2,

23、中国(2003-2004)3,我国的流行病学调查显示：非典型病原体检出率为31.8%，是非典型病原体检出率较高的国家之一其中肺炎支原体在CAP中检出率更高4,1.John G.Bartlett et al.CID2008;47:S2326。2.Song J.H et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008)1071143.Youning Liu et al.BMC Infectious Diseases 2009,9:3 4.Cao B，et al.Clin Infect Dis.2010 Jul 15;51(2):18

24、9-94.,非典型病原体发病率(%),975/4337,100/390,62/195,肺炎支原体检测率(%),P 0.001,63/215,4/141,CAP,急性上呼吸感染,覆盖非典型病原体患者获益多,时间(天),住院时间,获得临床稳定所用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P=0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,覆盖非典型病原体,未覆盖非典型病原体,Arnold FW et al.AJRCCM.2007;175:1086-93,一项多地区(美洲，欧洲，拉丁美洲

25、，亚洲)于1996-2004年的纳入的4337例成人CAP患者世界范围内的非典型病原体的相关研究,我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧,国内多个学者报道，无论儿童或成人，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1,红霉素2,克拉霉素3,肺炎支原体耐药率(%),1.刘又宁，中华结核和呼吸杂志，2011,34(7):1 2.Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):89-94.3.Yang Liu et al.Antimicrobial Agents And Chemotherapy,2009,p 216021624.Miyashita

26、 N,et al.J Infect Chemother.2011;17(1):114-8.,44/53,46/67,肺炎支原体23SrRNA的A2063G，A2064G突变，能阻止大环内酯类药物接触到靶位或者改变作用靶点。大环内酯类对肺炎支原体作用降低,肺炎支原体作用机制4,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志，2010年9月第33卷第9期，643-645,莫西沙星对非典型病原体保持良好抗菌活性,社区呼吸道感染耐药新进展：,Q4：社区呼吸道感染中，非典型病原体耐药数据对临床指导用药有何作用？A4：我国非典型病原体发病率高，对大环内酯类耐药严重。初始治疗覆盖非典能有效降低患者死亡率

27、，住院时间。莫西沙星对非典型病原体具有很好的抗菌活性,如何将病原学检测与临床抗菌药物选择联系起来是临床与微生物实验室共同关注的重点,微生物检验为临床提供可靠依据,临床为微生物检验提供依据临床来源,呼吸道感染标本对CAP临床用药具指导价值,第13届亚太临床微生物暨感染病会议(APCCMI)朱德妹 等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,众多研究为临床医生提供的大量的耐药监测数据，为经验性抗菌药物治疗的提供了重要参考依据但是很多常规的数据不是从所有纳入的患者分离或所有特定部位获得的标本而得。因此，不具备特异性,分析特定的患者群体或者标本来源会对临床用药指导更有价值如分析呼吸系

28、统感染分离出的病原体的耐药数据对此类患者的 临床用药有更强的指导意义,CHINET(2010)耐药监测标本来源,如何更有效参考耐药数据指导临床用药？,如CHINET耐药监测标本来源除呼吸道外，同时包括尿液和血液等标本来源,常规检测不能完整体现CAP患者致病菌构成情况,早在1999年美国医学杂志已公布研究显示，对未检测出病原体的CAP患者，应用经胸壁穿刺抽吸物继续行病原学检测，致病菌构成发生变化,检出率(%),一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,Ruiz Gonzalez A et

29、 al.Am J Med.1999;106:385-390,*,*常规检测指：痰培养及血培养等常规病原学检测,痰培养是临床常用检测方法但存在局限性,刘又宁.中华结核和呼吸杂志，2012;35(4):241-242,准确认识病原学检测结果与合理选择抗菌药物,临床上针对微生物检验科报告的细菌，选用了体外药敏试验结果敏感药物，但效果不佳的常见原因可能有以下几种情况：,刘又宁.中华结核和呼吸杂志，2012;35(4):241-242,ERS/ESCMID指南对于不同病原学检查提出相关指导意见,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6)

30、:124,重视血培养在社区获得性肺炎诊断中的价值所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养,痰培养应用时需注意检验流程的标准化革兰氏染色：CAP患者采集到脓痰标本后，应该即刻送检。主要细菌形态类型的出现为临床推断出致病菌的种类，从而对痰培养结果进行解释培养：应考虑在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养，与革兰氏染色下的细菌类型进行比较，对细菌种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证,小 结,社区获得性肺炎主要病原学变迁：社区获得性肺炎致病菌构成与患者年龄、病情严重程度、治疗场所密切相关，肺炎链球菌，非典型病原体是社区获得性肺炎主要致病菌社区获得性肺炎耐药新进展：肺炎链球菌对青霉素；二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感我国非典型病原体发病率高，其对大环内酯类耐药情况严重莫西沙星对社区呼吸道感染致病菌保持较好的抗菌活性搭建病原学检测与社区获得性肺炎诊治的桥梁：病原学检测的准确性与多种因素相关，如抗菌药物使用史、标本送检的流程等准确认识病原学检测结果与合理选择抗菌药物存在密切关系,谢 谢！,本文观看结束！,谢 谢欣 赏！,祝各位身体健康！万事如意！,