医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择 改.ppt

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1、1,医院内重度肺部感染 抗感染治疗策略,2,医院内肺炎我国最常见的医院感染类型,3,3,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,4,我国呼吸机相关肺炎VAP远高于NNIS监测结果,5,5,医院内肺炎的“三高”与“三难”,三高发病率高病死率高医疗花费高,三难诊断困难治疗困难预防困难,6,HAP的良好处置，有赖于,准确的诊断合适的抗菌治疗延误或错误的抗菌治疗增加死亡适宜的预防措施Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simp

2、le,effective and robust key core care elements,with a view to targeting these for universal adoption.,7,HAP Guidelines,SR=systematic reviewEO=expert opinion,8,欧洲医院内肺炎指南发布情况,Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published May 31,2007,SR systematic review；CO consensus opinion,9,9,重症医院内肺

3、炎病原体复杂，病死率高,10,需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）厌氧菌引起的VAP不常见免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。,HAP、VAP和HCAP的常见病原菌,11,11,医院内肺炎的病原构成,12,12,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,13,13,呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌,肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL)肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌铜绿假单胞

4、菌，其他假单胞菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属，黄杆菌属NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现,14,No antibiotics in case of colonization,15,15,VAP/NP病人最初经验性抗菌治疗不足的病原体,Alvarez-Lerma,et al.,16,VAP致病菌与经验性 抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000,17,17,革兰阳性球菌重症感染中不可忽视的病原,18,美国Se

5、psis中革兰阳性球菌数量在增加,18,N Eng J Med,2003,348:1546-1554,19,上海地区医院病原菌分离率变化趋势（2002-2006）,朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002 年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区

6、细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,20,20,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎20%60%烧伤感染常见胃肠道感染有争议，高估肺炎20手术部位感染19泌尿道感染少见，标准？IV插管相关感染50,21,EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Care,欧洲重症监护病房感染患病率研究西欧17个国家1417个成人ICU 10,038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得

7、的感染,Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.,22,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,ICU获得的常见感染,Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.,23,EPIC:致病菌,金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌12.7%肠球菌属11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%,24,24,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10),25,25,52例VAP病原分布

8、(9901),26,20032005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成,27,27,MRSA肺炎如何早期识别？,28,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌,葡萄球菌属对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药PISP，PRSP对大环内酯类耐药MLS耐药,29,MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,4,1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J An

9、timicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5：MRSA vs MSSA,比值比,2023/2/12,30,MDR引起HA

10、P、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗,31,机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素,Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39,1998,32,特殊和危重病例的快速结果,痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和

11、浓度2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,33,改善HAP预后的关键,科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南,所有HAP均要进行病原学诊断,34,早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性,出现以下情况应怀疑HAP可能，及时X线检查 高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变；咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰；氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加,35,我国

12、肺部感染病原学诊断主要问题,病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致,36,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,37,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,38,临床肺部感染评分在确定

13、和处理VAP的价值,目的:对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score(CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人:Retrospective cohort study.法国31个ICU，201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。测量与结果:计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较.第3天201例中有138(69%)CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例(44%)显示有 VAP(kappa coefficient for concorda

14、nce,0.33).CPIS的敏感性 89%,而特异性仅47%,导致113 例中的60例(53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论:与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会,Intensive Care Med,May 1,2004;30(5):844-52,39,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病,40,某男30岁

15、，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,41,2023/2/12,Dr.HU Bijie,41,万古霉素（稳可信）治疗重症医院内肺炎的价值,42,重症HAP的标准,要住ICU 呼吸衰竭（需要机戒通气）胸片快速发展低血压、多器官功能衰竭、sepsis休克（收缩压4 h尿少 20ml/1 h or 80ml/4 h急性肾功能衰竭，需要透析,43,43,重症感染如何起始治疗,一种b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，C

16、efoperazone/sulbactam加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide 不要忘记可能的真菌感染,Jean-Claude Pechre，University of Geneva,44,44,HAP治疗评估的关键点和建议,根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物,45,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因素），ATS2005,46,HAP、VAP、HCAP初期经

17、验性治疗（晚发、MDR危险因素）,47,47,Trend in Rate of Methicillin-Resistant S.aureus,MRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai,48,我国肺部感染病原学诊断主要问题,病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难；病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致,49,特殊和危重病例的快速结果,当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌

18、落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,50,呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性25%;阳性也可能肺外感染)咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,51,51,【病例】患者男性，咳嗽

19、、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？,52,52,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果：绿脓杆菌草绿色链球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？,53,54,55,56,2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。,HE染色,PAS染色,血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度1:640隐球菌培养注意事项,57,HAP,VAP

20、or HCAP suspected,Obtain lower respiratory tract(LRT)sample for culture(quantitative or semi-quantitative)and microscopy,Clinical improvement at 4872 hours,De-escalate antibiotics,if possible.Treat selected patients for 78 days and reassess,Search for other pathogens,complications,other diagnoses or

21、 othersites of infection,Days 2 and 3:Check cultures and assess clinical response:(temperature,WBC,chest X-ray,oxygenation,purulent sputum,haemodynamic changes and organ function),YES,NO,Unless there Is both a low clinical suspicion for pneumonia and negative microscopy of LRT sample,begin empiric a

22、ntimicrobial therapy using algorithm in Figure 2 and local microbiologic data,Cultures-,Consider stopping antibiotics,Adjust antibiotic therapy,search for other pathogens,complications,other diagnoses or other sites of infection,Cultures+,Cultures+,Cultures-,Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388416

23、,58,2023/2/12,Dr.HU Bijie,58,耐药革兰阳性球菌抗感染治疗的核心和难题,59,高度耐药阳性菌感染的治疗选择,Ref:Sanford Guide 2007-2008,60,高度耐药阳性菌感染的治疗选择,Ref:Sanford Guide 2007-2008,61,针对革兰阳性菌经验治疗失败可能有什么原因？,病原菌方面合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药药敏试验结果有误？药物方面用药方案不当，剂量、疗程不够合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌假药？失效？病人方面特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到免疫功能缺陷，抗

24、感染能力低下个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度其他,62,小结,我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；耐药菌MRS、VRE和PRSP增多是临床治疗的难题；目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应的初始治疗方案；糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑烷、替加环素等,63,医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择,64,1.目前MRS成为国内外院内 感染最重要的致病菌,65,耐药葡

25、萄球菌-全球面对的公共卫生问题,MRSA在全世界快速蔓延1,1.Hajo Grundmann,Marta Aires-de-Sousa,John Boyce,et al.Emergence and resurgence of MRSA as a public-health threat.Lancet 2006;368:874-85,2005中国CHINET报道MRSA-69%MRCNS-82%,66,美国医院感染中MRSA的发生呈上升趋势,1,1,2,3,4,5,1.Panlilio AL,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13(10):582-

26、6.2.Am J Infect Control.1999;27(6):520-32.3.Am J Infect Control.2001;29(6):404-21 4.Am J Infect Control.2003;31(8):481-98.5.Am J Infect Control.2004;32(8):470-85.,67,中国医院感染MRS的分离率,1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2.2.聂华等.天津医药.1989；12：738-40.3.汪复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-324.汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9.5.叶惠芬等

27、.中华传染病杂志.2002；20(5)：265-69 6.申正义等.中国预防医学杂志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59.8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.,1,1,2,3,4,5,6,7,8,9,68,上海地区医院病原菌分离率变化趋势（2002-2006）,朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002 年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004

28、;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,69,上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值,革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6

29、%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液,朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002 年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2

30、005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12,70,葡萄球菌的分类,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,71,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗

31、生素治疗，-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败,72,2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率,73,目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重,敏感率,2005-2006 国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率,2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,74,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏感率,金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95,75,2005年CHINET细菌耐药监测果,敏

32、感率,凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）,汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95,76,国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%敏感率,1998-2006全国细菌耐药监测结果,李家泰,Allan J Weinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志 2001;81(1):8-162-6.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,77,3.稳可信是治疗MRS感染的 一线用药,78,MRS感染可能是致命的,MRS 感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难,死亡率可高达3450%,Rubio et al,Mo

33、rtality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus.Clin Infect Dis 1995;21(6):1417-23,79,稳可信 治疗MRS的卓越临床疗效,1、Ann Intern Med 1982;97:330.2、J Infect Dis 1982;145:532.3、J Infect Dis 1983;147:137.4、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36.5、J Antimicrob Chemoth

34、er 1982;9:69.6.Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.7.Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 8.Chemotherapy 2004;50(2):81-7,80,替考拉宁治疗重症感染的疗效,1 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 2 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S303 Clin Drug Invest 1996;12:80-7,81,替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效,1 J Antimicro Chemo1

35、991;27(Suppl B:43-50 3 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S302 Antimicrob Agents Chemother 1991;35:79-87 4 6965 ICC 1993,Abstract 1223,82,万古霉素的肺组织浓度,在一项30例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1 g 之后，组织药物浓度范围为0-12.2 mg/kg，平均组织浓度为2.8 mg/kg，组织穿透率为41%1,1 MichaelJ.Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic

36、Properties of Vancomycin.Clinical Infectious Diseases 2006;42(Suppl 1):S35S392 Cruciani M,Gatti G,Lazzarini L,et al.Penetration of vancomycin into human lung tissue.J Antimicrob Chemother.1996.38:865-869,血浆浓度(mg/L),肺组织浓度(mg/kg),2,83,万古霉素的肺组织浓度,健康志愿者给予万古霉素1 g q12h 给药后，12 h肺组织浓度为2.4 mg/kg 1，总体穿透率为52%2

37、。,1 Program and abstracts of the 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(Prague).Basel:European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,2004:442 MichaelJ.Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin.Clinical Infectious Diseas

38、es 2006;42(Suppl 1):S35S39,不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度1,84,呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref:Sanford Guide 2007-2008;*CCM 34:2069,2006,85,稳可信 治疗MRS感染的一线方案,美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南 1,美国抗感染协会(IDSA)关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南 2,欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南 3,美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南 4,桑福德抗微生物治疗指南2008版 5,万古霉素-治疗MRS感染的首选,86,谢 谢!,