第14章 病情观察及危重患者的抢救和护理洗胃 及呼吸机.ppt

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1、二、洗胃法,洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,概 念,目 的,1.解毒：急性食物和药物中毒 服毒后46h内效果最佳2.减轻胃粘膜水肿：幽门梗阻，清除宿食,缓解患者痛苦3.手术或某些检查前的准备,原 则,快进快出 先出后入 出入量基本相等 反复清洗，直至水清嗅之无味为止 洗胃过程中注意变换体位，以利“盲区”毒物排出,口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃,种类,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,评估患者并解释,1.评估病人中毒情况：

2、毒物种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、来院前是否已呕吐及处理等适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒禁忌证：强腐蚀性毒物中毒；肝硬化伴食管胃底静脉曲张；胸主动脉瘤；近期内有上消化道出血、胃穿孔、胃癌等；惊厥未控制,2.密切观察病情变化情况3.评估口鼻粘膜有无损伤、有无活动义齿等4.评估病人的心理状态、合作程度、知识水平等5.解释洗胃的目的、方法、注意事项、配合要点等,为什么要对病人进行评估？,可以了解病人中毒的程度：毒物的性质；以便采取相应的抢救程序和选择相应的洗胃溶液。对病人健康史的评估，可以判断病人有无洗胃的禁忌症，和预防并发症的发生。,保护剂：牛奶、

3、蛋清、植物油等。溶剂：液体石蜡。吸附剂：活性炭。解毒剂：1：15000-1：20000高锰酸钾或2%碳酸氢钠。中和剂：强酸用弱碱；强碱用弱酸。沉淀剂：化学物+毒物溶解度低、毒性小的物质。,洗胃溶液,25381000020000ml,洗胃溶液,提问,乐果、1605、1059等禁忌用什么洗胃溶液洗胃？答：高锰酸钾敌百虫禁用什么洗胃溶液？为什么？答：禁用碱性溶液，如2%碳酸氢钠溶液，因为遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏。,呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因简便易行，对于服毒物不久，且意识清醒的急性中毒患者。一种现场抢救有效的自救、互救措施。,口服催吐法,意识清醒、具有呕吐反射，且能合作配合的

4、 急性中毒者，应首先鼓励口服洗胃口服毒物时间不久，2h以内效果最好在现场自救无胃管时,适应证,备物 核对 协助病人坐位 病人自饮洗胃液 饮液300-500ml/次，至患者感胀饱为度 刺激、呕吐 反复进行至吐出液清、无味 洗胃完毕 协助病人漱口、洗脸、更衣 整理床单位，清理用物 洗手、记录 灌洗液名称、量 洗出液量、色、味、性质 病人反应,口服催吐法,1,2,催吐洗胃后，要立即送往附近大医院，酌 情施行插胃管洗胃术；催吐洗胃要当心误吸；因剧烈呕吐可能诱 发急性上消化道出血；要注意饮入量与吐出量大致相等。,注意事项,口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃，对服大量毒物在46h之内者，因排毒效果好且

5、并发症较少，故应首选此种洗胃方法。即使服毒超过6h也要洗胃,胃管洗胃法,催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者需留取胃液标本送毒物分析者凡口服毒物中毒、无禁忌证者,适应证,漏斗胃管洗胃用物,插胃管用物、水温计、洗胃液桶、污水桶、橡胶单、治疗巾、检验标本容器、洗胃溶液、漱口液等,漏斗胃管洗胃法,备物 核对病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧，胸前垫中单 经口或鼻插管 插入深度55-60cm 漏斗低于胃部，抽吸，标本送检 抬高漏斗、注液 抬高30-50cm，注液300-500ml 洗胃完毕，拔管，漱口 整理床单位，清理用物 洗手、记录,1,2,3,胃管插入过长会使液体进入十二指肠，不能吸出洗胃溶液，造成腹

6、胀。也可以使胃管在胃内盘曲，使液体的进入不畅，影响洗胃效果。,电 动 吸 引 器 洗 胃 用 物,洗胃包,备物 核对 病人取合适体位 经口、鼻插管，固定 连接 洗胃液装置 开电动吸引器、吸尽胃内容物 负压吸引装置 关闭吸引器，开放冲洗液 开电动吸引器，吸出液体 洗毕、拔管 漱口、整理 洗手、记录,电动吸引器洗胃,2,1,3,4,全 自 动 洗 胃 机 洗 胃 用 物,洗胃包,护士的准备用物的准备：自动洗胃机一台（处于功能位）治疗巾内放置洗胃管、镊子、50ml针管、纱布、石蜡油、水温计。治疗巾外放橡皮单、手套、弯盘、治疗碗内盛漱口水、标本容器、手消毒液、记录本、笔、水桶（桶内盛洗胃液）、污水桶、

7、必要时准备开口器、舌钳、压舌板。,准备,左侧卧位胸前垫以中单弯盘放于病人的口角处有活动假牙应取下,体位,将消毒的胃管前端涂石蜡油后左手用纱布捏着胃 管，右手用纱布裹住胃管56cm处；自鼻腔或口腔缓缓插入；当胃管插入1015cm（咽喉部）时，嘱病人做吞 咽动作，轻轻将胃管推进；如患者呈昏迷状态，则应轻轻拾起其头部，使咽喉 部弧度增大，轻快地把胃管插入,插胃管,使用前必须接妥地线，以防触电，并检查机 器各管道衔接是否正确，接牢，运转是否正常打开自动洗胃机将胃管与洗胃机上接胃管端紧密连接，洗胃机 上进液管置于清洁桶内，排污管置于污物桶内打开控制台上的按钮，洗胃机将抽出胃内容物 再向胃内注入洗胃液洗胃

8、直至洗出的液体澄清无味,即可停止洗胃关闭洗胃机的电源开关,接洗胃机,幽门梗阻患者洗胃，须记录胃内滞留量洗胃完毕，可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等，如酌情注入50硫酸镁3050ml或25硫酸钠3060ml导泻反折胃管后迅速拔出，以防管内液体误入气管协助患者漱口,擦脸,整理用物,洗胃的处理,洗胃机上与胃管相连的胶管放入装有1:200 的84液1000ML的容器内,再在干净塑料桶内 备足够清水,将进液管置与桶内,排污管置于污 物桶内,让洗胃机开始工作,冲洗约20次左右洗胃机上连接的三根硅胶管拆除用清水冲洗 干净晾干送供应室消毒备用机身用1:200的84液擦拭装好备用管道认真填写使用登记

9、本,清理洗胃机,准 备,患者准备 用物:,自动洗胃机,洗 胃,拔 管、漱口,整理、观察、记录,橡胶管,胃管药管污水管,患者洗胃管灌洗液桶空桶,按键,液体澄清,机器处理,心理,接电源,插 管,体位,全自动洗胃机洗胃,口服催吐法适用于服毒量少的清醒合作者；消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃；吞服强酸、强碱等腐蚀性的药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔，给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等，以保护胃粘膜；洗胃时一般行左侧卧位，昏迷病人宜谨慎，且应去枕平卧，头偏向一侧。胃管充分润滑，插管动作轻柔勿损伤食道粘膜；洗胃应先吸后洗。毒物性质不明时，用温开水或N.S洗胃，明确后再选用对抗剂；用电动吸引器（1

10、3.3kpa）或自动洗胃机洗胃，应先检查机器功能是否正常，以确保安全；口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌采用血液透析治；,洗胃注意事项,洗胃液温度25-38，每次灌入量以300500ml为宜，每次灌入量和吸出量应该保持基本相等，以免造成胃储留；在洗胃过程中要注意观察病人的病情变化，特别是血压、脉搏、呼吸、意识和洗出液的性质；,洗胃注意事项,防止窒息 急性胃扩张 增加毒物吸收 迷走神经兴奋性增加 反射性 心跳骤停,幽门梗阻者宜在饭后4-6小时洗胃，且应记录潴留量；如果洗胃机长时间不使用，在使用前应用清水连续冲洗管 路35次，因为放置时间过久，管路内容易滋生病原微生物；洗胃机不用期间，应定期

11、开机运转23分钟，以保证机器随 时处于良好状态。,洗胃注意事项,1、洗胃常用温度为 A 28-35 B 37-38 C38-45 D 25-28 2、下列哪些一般不作洗胃 A、食管静脉曲张 B、消化道溃疡 C、胃手术前 D、食管阻塞 E、胃癌3、下列哪项中毒可用高锰酸钾溶液洗胃 A、氰化钾 B、敌敌畏 C、乐果 D、敌百虫 E、巴比妥类,检测,A,ABDE,ABDE,目的-维持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症简易呼吸器人工呼吸机,三、人工呼吸器(The use of artificial respirator),（一）简易呼吸器,原理：借助器械加压的人工呼吸装置，在未行气管插管需建立紧

12、急人工气道或呼吸机突然出现故障时使用装置：呼吸囊、呼吸活瓣、衔接管等实施：500-1000ml 16-20bpm,概述 适应症与禁忌症正压通气的两大基本类型常用机械通气模式呼吸机主要参数设置操作步骤及其注意事项,（二）人工呼吸机,1.呼吸机,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,借机械动力建立肺泡与气道通口(即肺泡与大气压)的压力差和逆差，使肺泡充气和排气。,适应症,急性呼吸衰竭脊髓灰质炎、重症肌无力、多

13、发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者重症急性肺水肿药物治疗效果差者。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,呼吸机治疗的生理指标,呼吸频率30-35 次/分,或55 mmHg COPD：PO270-80mmHg,禁忌症大咳血或严重误吸引起的窒息；伴有肺大泡的呼吸衰竭；未经引流的张力性气胸；急性心肌梗死；低血容量性休克未补足血容量之前。,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,气管插管,气管切开,定容通

14、气预设通气量和流速限制，呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。优点 潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化缺点,定容通气,2.正压通气的两大基本类型-定压及定容,可致高气道峰压发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：病人不舒适、影响气体交换,优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布和氧合相对较低的吸气峰压,定压型通气,压力恒定，吸气流量为一变量呈减速波型,缺点 输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:气道阻力(A)、肺顺应性(B),3.通气模式,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制

15、、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型临床上最常用模式A/C(辅助/控制通气)：SIMV(同步间歇指令性通气)PSV（压力支持通气）SPONT(自主呼吸),选择通气模式,控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量或吸气压力水平、吸

16、呼比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,两种不同方式的 CMV,容积控制通气（VCV）（volume controlled ventilation）压力控制通气（PCV）（pressure controlled ventilation）,辅助-控制通气模式（assist-control ventilation）,患者吸气触发（压力触发或流量触发），病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动

17、由辅助转为控制型通气。A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。特点：同步,人机协调性好；预防呼吸肌的萎缩,同步间隙指令通气(SIMV),在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气；每次指令通气由病人的自主呼吸触发。,特点有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机；同步，人机协调性好，患者舒适；能保证一定的通气量，提供不同的通气辅助功，具有安全性。能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；,完全控制通气,控制支持,自主呼

18、吸,SIMV的临床应用,长期通气支持的标准通气模式。应用范围广，可和其他通气模式联合应用。如：SIMV+PSV若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。,A/C和SIMV之间的区别,A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的通气。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气。A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。,压力支持通气（PSV）,吸气努力达到触发标准（压力触发或流量触发）后，呼吸机

19、提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%）时，吸气转为呼气。,特点：属支持呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,压力支持通气（PSV）,PSV的临床应用,有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，增加CO2排出；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加

20、吸入气体量，并有利于气体分布，增加氧合。,如何理解和选择机械通气模式？,依据患者的病理生理状态选择模式 提供最佳通气和氧合 最大程度降低机械通气对机体的不利影响模式选择个体化关键在于：选择A/C、SIMV还是PSV取决于判断应该对患者实施多大程度的支持。,潮气量（Vt）指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。通常按10一15ml/kg来调节。通气频率(f)通气频率是指每分钟內机械通气的次数。要考虑PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。成人：1016次/分 儿童：1625次/分 婴儿：2830次/分,4.呼吸机参数,每分通气量(Vmin)每分通气量=通气频率x潮气量。正常人为57L/分。如大于10L

21、则提示通气过度、如小于3L则提示通气不足。吸入氧浓度(FiO2)指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者血氧饱和度。机械通气初始阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后通常设为能维持血氧饱和度90的最低氧浓度，一般应低于60，以防氧中毒。吸气时间(TI)吸气时间是指吸气气流开始至呼气开始的这段时间。0.8 1.2 s呼气时间（TE）呼气时间是指呼气开始至吸气气流开始的时间。,吸/呼时间比（I/E）是指吸气时间与呼气时间比值。正常情况下：I/E=1：1.51：2。触发灵敏度(trigger sensitivity）触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。这种变化

22、在呼吸机上体现为触发灵敏度。相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为35Lmin，压力触发灵敏度通常设为-0.5-2cmH2O。现在大多采用的是流速触发。,呼吸末正压（PEEP）在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻 力，使气道内压力维持在一定水平的方式。使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，利于 减少肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡通气。当 高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP。肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡上皮 和毛细血管内皮损伤，通透性增加，形成所谓的“容积 伤”。先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达 FiO

23、20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。15,吸气压力（inspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小；应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O以内。吸气流速（Flow）定容型 可40 100 L/min。压力支持（pressure support,PS）克服气道阻力的压力支持。压力支持水平一般设置在1020cmH2O。吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP 不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤,呼吸机

24、主要参数设置,确定是否有机械通气的指征判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理连接电源首先确定呼吸模式调节参数：呼吸次数、吸呼比、潮气量、氧浓度、PEEP,5.使用呼吸机的基本步骤,5.使用呼吸机的基本步骤,确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。（管道压力上下限报警；潮气量上下限报警；呼吸暂停间隔时间报警；分钟通气量上下限报警；呼吸频率上下限报警。）调节湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度接模拟肺,看呼吸机工作是否正常接管 使呼吸机与病人气道紧密相连,观察病情及呼吸机运行情况上机后护理 预防和控制感染 湿化、排痰(每日200-220ml，3236)整

25、理病人单位记录,5.使用呼吸机的基本步骤,注意事项,使用呼吸机时，密切观察病人T、P、R、BP、神志、心肺情况。根据病情和血气分析结果调整呼吸机参数和吸氧浓度;患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析。注意呼吸机工作是否正常。,4)及时防治呼吸机治疗的并发症。,通气不足 病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈,消失，应增大通气量或减少漏气等处理,通气过度 病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状，,应减慢呼吸频率或潮气量。,呼吸道阻

26、塞 表现为气道压力异常增高，应立即,清除痰液，找出原因，给予相应处理。,5）人工气道的管理要点吸入气体的加温、加湿管理 蒸馏水，200-220ml/24h，32-36吸痰的管理 无菌吸痰，吸引管外径气管插管内径的1/2，每次吸 痰 15s，插管2次，吸痰前、中、后用高氧合高充气。,注意事项,6.呼吸机的消毒,呼吸机外部消毒 每日用1:200的84液擦拭外壳。呼吸机管路的消毒（1）浸泡消毒：常用的化学消毒液如：过氧乙酸、戊二 醛、酸性水等化学液体（2）气体熏蒸消毒法：环氧乙烷气体消毒法。目前有些医院 也使用分解蛋白质及血液的酶制剂清洗呼吸机管道，在 清洗过程中应用160-165高温自动烘干消毒，消毒便 捷可靠。（3）高压蒸汽消毒法：呼吸机需消毒部件的金属部分和耐高 温的部件，可根据具体情况，送供应室进行高压蒸汽消 毒。,湿化器的消毒,每位患者更换，长期使用呼吸机者每周消毒更换一次。湿化器采用浸泡消毒或高压蒸汽消毒法。湿化器内注入无菌蒸馏水。,其他日常消毒,每日清洁呼吸机表面一次。管道每人更换，长期带机者每周更换。每日清洗空气滤网，以防止灰尘堆积，影响其内部散热。,呼吸机终末消毒,患者停用呼吸机后将呼吸机所有管路系统逐一拆下，彻底消毒后，在按原结构重新安装调试。,谢谢,