ASCVD他汀优化管理.ppt

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1、,STOP ASCVD直击事件，ASCVD他汀优化管理,动脉粥样硬化伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.,指南对确诊ASCVD的定义,心肌梗死急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学

2、成像冠状动脉钙化评分300单位,2013ACC/AHA指南,2014NLA指南(草案),Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,https:/www.lipid.org/patient-centered,4,ASCVD对临床的意义,对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理,对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案,对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性,如何有效将ASCVD管理应用到临床？,STOP ASCVD“三部曲”,1，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险

3、-NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层,https:/www.lipid.org/patient-centered,识别STOP ASCVD的三类人群,疾病管理患者教育,疾病管理患者教育,2，治疗：他汀类药物的问世，为ASCVD的防治提供了解决之道,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,他汀,防治心血管疾病，他汀疗效超越所有其他药物,在动脉粥样硬化血

4、管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。美国介入心血管病专家 Eric Topol,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益,*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无ASCVD人群二级预防研究,确诊的ASCVD,糖尿病,ASCVD高风险,12,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,糖尿病+ASCVD

5、糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素,高血压+高胆固醇血症,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素,高血压+高胆固醇血症,新指南推荐：ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀,他汀治疗的四类获益人群：临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%的患者,无ASCVD或糖尿病，年

6、龄40-75岁，LDL-C 70-189mg/dl，且10年ASCVD风险7.5%的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐）*立普妥10-20mg属于中等强度他汀；立普妥 40-80mg属于高强度他汀,Stone NJ,et al.Journal of the American College of Cardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,ASCOT研究：入选高血压伴3个CV危险因素的高胆固醇血症高风险人群,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,非空腹TC6.5mmol/L,显著降低高血压

7、+高胆固醇血症患者的心梗风险,致死或非致死MI-36%（P=0.0005）,阿托伐他汀10mg,安慰剂,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,显著降低高血压+高胆固醇血症患者的卒中风险,致死或非致死卒中-27%（P=0.0236）,阿托伐他汀10mg,安慰剂,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,18,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊ASCVD,LDL-C 190mg/dl,DM40-75岁,年龄 75岁启动高强度他汀,年龄75岁或不适合高强

8、度他汀启动中强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀,10年风险7.5%和40-75岁,启动中或高强度他汀,ACC/AHA指南：ASCVD他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦确诊ASCVD，即可立即启动高强度他汀,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.,降低(%),P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.00

9、01,P=0.0032,P=0.021,总死亡率,冠脉死亡率,非致死性心梗,不稳定心绞痛,PTCA/CABG,充血性心力衰竭,脑卒中,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,-47,常规治疗组,阿托伐他汀组,时间(年),ALIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%,非致死性患者比例(%),P=0.0002,降低47%*,*Mean 51.5 months;P=0.0002.Koren MJ et al.J

10、Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.,临床常用他汀在中国获批适应症,各产品适应症详细内容请参见说明书,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。,ACS人群的治疗目标：降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。,2011 ESC NSTEMI管理指南,European Hear

11、t Journal(2011)32,29993054Circulation published online Aug 6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南,ACS患者“早期、强化”他汀治疗的意义：保护心肌，预防围术期心梗,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:12721278.Sciascio GD,et al.J Am Coll Cardiol.2009;54:558565Briguori C,et al.J Am Coll Cardiol.200

12、9;54:2157-2163David E,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-109;Patti G,et al.Circulation.2011;123:1622-1632,ACS患者早期强化他汀治疗的意义：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降

13、低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045,CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同,27,*见各产品说明书,临床常用他汀的达峰时间和半衰期,28,他汀研究显示，不同他汀获益时间不同-阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间,Crit Pathways in Cardiol 2005;4:4345,一级预防,二级预防,ACS,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,其他他汀,6月,6月,4月,6月,12月,1月,4月,9月,12月,15月,24月,1月,15月,1月,1月

14、,14天,他汀长期使用被证实能有效降低CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-1718Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495504Johnson C,et al.Am J Cardiol 2008;102:13121317,由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗,Am

15、Heart J.2005;149:377-380,Schwartz GG强调：ACS患者强化他汀治疗至少坚持2年,Schwartz GGMIRACL主要研究者,31,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,2014 AHA/ASA 指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究,In the only trial to date dedicated to the evaluation

16、 of secondary stroke risk,the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL)study,指南强调：SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,阿托伐他汀 80 mg/天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者(n=4732),全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl,SPARCL研究：首次专门针对卒中/TIA无冠心病人群

17、，评估他汀疗效,双盲阶段,主要终点：致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395,35,SPARCL研究：阿托伐他汀组LDL-C：132.772.9mg/dl，显著降低卒中再发和其他心血管事件,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,心脑血管事件风险降低（%）,36,他汀防治卒中获益与阿司匹林相当,“如果他汀治疗2年，将可在1000名脑卒中患者中避免20

18、-30人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可在1000名患者中降低28人的复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著进步。”Amarenco P,et al.statin and stroke Prevention,Amarenco P,et al.Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,Amarenco,Pierre(F),MDDepartment of Neurology,Bichat Hospital,Denis Diderot University,Paris,France,37,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA

19、,糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素,高血压+高胆固醇血症,对于糖尿病人群指南的更新进一步提升了他汀地位,降低胆固醇,ASCVD,他汀类药物,指南视角,39,入选患者(n=2,838):在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL)、TG 6.78 mmol/L(600 mg/dL)40-75岁,阿托伐他汀10 mg/天,安慰剂,304个主要终点事件,随机,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CAB

20、G 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,国内外指南更新的循证基础：CARDS：迄今唯一针对糖尿病患者的他汀一级预防研究,Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685-696.,Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS:40岁,合并一个或以上危险因素的糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，且与基线LDL-C水平无关,基于CARDS研究的结果,ADA糖尿病诊疗指南-2012,中国糖尿病诊疗指南-2013,有明确CVD者，立即启动他汀，LDL-C目标40岁，合并 1个CVD危险因素*的糖尿病患者，立即启动他汀治疗,

21、RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史,对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗：合并CVD 无CVD，但年龄40岁，合并1项其他RF,3，管理：依据指南，如何管理ASCVD,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ,et al.JACC.2013,doi10.1016j.jacc.2013.11.002http:/www.nice.org.uk/Guidancehttpswww.lipid.orgpatient-

22、centered,适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！,指南未明确推荐，证据提示越长越好,European Heart Journal(2011)32,2525Strandberg TE,et al.Lancet 2004;364:771777Ian Ford,et al.N Engl J Med 2007;357:1477-86The LIPID Study Group.Lancet 2002;359:137987,大型他汀研究的延长期研究：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险,LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%),缺血性心脏事件降低（%）,荟萃58项他汀随机对照试验,11

23、%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR.BMJ,2003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少,冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库,Eur Heart J.2008 Sep,29(17)2083-91.,冠心病患者中断他汀治疗后生存机会大幅度降低,35%,生存(%),急性心梗后天数,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,90,140,190,240,290,340,P0.0001,使用他汀患者,安慰剂（停用他汀者）,意大利他汀初始治疗人群队列研究：他汀治疗依

24、从性越高，事件和死亡风险越低,入选19232例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。,Luca Degli Esposti,EconD,Clinical Therapeutics/Volume 34,Number 1,2012,他汀治疗依从性和主要终点事件,他汀治疗依从性和全因死亡,时间（年）,时间（年）,累积主要终点事件风险,累积全因死亡风险,依从性,低中低中高高,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,0.12,0.10,0.08,0.06,0

25、.04,0.02,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀治疗依从性最好,不同他汀用药不依从的风险比（OR),Luca Degli Esposti,EconD,Clinical Therapeutics/Volume 34,Number 1,2012,*与阿托伐他汀相比 p0.001,阿托伐他汀,辛托伐他汀,普托伐他汀,瑞舒托伐他汀,这提示阿托伐他汀具有更好的耐受性和安全性,意大利ACS/PCI人群研究：强化他汀治疗减量或换药，CV风险显著增加,Int J Cardiol.2011 Oct 6;152(1):56-60,*心血管严重不良事件包

26、括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中,ACS患者(N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月,42.2%被减量或换药,这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170%(p=0.004),49,死亡或心血管事件*(%),入组后年数,阿托伐他汀组,换药组,(调整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03),卒中风险显著升高114%(p=0.009),Br J Cardiol 2007;14:280-5.,30%,*CV 事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服 用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史

27、和基线胆固醇水平进行校正后的数据,英国THIN换药研究：从阿托伐他汀换为辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%,P=0.03,英国健康促进网络数据库，回顾性分析(The Health Improvement Network,THIN)：N=11520，阿托伐他汀治疗6个月后，一组继续阿托伐他汀（n=9009），一组换为辛伐他汀（n=2511），平均随访1.2年,50,美国一项回顾性队列研究：阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低,Am J Ther.2012 Jan;19(1):24-32,入选2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者，其中79010例一级预防，15277例二级预

28、防。依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60%或以上的服药天数且在第 10-12个月期间完全服药。心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束（36个月）。应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系。,上述研究提示：患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善。,荷兰临床实践数据的回顾性分析：等效剂量他汀，阿托伐他汀更显著降低CV事件,A,S,P,C,F,Dieleman,Current Medical Research and Opinion,2005:1461-1468,A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他

29、汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg),累积无事件比率,治疗时间（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70（95%CI 0.55-0.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,52,2014 英国NICE血脂指南7月18日发布,BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356(Published 18 July 2014),2014年7月，2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的

30、他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,2014 NICE指南阿托伐他汀作为心血管疾病一级/二级预防的一线治疗推荐,2014 NICE指南他汀强度定义*,Law MR,Wald NJ,Rudnicka AR(2003),Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol,ischaemic heart disease,and stroke:systematic review and meta-analysis.BMJ 326:1423.,*瑞舒伐他汀40mg未被CFDA批准且禁用于亚裔人群,*高强度他汀：日剂量LDL-c降幅40%；中等强度他汀：日剂量LDL-c降幅31%-40%；低强度他汀：日剂量LDL-c降幅30%,STOP ASCVD直击事件，ASCVD他汀优化管理,降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标STOP ASCVD的三个阶段识别：依据指南对ASCVD进行分层治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案管理：个体化治疗（适当的患者，适当的他汀，适当的剂量）并提高患者依从性关注ASCVD，管理疾病的总体风险,谢谢！,