王俊科－椎管内麻醉严重并发症因素、诊断及预后.ppt

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1、椎管内麻醉严重并发症因素、诊断及预后,王俊科中国医科大学附属第一医院,椎管内麻醉的主要并发症,局麻药毒性反应,神经损伤,硬膜刺破后头痛,椎管内血肿,脑膜炎,马尾综合征,脊髓前动脉综合征,硬膜外脓肿,椎管内麻醉的并发症在整个麻醉并发症中仍占有很大比例。发生率较高的是局麻药毒性反应，其余为脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等。其中，发生率虽然较低（甚至罕见）但是后果极为严重的并发症有：椎管内血肿、马尾综合征、化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、脊髓损伤等。本文对上述严重并发症的发生、病因分析、诊断及治疗回顾如下。,瑞典调查19901999年十年间共计1710000例椎管内麻醉，调查结

2、果于2004年发表。椎管内麻醉的严重并发症127例，发生率为1：13400脊麻约1260000例硬膜外阻滞450000例其中包括200000例产科硬膜外镇痛。,Vibeke M,et al.Severe Neurological Complications After Central Neuraxial Blockade in Sweden 1990-1999.Anesthesiology,101:950-959,204.,瑞典调查19901999年十年间椎管内麻醉的严重并发症，于2004年发表。目前最为全面的回顾性研究针对医院的二次调查：调查问卷病人官方文件，取材广泛，调查翔实,国家卫生部,

3、医疗责任委员会,医疗保险索赔部门,医疗药品保险公司,病例数来源可靠,手术类别分类,人口出生登记部门,阿斯利康公司,全国膝关节置换登记部门,全国髋关节置换登记部门,欧洲髋关节骨折标准化审查中心,不同手术的椎管内麻醉严重并发症分布情况,33/127,32/127,29/127,13/127,20/127,椎管内麻醉不同方法的并发症分布情况,（62/127）,（9/127）,（50/127）,（6/127）,48.8%,39.4,4.7%,7.1%,（85/127）,（38/127）,（4/127）,67%,30,3,1、椎管内血肿,椎管内麻醉后发生椎管内血肿极为罕见。文献报告发病率：硬膜外阻滞 1

4、：150000脊 麻 1：220000。本调查结果：共有33例发生椎管内血肿产科病人硬膜外阻滞 1：200000膝关节置换术女患 1：3600,发生原因,操作因素，反复穿刺，损伤硬膜外腔静脉丛凝血及血小板功能障碍、抗凝治疗引起腹内压升高的疾病老年人患有动脉硬化等疾病难以控制的高血压,25例病人在硬膜外阻滞后发生椎管内血肿。6例有脊柱疾病，其中包括2例强直性脊柱炎。11例病人有凝血功能障碍或因预防血栓应用低分子量肝素（LMWH）。应用LMWH2小时内，有5例病人行椎管内阻滞，3例病人拔除硬膜外导管，其中包括4例血管外科病人术中还应用了5000单位肝素。有一例1例病人术后肾功能衰竭，在导管拔除后1

5、天进行血液透析而发生椎管内血肿。,临床表现,首发症状，有5例病人为严重背痛，18例出现下肢肌力减弱，其中9例出现截瘫。有6例仅为感觉丧失。5例病人术后即刻或拔除硬膜外导管后不久开始出现症状。14例病人出现症状时间为6小时3天。还有一例在脊麻（出现穿刺困难）后2周出现下肢疼痛和轻瘫。,1992年调查时，95%的瑞典麻醉医生曾认为椎管内麻醉与同时应用LMWH是安全。但是本研究发现椎管内血肿的病例逐渐增多，其中1/3与预防血栓应用LMWH有关。美国LMWH用量为30mg Bid，血肿发生率较欧洲高瑞典LMWH用量为40mg Qd,诊断和治疗,调查发现，出现并发症时术后的观察并不充分。发现症状后因血肿

6、的发生率极低而心存侥幸，并未积极检查。由于未能及时诊断而延误了治疗，导致大多数病人预后不佳。,完全恢复的6例病人中，5例保守治疗，1例行椎板切除术。出现永久性神经功能损害的27例病人中，11例行椎板切除术，6例因延误诊断失去手术时机。13例为下肢轻瘫，1例下肢剧痛，1例偏瘫。3例出现马尾综合征，3例感觉缺失，3例在出现并发症后不久死亡。,2、马尾综合征,主要原因：穿刺针损伤马尾神经硬膜外血肿压迫马尾神经局麻药毒性脊椎病变（椎管狭窄）,脊椎病变也是椎管内麻醉并发症的危险因素之一。随着年龄的增加，可发生骨质疏松症、退行性变及其他病理改变。脊柱老化硬膜外腔空隙减少，椎间孔闭合。相同容积的局麻药，老年

7、人硬膜外压力比年轻人增加更大，扩展平面更广，导致更广泛的麻醉效果。可导致马尾综合症的发生,绝经后的斯堪的纳维亚女性骨质疏松症发病率世界最高，美国的白种女性发病率也很高。女性较男性容易发生骨质疏松性髋关节骨折，需要接受膝关节或髋关节置换术的女性也较多。骨质疏松不仅导致髋关节骨折高发，而且同样引起脊柱变形和骨折。骨质疏松使椎骨体积增大，引起椎管狭窄。,椎管狭窄仅有1例病人术前明确有椎管狭窄。13例病人在出现并发症后才确诊，其中9例为马尾综合征，4例为单纯下肢轻瘫。,32例出现马尾综合征的病人都未完全恢复神经功能。脊麻的病人中，8例使用5高比重利多卡因，11例使用0.5布比卡因（6例高比重液、5例等

8、比重液）。有2例诊断为蛛网膜炎。,3、硬膜外脓肿,13例硬膜外腔脓肿，其中4例为糖尿病，3例为癌症，1例酗酒，1例为风湿性关节炎（接受全身激素治疗），4例正常。从置入导管到出现症状为2天5周（平均5天）。主要症状为发热，经常还伴有剧烈背痛，还有5例病人逐渐出现神经系统症状。,10例MRI，1例CT。7例葡萄球菌培养阳性。6例行椎板切除术，3例完全康复。出现神经系统症状的5例病人中，4例未恢复功能。,4、化脓性脑膜炎,29例发生化脓性脑膜炎，其中24例行脊麻，1例硬膜外阻滞（脊髓造影）。脊麻病人中除2例外，均无合并疾病，其中1例为糖尿病，1例为阿狄森病（接受激素替代治疗）症状出现时间为8小时8天

9、，通常为头痛，伴有发热。失神、尿潴留及呕吐也见报道。14例病人症状典型，出现高热，剧烈头痛、颈强直。,4例误诊为硬膜刺破后疼痛。12例细菌培养阳性者，11例为-溶血链细菌培养阳性。大部分是门诊小手术。脊麻后发生脑膜炎时，细菌培养多是上呼吸道菌群。医源性脑膜炎的发生应该引起我们足够的重视。无菌操作技术时应该戴口罩。,5、颅内硬膜下血肿,2例病人脊麻后发生颅内硬膜下血肿，3例误刺破硬膜后发生。均无凝血功能障碍。3例行开颅术，1例保守治疗，均完全恢复。1例不详。若头痛症状不典型或长时间头痛，应该考虑脑膜炎或颅内硬膜下血肿发生的可能性。,6、硬脊膜刺破后头痛,现在硬脊膜刺破后头痛极少由脊麻引起，多由于

10、行硬膜外阻滞时，较粗的穿刺针误刺破硬脊膜所致。分娩镇痛行硬膜外阻滞的病人有1%会发生。若发生硬脊膜刺破后头痛，麻醉医生应密切随访直至病人完全恢复。,7、脊髓损伤,9例病人出现脊髓或马尾外伤性损伤。除1例在L1L2节段外，其余均在较低节段。除1例外，均有穿刺困难或注射时疼痛。5例有剧烈疼痛，3例为马尾综合征，1例不详。,低分子量肝素（LMWH）,皮下注射后24小时产生抗凝作用皮下注射后4小时血药浓度达峰值12小时后血药浓度降至峰值的50建议1012小时后，可行椎管内穿刺或拔除硬膜外导管,围术期常用凝血功能检查不能反映LMWH的抗凝程度。LMWH主要抑制凝血因子Xa对凝血因子Xa的抑制程度于抗凝效果直接相关。监测血浆抗Xa 因子活性是较为可靠的指标,结 论,任何一例并发症的发生都是阻滞本身和病人潜在的已知或未知病情相互作用的结果。硬膜外麻醉比脊麻更易引起椎管内血肿。凝血功能障碍或应用抗凝药物预防血栓形成都可增加椎管内血肿的风险性。应建立相应规章制度，指导临床麻醉。,骨质疏松症是危险因素之一。椎管狭窄应慎用椎管内麻醉。椎管狭窄本身就能导致截瘫，但若实施椎管内麻醉，就会引起相关的责任。对此类病人可采用外周神经阻滞或鞘内单次注射阿片术后镇痛。,每一个麻醉医生都有可能遇到椎管内麻醉后严重神经系统并发症。术前应认真评估风险性，术后严密观察，以提高麻醉的安全性。,谢 谢！,