休克病人护理.ppt
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1、休克病人护理,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【学习要求】,1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。3、了解休克的病理生理过程。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,第一节 概 述,第二节 休克病人的护理,南京市浦口医院ICU楼巧珍,机体在多种病因侵袭下,由于有效循环血量锐减,组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。,【概述】,一、定义,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【病因与分类】,低血容量性休克:创伤性休克和失血性休克。感染性休克:由病毒、细菌感染引起。心源性休克:主要由心功能不全引起神经性休克:常由剧烈疼痛、高位脊
2、髓麻醉或损伤等引起过敏性休克:接触、进食或注射致敏物质,按发病原因分为:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,低血容量性休克:血容量减少。心源性休克:心功能不全引起的心排出量减少。心外阻塞性休克:心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克:外周血管扩张所致的血容量扩大。,按始动环节分类:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,按血流动力学特点分为:,低排高阻型休克:高排低阻型休克:,低动力型休克,冷休克血流动力学特点:心排量,总外周血管阻力包括:低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克,高动力型休克,暖休克血流动力学特点:总外周血管阻力,心排量包括:部分感染性休克,G感染,G感染,南
3、京市浦口医院ICU楼巧珍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【病理生理】,各种休克共同的病生基础:,有效循环血容量锐减,组织灌注量不足,微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害,南京市浦口医院ICU楼巧珍,微循环结构示意图,1.微动脉 2.后微动脉 3.毛细血管前括约肌 4.毛细血管 5.直捷通路 6.动静脉短路 7.微静脉,正常血流图,一、微循环障碍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(一)微循环的收缩期:,缺血血压组织缺血缺氧毛细血管持续收缩动静脉短路开放微循环血量回心血量,缺血缺氧期,休克代偿期,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(二)微循环扩张期:,微循环缺血无氧酵解乳酸酸中毒 微动脉、后微动脉、毛细血管
4、前括约肌松弛,而微静脉仍收缩灌多于流毛细血管静水压,血管通透性血浆外渗,瘀血缺氧加重,淤血缺氧期,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(三)微循环衰竭期:DIC期,血流,血液浓缩,红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒内皮细胞破坏促凝血物质释放血液凝固性微血栓,DIC继发纤维蛋白溶解系统激活,严重的出血倾向 溶酶体的破裂,器官组织坏死,血管内溶血。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,二、代谢变化,血糖 代谢性酸中毒蛋白质的分解,血尿素氮、肌酐、尿酸细胞破坏水解酶细胞自溶、组织损伤,南京市浦口医院ICU楼巧珍,三、内脏器官继发性损害,休克持续超过10小时,容易继发内脏器官的损害,心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的
5、三大原因。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,肺:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,肾:,(1)休克初期:尿量(2)休克期,收缩压70mmHg,肾小球滤过停止,血肌 酐、BUN少尿、无尿(3)肾长期的灌流不足肾小管缺血缺氧及缺营养 急性肾小管坏死肾衰竭。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,心率过快、舒张期过短或舒张压降低冠状动脉灌流量 心肌受损心肌微循环血栓形成局灶性心肌坏死和心功能衰竭。另外,缺血缺氧、酸中毒、高血钾等均可加重心肌功能的损害。,心:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,持续性的血压脑灌注压和血流量脑缺氧脑血流调节作用毛细血管周围胶质细胞肿胀,血管通透性血浆外渗脑水肿和颅内压。,脑:,南京市浦口医院I
6、CU楼巧珍,肝功能衰竭;粘膜缺血糜烂,出血,粘膜屏障受损,细菌毒素异位。MODS,肝脏及胃肠:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【休克病人的护理】,一、护理评估,1、低血容量性:大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、严重烧伤、创伤 2、感染性:各种严重感染、中毒 3、心源性:心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心包填塞 4、过敏性和神经源性,(一)健康史:,了解有无引起休克的各种原因,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、休克前期2、休克期3、休克晚期,(1)脑缺血表情淡漠,甚至昏迷;(2)心肌缺血心力衰竭表现;(3)皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷;(4)肾缺血加重尿量进一步减少,(二)身体状况:,了解有无休克的
7、各种临床表现,南京市浦口医院ICU楼巧珍,列表分析三期的不同点,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 1,李某,车祸伤及腹部及胸部2小时于12N 抬送入院,查,P:98次/分,R:22次/BP:100/80mmHg,患者诉伤处疼痛,口渴,面色苍白。看书后分析:判断患者可能是哪种疾病,处于哪一期?护理诊断有哪些?如何进行护理?,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(三)辅助检查,PaCO245-50mmHg肺泡通气功能障碍;如过度换气可致PaCO2;PaO260mmHg,吸人纯氧后仍无改善,急性呼吸窘迫综合征。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,特殊检查,1、DIC监测2、中心静脉压(CVP)3、肺毛细血管契
8、压(PCWP)4、心排出量(CO)和心脏指数(CI),血小板80109/L、血浆纤维蛋白原 1.5g/L,凝血酶原时间比对照组延长3秒以上应考虑DIC,正常值为512cmH20;15cmH20心功能不全;20cmH20充血性心力衰竭,正常值为615mmHg;正常值肺循环阻力;30mmHg 肺水肿,CO:46L/minCI:2.53.5 L/(minm2),南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、病人及家属对疾病的情绪反应2、病人及家属的心理承受能力3、病人及家属对治疗和预后的了解程度,(四)心理社会状况,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、体液不足 与大量失血、失液有关 2、心排出量减少 与回心血量减少、
9、心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关 4、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 5、体温异常 与细菌感染、组织灌注不足有关 6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关 7、有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 8、焦虑 与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关,二、护理诊断,南京市浦口医院ICU楼巧珍,王某,男,35岁,5小时前因车祸伤急诊人院。测T 36.9,P128次/分,R32次/分,Bp80/50mmHg,CVP4cmH2OmmHg。患者意识清,极度烦躁,面色苍白,肢体湿冷,受伤
10、后小便量为50ml。初步诊断为“创伤性休克”。请问:1此时的首要处理措施是什么?2患者存在哪些主要护理诊断问题?3你将对患者采取哪些护理措施?,CASE 2,CASE 3,南京市浦口医院ICU楼巧珍,三、计划与实施,1、去除病因;2、恢复有效循环量;3、纠正微循环障碍;4、增强心脏功能;5、恢复人体正常代谢。,处理原则:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,病人能够:维持充足的体液;维持正常的心排出量;维持正常的组织灌注;维持正常的呼吸状态;维持正常体温;免于感染或及时发现和处理;免于意外损伤;自述焦虑程度减轻或缓解。,治疗和护理目标:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、立即建立静脉通路:2条以上静脉通
11、路or中心静脉插管 2、专人护理 3、合理补液 4、严密观察病情变化 5、准确记录出入量 6、动态监测尿量与尿比重,最基本、首要的措施,尿量30mlh,提示休克好转,护理措施:,(一)迅速恢复有效循环血量,南京市浦口医院ICU楼巧珍,表1 中心静脉压与补液的关系,原 则:补液种类:补液方式:,需什么,给什么;需多少,给多少,晶体液和胶体液,一般先输入扩容作用迅速的晶体液,再输人扩容作用持久的胶体液,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(二)积极处理原发病,1、过敏性休克抗过敏;2、心源性休克强心、利尿;3、创伤出血休克立即控制大出血,如加压包扎、扎止 血带、上血管钳等;4、外科休克恢复有效循环血量后,
12、及时手术,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(三)改善组织灌注,作用原理:对腹部、腿部加压,促血液回流,改善脏器供血,同时通过局部压迫减少出血注意事项:休克纠正后,由腹部开始缓慢放气,每15秒测1次 血压。血压下降5mmHg,停止放气,并重新注气。,1、休克体位:,中凹位,2、使用抗休克裤:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,中凹位:安静、体位头高2030,下肢高15 20,保暖但不加温,吸氧68L/min,南京市浦口医院ICU楼巧珍,血管收缩剂收缩小动脉,暂时升血压,但可加重组织缺氧血管扩张剂解除小动脉痉挛,关闭动静脉短路,改善微循环,但扩大血管容量 强心剂心功能不全的病人,3、应用血管活性药物:,南京
13、市浦口医院ICU楼巧珍,血管活性药物使用注意事项:1、从低浓度、慢速度开始2、加强心电监护,根据血压值调整药物浓度和滴速3、防药液外渗:如出现红肿、疼痛,应立即更换滴注 部位,并用O25普鲁卡因封闭,喜疗妥局部涂抹4、血压平稳后,逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(四)维持呼吸功能,1、改善缺氧状况:吸氧、呼吸机辅助呼吸。2、呼吸功能监测:呼吸频率30次/min或8次/min病情危重 进行性呼吸困难、发绀、氧分压60mmHg,吸氧无改善ARDS3、维持呼吸道通畅:有效咳嗽、吸痰、肺扩张4、避免误吸、窒息:,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(五)纠正酸碱平衡失调,1、休克
14、早期轻度酸中毒者无需应用碱性药物。2、严重休克、酸中毒明显,经扩容无效者,需应用碱性 药物(5碳酸氢钠溶液)纠正,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(六)预防感染,1、严格无菌操作 2、按医嘱应用有效抗生素。3、预防肺部感染:有效咳嗽、肺部叩击、雾化助排痰4、预防泌尿道感染,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(七)体温调节,1、每4小时测测体温 2、体温低下者:保暖3、高热者:物理降温、药物降温4、库血复温,南京市浦口医院ICU楼巧珍,(八)预防意外损伤(九)营养支持(十)并发症的观察与护理:DIC征象、下肢静脉血栓形成;多器官功能障碍综合征(十一)心理护理,南京市浦口医院ICU楼巧珍,四、护理评价 病人
15、是否达到:意识清醒,生命体征平稳,尿量30ml/h;呼吸平稳,血气分析值维持在正常范围;无感染征象发生,或被及时发现和处理;无意外损伤;焦虑程度减轻或焦虑情绪缓解。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 2,患者因上腹部、脐周疼痛1天加重2小时收住我院,入院时神志清楚,痛苦貌,病史曾有转移性右下腹痛,右下腹压痛反跳痛明显,腹肌紧张,呈板状腹,经血常规等辅助检查等诊断为急性阑尾炎,腹膜炎行剖腹探查术。术后收治ICU。入科时全麻未醒,双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射迟钝,经口气管插管接呼吸机辅助通气,模式为SIMV+PS,SPO298%,肺部听诊呼吸音粗大,右颈内静脉留置导管予持续输液,在去甲肾
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