保险基本原则近因原则教学课件PPT.ppt

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1、六旬游客因高原反应身亡遭拒赔,什么情况？,2005年国庆期间，69岁的广东退休教师邹钦在去九寨沟旅游途中，因高原反应导致突发脑梗塞伴出血，经抢救无效死亡。邹的妻子和大儿子邹湛将华安保险公司(简称保险公司)和成都中国旅行社有限公司(简称旅行社)告上法庭，要求两被告共同赔偿死者家属12万元。经过几次开庭审理，昨日上午这起因高原反应引发的官司终于有了结果，法院驳回了邹钦遗属的诉讼请求。面对败诉的结果，邹钦遗属的代理律师称要上诉。青羊法院审理认为，人身意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务。,2,邹钦到九寨沟旅游时，因为高原反应住院治疗，邹钦当日转入成都市第

2、三人民医院治疗，在三医院的医疗证明中明确提到邹钦入院时诊断为右侧大脑半球梗塞，后因抢救无效死亡，其死亡原因为右侧大脑半球梗死伴出血，颅内感染、肺部感染，呼吸系统衰竭。而原告认为邹钦系意外死亡的诉讼理由与事实不符，因此驳回了原告要求保险公司和旅行社赔偿12万元的诉讼请求。记者就高原反应是否属于意外伤害咨询了中国人民保险公司非车险部的主管。他说目前保险界均认定高原反应是一种疾病，而不是意外伤害。,3,4,第三节 近因原则,一、近因的含义 保险中的近因是指造成损失的最主要的、最有效的、最有影响的原因。近因不一定是时间上或空间上最接近损失的原因。,5,近因原则的基本含义：在风险与保险标的损失关系中，如

3、果近因属于被保风险，保险人承担赔偿责任；但是如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不承担赔偿责任。,6,通常国际上判定近因的方法有两种：一是从最初事件出发，按逻辑推理，问下一步将发生什么。若最初事件导致了第二事件，第二事件又导致了第三事件如此推理下去，导致最终事件，那么，最初事件为最终事件的近因。若其中两个环节无明显联系，或出现中断，则其他事件为致损原因。二是从损失开始，自后往前推，问为什么会发生这样的情况。若追溯到最初事件，且系列完整，最初事件为近因。若逆推中出现中断，其他原因为致损原因。,7,案例 1,王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻

4、李某。2003年1月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由想保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求。而保险公司依据保险法第四十四条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的2年内为由，拒绝了周末的索赔要求。,8,近因原则的应用,1.单一原因造成的损失这个原因就是近因。,9,近因原则的应用,2.同时发生的多种原因造成的损失导致损失的多种原因是同时发生的，并且对损害结果的形成有直接的实质性影响，那么这些原因原则上都是损失的近因。,10,近因

5、原则的应用,3.连续发生的多项原因造成的损失 前因 后因 果,被保 被保 保险人赔偿被保 除外未保 保险人赔偿除外未保 被保 保险人不承担责任,11,近因原则的应用,4.间断发生的多项原因造成的损失。在一连串连续发生的原因中，有一项新的独立的原因介入并导致损失发生。,12,案例 2,有一艘装载皮革和烟草的船舶，遭遇海难。大量海水浸入船舱，皮革腐烂。海水虽未直接接触包装烟叶的捆包，但由于腐烂皮革的恶臭，使烟叶完全变质。当时被保险人以海难为近因要求保险人全部赔付，但保险人却以烟叶包装没有水渍痕迹为由而拒赔。烟叶损毁的近因是什么？,13,案例 3,1918年，第一次世界大战期间，莱兰船舶公司的一艘轮

6、船被敌潜艇用鱼雷击中，但仍拼命驶向哈佛港。由于情况危急，又遇到大风，港务当局担心该船会沉在码头泊位上堵塞港口，拒绝它靠港，在航行途中船底触礁，终于沉没。该船只保了海上一般风险，没有保战争险。船只沉没的近因是什么？属于哪种情况？保险公司是否应当理赔？,14,案例 4,两伊战争时期伊拉克边境帕拉迪升有一个富绅艾哈德先生投保家财险,后来他的房子被一场大火无情吞噬了。保险公司对此进行了查勘。艾哈德房子起火原因是其邻居家着火的屋顶被大风吹到了艾哈德房子的车库门前,导致车库和汽车的首先燃烧造成的;而邻居家着火是因为屋后柴草堆着了火;柴草堆着火并非天干物燥所致,而是伊朗境内发射的一颗流弹引致。（注：家财险中

7、火灾为被保风险，战争为除外风险。）,房屋损毁的近因是什么？保险公司是否应当赔偿？,案例 5,某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工旅游。车在高速公路上行驶时，突然从后面飞驶而来一部大货车(后经交警裁定:大货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让，两车同向侧面严重碰撞。公司员工小张和小李受了重伤，立即被送入附近医院急救。小张因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。小李在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。而在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。,事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保

8、险公司接到报案后立即着手调查，了解到:小张向来身体健康，而小李则患心脏病多年。保险公司应当如何理赔？,案例 6,团体人身意外伤害保险的被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌，某日不慎跌倒致使上臂肌肉破裂，后伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，医治无效死亡。被保险人死亡的近因是什么？属于哪种情况？,18,第四节 损失补偿原则,一、损失补偿原则的含义 损失补偿原则是指保险合同生效后，如果发生保险责任范围内的损失，被保险人有权按照合同的约定，获得全面、充分的赔偿；保险赔偿是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。,最重要的原则,19

9、,20,市值100万元投保60万元保障,二、损失补偿原则的基本内容,（一）保险人履行损失赔偿责任的限度（二）被保险人请求损失赔偿的条件（三）损失赔偿方式,22,（一）保险人履行损失赔偿责任的限度,1.以实际损失为限,2.以保险金额为限,3.以保险利益为限,（二）被保险人请求损失赔偿的条件 1.保险人对保险标的必须具有保险利益；2.被保险人遭受的损失必须是在保险责任范围之内；3.被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。,（三）损失赔偿方式 1.第一损失（危险）赔偿方式。即在保险金额限度内，按照实际损失赔偿。其计算公式为：（1）当损失金额保险金额时，赔偿金额=损失金额（2）当损失金额保险金额时，赔偿金

10、额=保险金额,Eg.家庭财产保险,25,2.比例赔偿方式。这种赔偿方式是按保障程度，即保险金额与损失当时保险财产的实际价值比例计算赔偿金额。其计算公式为：,Eg.车险,26,三、损失补偿原则在财产保险实务中的特例（一）定值保险 所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订立保险合同时，约定保险标的的价值，并以此确定为保险金额，视为足额投保。,27,其计算公式为：保险赔款=保险金额损失程度（%）在这种情况下，保险赔款可能超过实际损失，如市价跌落，则保险金额可能大于保险标的的实际价值。,28,（二）重置价值保险 所谓重置价值保险是指以被保险人重置或重建保险标的所需费用或成本确定保险金额的保险。,29,四

11、、损失补偿原则不适用于人身保险 人身保险合同不是补偿性合同，而是给付性合同，保险金额是根据被保险人的需要和支付保险费的能力来确定，当保险事故或保险事件发生时，保险人按双方事先约定的金额给付。-定额保险。,30,保险,人身保险-定额保险,重置价值保险,定值保险,补偿性保险,非补偿性保险,总结：按补偿性原则对保险进行分类,31,案例 7,被保险人杨某，将房屋参加了保险，保险金额为15000元，保险期限为1988年7月12日0时起至1989年7月11日24时止。1988年8月，杨某家周围房屋发生火灾殃及其屋，杨某房屋全毁。出险后，杨某向保险公司提出18000元的索赔申请，其中房屋15000元，屋内财

12、产3000元。保险公司则根据当地建委对同类房屋进行预算的资料，计算出房屋每平方米实际价值为100元，丈量受损的房屋面积为110平方米，核算实际损失为11000元。保险公司应当理赔多少？,32,第五节 损失补偿原则的派生原则,一、代位追偿原则 代位追偿原则是损失补偿原则派生的原则。代位追偿原则是指在财产保险中，保险标的发生保险事故造成推定全损，或者保险标的由于第三者责任导致保险损失，保险人按照合同的约定履行赔偿责任后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的损失负有责任的第三者的追偿权。,33,坚持代位追偿原则首先是为了防止被保险人由于保险事故的发生，从保险人和第三者责任方同时获得双重赔偿而额外获

13、利，确保损失补偿原则的贯彻执行。其次是为了维护社会公共利益，保障公民、法人的合法权益不受侵害。,34,二、代位求偿的形式,权利代位,物上代位,35,（一）权利代位 权利代位即追偿权的代位，是指在财产保险中，保险标的由于第三者责任导致保险损失，保险人向被保险人支付保险赔款后，依法取得对第三者的索赔权。,36,1.代位追偿权产生的条件（1）损害事故发生的原因，受损的标的，都属于保险责任范围。,37,1.代位追偿权产生的条件（2）保险事故的发生是由第三者的责任造成的，肇事方依法应对被保险人承担民事损害赔偿责任，这样被保险人才有权向第三者请求赔偿，并在取得保险赔款后将向第三者请求赔偿权转移给保险人，由

14、保险人代位追偿。,38,1.代位追偿权产生的条件（3）保险人按合同的规定对被保险人履行赔偿义务之后，才有权取得代位追偿权。,39,2.保险人在代位追偿中的权益范围 保险人在代位追偿中享有的权益以其对被保险人赔付的金额为限，如果保险人从第三者责任方追偿的金额大于其对被保险人的赔偿，则超出的部分应归被保险人所有。,40,3.保险人取得代位追偿权的方式一般有两种，一是法定方式，即权益的取得无须经过任何人的确认；二是约定方式，即权益的取得必须经过当事人的磋商、确认。我国保险法第45条的规定属于此种方式。,41,虽然保险人支付保险赔款后即依法取得代位追偿权，但由于代位追偿权是被保险人转移其债权的结果，因

15、此，被保险人与第三者之间债的关系如何，对保险人能否顺利履行和实现其代位追偿权是至关重要的。所以，法律对被保险人放弃对第三者的请求赔偿权所应承担的责任作了规定，如我国保险法第46条的规定。(由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。),42,4.代位追偿的对象及其限制 保险代位追偿的对象为对保险事故的发生和保险标的的损失负有民事赔偿责任的第三者，它可以是法人，也可以是自然人。,43,4.代位追偿的对象及其限制 通常保险人在如下情况赔偿被保险人损失后，依法取得对第三者的代位追偿权：（1）第三者对被保险人的侵权行为，导致保险标的遭受保险损失，依法应承担损

16、害赔偿责任。（2）第三者不履行合同规定的义务，造成保险标的的损失，根据合同的约定，第三者应对保险标的的损失承担赔偿责任。,44,（3）第三者不当得利行为，造成保险标的的损失，依法应 承担赔偿责任。（4）其他依据法律规定，第三者应承担的赔偿责任。如共同海损的受益人对共同海损负有分摊损失的责任。,45,（二）物上代位 物上代位是指保险标的遭受保险责任范围内的损失，保险人按保险金额全数赔付后，依法取得该项标的的所有权。,46,1.物上代位产生的基础 物上代位通常产生于对保险标的作推定全损的处理。所谓推定全损是指保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免；或者修复和施救

17、费用将超过保险价值；或者失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性的损失。,47,由于推定全损是保险标的并未完全损毁或灭失，即还有残值，而失踪可能是被他人非法占有并非物质上的灭失，日后或许能够得到索还，所以保险人在按全损支付保险赔款后，理应取得保险标的的所有权，否则被保险人就可能由此而获得额外的利益。,48,2.物上代位权的取得 保险人物上代位权的取得是通过委付。所谓委付是指保险标的发生推定全损时，投保人或被保险人将保险标的的一切权益转移给保险人，而请求保险人按保险金额全数赔付的行为。委付是一种放弃物权的法律行为，在海上保险中经常采用。,49,委付的成立必须具备一定的条件：（1）委付必须由

18、被保险人向保险人提出。（2）委付应就保险标的的全部。（3）委付不得附有条件。（4）委付必须经过保险人的同意。,50,3.保险人在物上代位中的权益范围 由于保险标的的保障程度不同，保险人在物上代位中所享有的权益也有所不同。我国保险法第59条的规定表明：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。,51,（三）代位追偿原则不适用于人身保险,52,案例 8,个体运输专业户张某将其私有东风牌汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险，保险金额10万元，以及第三者

19、责任险，保险金额为4万元。保险期为1年。在保险期限内的某一天，该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍急的河流中，该车驾驶员，有合格驾驶执照，系张某堂兄，随车遇难。事故发生后，张某向保险公司报案索赔。该保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞，按推定全损处理，当即赔付张某人民币10万元；同时声明，车内尸体及善后工作保险公司不负责任，由车主自理。,53,后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王某达成一协议，双方约定：王某负责打捞汽车，车内尸体及死者身上采购货物的2800元现金归张某，残车归王某，王某向张某支付4000元。残车终于被打捞起来，张某和王某均按约定行事。保险公司获悉后，认为张某未经保险公司允许擅

20、自处理实际所有权已转让的残车是违法的。双方争执不果而诉讼。试分析后得出结论。法院应当如何判决？,54,分析：,第一，保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，保险人已取得残车的实际所有权，只是认为地形险要暂时没有进行打捞。因此，原车主张某未经保险公司同意转让残车是非法的。第二，保险公司对车主张某进行了推定全损的全额赔偿，而张某又通过转让残车获得4000元收入，其所获总收入大于总损失，不符合损失补偿原则。因为保险公司要求追回张某所得额外收入4000元。第三，王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞，付出了艰辛的劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司如果要求其归还残车

21、，则应该补偿王某打捞付出的艰辛劳动，以及支付给张某的4000元。,55,第六节 重复保险的分摊原则,一、重复保险的概念 重复保险是指相同的可保利益就相同的保险标的向两家或两家以上的保险公司投保了相同的风险，两张或两张以上的保险单具有相同的有效期，并且各家保险公司保单上的保险金额超过了该保险标的保险价值，如果保险标的在共同的有效期内发生了损失，就构成重复保险。,56,案例 9,某商贸公司从东北购得一批粮食，委托当地的粮食储运公司储存。该粮食储运公司将粮食运入库后向B保险公司投保财产综合保险。与此同时，商贸公司也以这批粮食为标的，向A保险公司投保财产综合保险。一日粮库发生火灾，这批粮食全部被毁，储

22、运公司和商贸公司都向各自投保的保险公司报案索赔。问：是否是重复保险？应如何赔偿？,57,重复保险的分摊方式：,1、比例责任分摊,2、限额责任分摊,3、顺序责任分摊,58,重复保险分摊金额的计算方法：1、比例责任分摊 各保险人按其承保的保险金额占保险金额的比例来分摊损失并支付赔款。各保险人承担的赔款=损失金额（该保险人的保险金额/各保险人的总保险金额）,59,例：A保险公司的保险金额为20万元，B保险公司的保险金额为40万，而损失金额为30万，则：A保险公司的赔偿金额：20/6030=10万元B保险公司的赔偿金额：40/6030=20万元,60,2、限额责任分摊 各家保险公司的分摊不以保险金额为

23、基础，而是在假设没有重复保险的情况下自己单独应承担的赔偿责任限额占各家保险公司赔偿责任限额之和的比例来分摊损失金额。公式为：,61,投保人分别向A保险公司投保了20万元，向B保险公司投保了40万元，险标的发生了30万元的实际损失。A保险人的赔偿金额：20/（20+30）30=12万元 B保险人的赔偿金额：30/（20+30）30=18万元,62,3、顺序责任分摊方式各保险公司按出单时间顺序赔偿，先出单的公司先在其保险金额限度内负责赔偿，后出单的公司在损失额超出前一家保险公司的保险金额时，在自身保险金额限度内赔偿超出的部分。,例如：A保险公司的保险金额20万，B保险公司的保险金额为40万，而损失金额为30万。假如A保险公司先出单，B后出单，则A赔20万，B赔10万。,63,在保险实务中，各国采取较多的比例责任和限额责任分摊方式。我国采取比例责任方式赔偿。,