房颤的药物治疗从指南到实践林治湖.ppt

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1、房颤的药物治疗 从指南到实践,大连医科大学附属第一医院心内科林 治 湖,心房颤动的定义和分类,定义指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波；是最严重的心房电活动紊乱。,心房颤动的流行病学,房颤有巨大的患者人群美国250万，欧洲450万我国800万20年后病人数会加倍危害 心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状；心动过速性心肌病心力衰竭；死亡风险增加1.51.9倍；卒中的风险增加5倍。,心房颤动的定义和分类,心房颤动的定义和分类,分类新近发生的（recent onset）新近发生的持续时间24h 的房颤。新近发现的（recent discovered）不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微

2、者房颤持续时间不明者尤为适用。,心房颤动的治疗目的,恢复窦律、维持窦律,控制心室率,预防血栓栓塞事件,心房颤动的治疗策略,转复房颤、预防复发药物电转律导管消融外科手术,控制心室率药物导管消融+起搏器,抗凝、预防血栓栓塞事件抗凝药物,房颤的药物治疗选择,阵发性房颤发作时既可控制心室率(BB/CCB),也可选择复律；间歇期应选复律药物预防复发.,持续性房颤两种治疗策略选择复律、长期应用抗心律失常药物预防复发（1）。减慢心室率和抗凝，预防血栓栓塞并发症（2）。二者中谁更好，尚无定论选择对策（1），应选用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤，如选择对策（2），应选减慢心室率和抗凝药物。,房颤的药

3、物治疗选择,永久性房颤不可能复律的房颤；治疗选用减慢心室率的药物，和抗凝。,房颤的药物治疗选择,心房颤动的药物转复,I类建议氟卡胺,多非利特,心律平,伊布利特（证据水平 A级）IIa类建议胺碘酮合理选择(reasonable option)(证据水平 A级)院外心律平,氟卡胺顿服 pill in the pocket（证据水平 C级）曾住院有效转律的持续性房颤先用BB/CCB控制心室率院外应用胺碘酮（证据水平 C级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,心房颤动的药物转复,IIb类建议奎尼丁或普鲁卡因胺可以考虑,有效性尚不确定(证据水平 c级)III类建议地高辛和索他洛尔

4、可能有害，不建议用于转律（证据水平 A级）奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能用于院外转律（证据水平 B级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤转复的药物,IC类：心律平，氟卡胺持续时间较短的房颤iv/po普罗帕酮和氟卡胺在2.5 h复律的效益优于胺碘酮；普罗帕酮和氟卡胺的复律效益无差异对于症状不明显者口服转律顿服普罗帕酮450mg(体重70kg)，或氟卡胺300mg，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律。,房颤转复的药物,III类：胺碘酮复律速度较慢：剂量1g 静脉给药约需要24h才能复律，而控制心室率的效果在静脉给予300400mg时已达

5、到多脏器功能影响非首选转律药物（IIa 类建议）可提高电转律成功率,维持窦律,控制心室率(IIa 类建议)合并心力衰竭者首选,房颤转复的药物,III类：sotalolol具有很强的受体阻滞作用致心律失常作用与药物剂量有关，尤其当启用和加量时需要注意不建议用于转复房颤（III类建议）可用于电转复前用药，或维持窦律用药：适宜人群：年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持,房颤转复的药物,新的选择性III类：伊布利特离子基础：抑制复极时K+(Ikr)外流促进平台期缓慢Na+内流，Ca2+内流作用部位对心房肌的作用明显强于心室肌对房室结的作用强于窦房结延长旁路有效不应期,房颤转复的药物,新的选择性III

6、类：伊布利特应用特点持续时间30d的房颤转复律相对高；左房内径正常的房颤转复率高；复律速度快给药开始后的1h之内;转复率优于安慰剂及其他AADs.房扑的转复率远远高于房颤；QTc的延长程度不影响转复效果；,房颤转复的药物,新的选择性III类：伊布利特不良反应多形性室速，发生率1-8%；室早、低血压、束支阻滞、心动过缓、房室阻滞、房性早搏、交界性逸搏，心脏停搏，室上速，心衰慎用于心动过缓,低钾,低镁,心室肥厚,心衰,女性用法体重60kg,首剂1mg/10 iv,10min后可重复；体重60kg,首剂0.01mg/kg iv,房颤转复的药物,新的选择性III类：伊布利特2006年ACC/AHA/E

7、SC房颤指南推荐适应证房颤和房扑复律的首选药物(I,A)药物强化直流电转复治疗的首选药物(IIa,C)无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选(I,C)外科术后出现的房颤的转复(IIa,C),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤转复的药物,新的选择性III类：决奈达隆（Dronedarone）细胞电生理特性与胺碘酮相似，但对离子电流的效应存在差异;非竞争性-肾上腺能受体拮抗剂；心房水平减慢舒张期去极化,延长窦房结APD,降低自律性；负性肌力作用降低了心房和心室的收缩性；血管扩张活性扩张冠状动脉，可能与NO通路的激活相关；目前临床试验提示有较高的安全性，但疗效不优

8、于胺碘酮。,房颤转复的药物,新的选择性III类：阿齐利特（azimilide）,多非利特（dofetilide）,新近经美国FDA批准并已投放市场的类药多菲利特（dofetilide），在1999 年发表的EMERALD 对照研究结果表明，能有效地复律，但多菲利特没有与Ic类药直接对比，其复律的疗效有待进一步确定。,房颤的药物转复,阵发性房颤发作时复律；孤立性房颤首选普罗帕酮或莫雷西嗪（Moracizine）如无效，选sotalol，最后选胺碘酮。非冠心病房颤（高血压或左室肥厚）同上。冠心病不用IC类药物，如病人年轻,心功能较好,可选用sotalol，年龄大,心功能不良者,应首选胺碘酮。慢性心

9、衰胺碘酮。,心房颤动的药物治疗,持续7天的房颤转律已证实有效的药物多非利特,氟卡胺,伊布利特,心律平(I,A)胺碘酮(IIa,A)效果稍逊或尚不明确丙吡胺,普鲁卡因胺,奎尼丁(IIb,B)不宜应用药物地高辛，索他洛尔(III,A),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,心房颤动的药物治疗,持续7天的房颤转律已证实有效的药物多非利特(I,A)胺碘酮(IIa,A)伊布利特(IIa,A)效果稍逊或尚不明确丙吡胺(IIb,B),氟卡胺(IIb,B),普鲁卡因胺(IIb,C),心律平(IIb,B),奎尼丁(IIb,B)不建议应用药物地高辛，索他洛尔(III,B),Circulatio

10、n 2006;ACC/AHA/ESC,电复律与药物联合,IIa类建议：电转律前应用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛尔可以提高转复成功率，并预防房颤复发（证据水平 B 级）转律后复发患者重复前次应用药物有益（证据水平 c 级）IIb类建议持续性房颤应用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普鲁卡因胺,异搏定可能有助于提高转复成功率，不确定（证据水平 c 级）无心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑（c 级）有一定心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑（证据水平 c 级）（前提：该药对患者安全）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,电复律与药物联合,电复律与药

11、物联合应用：反复发作的持续性房颤约25%电复律失败，或早期复发应用AAD后再次电复律必要时考虑心内电复律。电复律前给药选择胺碘酮可提高电复律成功率，降低复律后房颤复发率；索他洛尔自发复律和电复律的成功率与胺碘酮相同；地尔硫卓,氟卡尼,普鲁卡因胺,维拉帕米并不提高复律的成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。,用于维持窦律的药物,I类建议应用AADs之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因（证据水平 C级）IIa类建议药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的（证据水平 C级）AAD治疗后AF少发且可耐受可以作为有效（证据水平 C级）无心脏病者院外开始AAD治疗合理的（证据水平 C级）孤立性PAF

12、患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗可以受益（证据水平 B级）无或轻度心脏病的PAF患者院外应用索他洛尔可以受益（证据水平 C级）（无致心律失常的易发因素）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,用于维持窦律的药物,36项对照研究评价7种AADs维持窦律的作用绝大部分先予阻断剂/CCB控制心室率胺碘酮：100-400mg多非利特：500-1000mcg心律平：450-900mg氟卡胺：200-300mg索他洛尔：160-320mg丙吡胺：400-750mg,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,用于维持窦律的药物,孤立性房颤首选阻断剂有效药物氟卡胺、心律

13、平、索他洛尔次选胺碘酮、多非利特无效奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺迷走性房颤丙吡胺首选氟卡胺其次胺碘酮再其次心律平、阻断剂不选,用于维持窦律的药物,交感性房颤首选阻断剂其次胺碘酮、索他洛尔联合应用阻断剂、索他洛尔、胺碘酮+IC 类药物CCB+IC类药物,用于维持窦律的药物,合并心力衰竭胺碘酮、多菲利特阻断剂、ACEIARB合并冠心病首选阻断剂、索他洛尔次选胺碘酮在其次奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺不建议氟卡胺、心律平,用于维持窦律的药物,合并高血压性心脏病有LVH：首选IC类，胺碘酮 次选IA类，其他III类无LVH：心律平，氟卡胺阻断剂对合并MI,HF,HT的房颤首选多联合AADs用于窦律维持BB维

14、持窦律：在合并HT患者优于孤立性房颤患者,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用：他汀类调脂药 Meta analysis6项研究：3项阵发性持续性房颤电转律预防复发；2项心脏手术患者房颤一级预防;1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防共3557例随机分组：1542例他汀药物，1559例安慰剂对照制剂他汀类药物：阿托伐他汀，普伐他汀两组抗心律失常药物，尤其是受体阻滞剂应用相当,Laurent F,et al.JACC 2008,51;828-35,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用：他汀类调脂药-Meta analysis随访3-26周不等房颤发生和复发

15、例数386例结果：他汀组房颤风险显著低于对照组，OR=0.39；他汀药物的应用,房颤二级预防获益大于一级预防。,Laurent F,et al.JACC 2008,51;828-35,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用：他汀类调脂药-Meta analysis机制不很清楚可能包括延缓冠心病进展抗炎和抗氧化作用抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。,Laurent F,et al.JACC 2008,51;828-35,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用：ACEI/ARB调解RAAS系统，抗交感，降压、逆转左室重构降低心房压力，减轻纤维

16、化，减少房性早搏对合并MI、HF、HT等房颤患者有益应用ACEI/ARB治疗的MI、HF、HT患者，房颤发生率、复发率降低,房颤的心室率控制,心室率控制是治疗中第一个要考虑的问题。在以下情况可作为一线治疗：无转复窦性心律指征的持续性房颤；房颤已持续几年，在无其他方法干预的情况下(如导管消融),即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；AADs复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险；心脏器质性疾病，如左心房55mm，MS等未纠正，很难长期保持窦性节律；阵发性房颤发作期。,房颤的心室率控制药物,心室率控制目标在静息时 60-80/min，中度活动后 90-115/min。减慢心室率药物阻断剂非双氢

17、吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）洋地黄类III类抗心律失常药物作用于房室结,延长其不应期,增加隐匿性传导;前三种禁用于预激合并房室旁路前传的房颤.,房颤的心室率控制药物,I类建议持续性和阵发性AF应监测和控制心室率(BB,CCB)（证据水平 B 级）急症状态下控制心室率建议静脉应用BB(艾司洛尔,美托洛尔,阿替洛尔),或非双氢吡啶类CCB(维拉帕米和地尔硫卓)（证据水平 B 级）伴有左心衰的心室率控制建议静脉应用洋地黄类，或胺碘酮（证据水平 B 级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤的心室率控制药物,I类建议对于活动时出现房颤相关症状者，有效的心室率控制应通过活

18、动时的心率评价，控制在生理范围内（证据水平 C 级）口服洋地黄类控制静息下的心室率有效，建议用于合 并心衰、左室功能不全，及活动少的患者（证据水平 C 级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤的心室率控制药物,IIa类建议地高辛+BB/CCB用于控制静息和活动时的心室率，这一联合应用方案及剂量应个体化，避免出现心动过缓（证据水平 B 级）当药物不能有效控制心室率或有禁忌时可选择房室结消融或旁道消融（证据水平 B 级）其他药物无效或有禁忌时可选择静脉应用胺碘酮控制心室率（证据水平 C 级）合并预激的房颤，如果不需要电转律可选用静脉普鲁卡因案或伊布利特（证据水平 C 级

19、）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤的心室率控制药物,IIb类建议当BB,CCB,地高辛,或联合应用不能有效控制静息/活动时心室率可考虑口服胺碘酮控制心室率（证据水平 C 级）旁道前传的房颤，如果血流动力学稳定可考虑静脉普鲁卡因胺，丙吡胺或胺碘酮（证据水平 B 级）当药物不能有效控制心室率,或怀疑心动过速性心肌病可考虑房室结消融控制心室率（证据水平 C 级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤的心室率控制药物,III类建议阵发性房颤不应以洋地黄为唯一心室率控制药物；（证据水平 B 级）尚未充分药物控制心室率的患者不宜进行AVN消融；（证

20、据水平 C 级）合并失代偿性心衰者不建议使用非二氢吡啶类CCB；（证据水平 C 级）合并预激患者不能使用洋地黄,非二氢吡啶类CCB，以免进一步增快心室率（证据水平 C 级）,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤的心室率控制药物,受体阻滞剂控制心室率最有效的一线药物普萘洛尔（propanolol）、美托洛尔（metoprolol）长期口服安全，可以降低交感神经张力；主要控制运动状态下心室率(I,C)，优于地高辛；急症状态下，可静脉应用迅速控制心室率(iv,I,C)永久性房颤伴有 HT,CHD首选；与和地高辛合用效果优于单独使用；在心力衰竭未得到有效控制的患者，慎用。,房

21、颤的心室率控制药物,非二氢吡啶类CCB：也是常用的一线药物维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)用于运动状态下 心室率的控制(I,B)，优于地高辛；和地高辛合用效果优于单独使用；急症情况下,静脉注射疗效迅速；(iv,I,B)无器质性心脏病或不伴心衰时可选用；对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。,房颤的心室率控制药物,洋地黄：正性变力作用适用于伴心衰的房颤兴奋迷走神经针对静息心室率，对活动心室率无效适用于心衰伴快速性房颤发作首选西地兰(I,B)；伴严重血流动力学的快室率房颤西地兰基础上，联合使用静脉地尔硫卓或作用快的阻断剂；慢性心功能不全房颤地高辛(I,C),可联合

22、B/CCB;合并预激的房颤禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂,房颤的心室率控制药物,胺碘酮：也可降低心室率，一般作为二线用药其他药物控制无效或禁忌时可考虑；房颤合并心力衰竭，需尽快控制心室率(iv,IIa,C)；房颤合并心力衰竭，非急性情况(po,IIb,C)；房颤合并预激综合征（iv,IIa,C）,特殊条件下的房颤的处理,外科术后的房颤急性心肌梗死并发房颤房颤合并预激综合征房颤伴甲状腺功能亢进妊娠妇女合并房颤肥厚型心肌病合并房颤房颤合并肺疾病,外科术后的房颤的处理,I类建议心脏外科手术患者应予阻滞剂预防术后房颤的发生，除非有禁忌；（证据级别 A 级）外科术后出现房颤者予AVN阻滞剂控制心室率

23、；（证据级别 B 级）IIa类建议心脏术后易并发房颤的高危患者术前应用胺碘酮，可降低其发生率并预防复发；（证据级别 A 级）,外科术后的房颤的处理,IIa类建议 reasonable心脏术后并发房颤患者按常规伊布利特转律或直流电转律;（证据级别 B 级）术后复发的或顽固性房颤尝试按常规应用AADs维持窦律;（证据级别 B 级）术后并发房颤按常规建议进行抗血栓栓塞治疗;（证据级别 B 级）IIb类建议心脏术后易并发房颤者可考虑索他洛尔预防(证据级别 B 级),急性心肌梗死并发房颤的处理,I类建议伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物不能充分控制心室率直流电转律;（证据级别 C 级）AMI+AF

24、静脉应用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（证据级别 C 级）不伴左室功能不全,气道痉挛或房室阻滞者静脉应用BB和CCB控制心室率（证据级别 C 级）AMI+AF静脉或皮下应用普通肝素（APTT延长1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌(证据级别 C 级),急性心肌梗死并发房颤的处理,IIa类建议 reasonable伴严重左室功能不全静脉应用洋地黄类控制心室率和改善左室功能;（证据级别 C 级）III类建议AMI+AF不建议应用IC类AADs（证据级别 C 级）,房颤合并预激综合征的处理,I类建议预激合并症状性房颤，尤其有快室率晕厥或短旁道不应期者导管消融旁道;（证据级别 B 级）AF快室率伴血流动力

25、学不稳定（短不应期旁道）立即直流电转复（证据级别 B 级）无血流动力学不稳定，ECG示宽QRS波或快速预激心室律静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特转律（证据级别 C 级）IIa类建议经旁道前传的快室率房颤静脉氟卡胺或直流电转发;（证据级别 B 级）,房颤合并预激综合征的处理,IIb类建议旁道前传的AF，血流动力学稳定静脉应用奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮，可能合理（证据级别 B 级）III类建议房颤经旁道前传不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类CCB（证据级别 C 级）,房颤合并甲亢的处理,I类建议合并甲状腺毒症的房颤阻滞剂控制心室率，除非有禁忌（证据级别 B 级）阻滞剂禁忌者非二氢吡

26、啶类CCB控制心室率（证据级别 B级）合并甲状腺毒症的房颤口服抗凝药物预防血栓栓塞（INR2.0-3.0）（证据级别 C级）甲功恢复后抗凝治疗建议同无甲亢患者（证据级别 C级）,妊娠合并房颤的处理,I类建议控制心室率药物地高辛，阻滞剂，CCB（证据级别 C 级）房颤致血流动力学不稳定直流电转律（证据级别 C级）妊娠期所有患者，除孤立性房颤和低栓塞风险者均应根据不同时期选择阿司匹林或抗凝剂预防血栓栓塞（证据级别 C级）,妊娠合并房颤的处理,IIb类建议房颤，且具有血栓栓塞危险因素者妊娠头3个月和末月应用肝素（iv/q12h ih,APTT1.5-2倍）（证据级别 B级）低分子肝素替代普通肝素应用

27、，证据并不充分（证据级别 C级）房颤，且有血栓栓塞高危因素者可考虑在妊娠中期进行抗凝治疗（证据级别 C级）血流动力学稳定者可考虑应用奎尼丁或普鲁卡因胺转律（证据级别 C级）,肥厚型心肌病合并房颤的处理,I类建议口服抗凝药物治疗同合并栓塞高危因素者（证据级别 B级）IIa类建议AADs预防房颤复发可能有用；（证据级别 C级）但哪一种药物更好并不清楚多建议：丙吡胺+BB/CCB，或单用胺碘酮,房颤合并肺疾病的处理,I类建议急性肺疾病或慢性肺疾病急性发作期并发AF首要治疗为纠正低氧血症和酸中毒（证据级别 C级）COPD合并房颤非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米）控制心室率（证据级别 C级）肺疾病

28、+血流动力学不稳定的房颤直流电转律（证据级别 C级）III类建议有气道痉挛的房颤患者不建议茶碱类和BB（证据级别 C级）COPD合并房颤不建议BB,索他洛尔,心律平,腺苷（证据级别 C级）,心房颤动的抗凝治疗,血栓栓塞危险评估中风的独立危险因素有：既往有缺血性中风或TIA年龄65岁，高血压，心肌梗死史，糖尿病心力衰竭冠状动脉和周围动脉疾病经食管超声心动图显示的主动脉多发斑块性别,心房颤动的抗凝治疗,非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价,Margaret C.Fang et al.JACC,2008;51:810-5,CHIADS2：心衰,高血压,75岁,糖尿病个占1分,既往中风或TIA史占2分。Framingham评分：年龄(0-10),女性(6),收缩压(0-4),糖尿病(5),既往中风或TIA(6)。,心房颤动的抗凝治疗,非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价结论目前危险分层方法具有一定可比性但整体预测房颤患者血栓栓塞事件的能力有限不同分层方法所推荐的抗栓治疗建议差异较大目前尚需要更好的分层方案，来提高需要抗凝治疗的房颤患者的选择,Margaret C.Fang et al.JACC,2008;51:810-5,