房颤合并心衰的非药物治疗.ppt

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1、房颤合并心衰的非药物治疗,北京大学第一医院周菁 丁燕生,流行病学,房颤患者心衰发病率33/1000人次/年心衰患者房颤发病率54/1000人次/年45%的房颤患者合并心衰,incidence of first CHFin individuals with AF,incidence of first AFin individuals with CHF,Wang TJ,et al.Circulation 2003:107:2920-5,心衰程度与房颤,Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D,房颤合并与不合并心衰,心衰死因与非药物治疗,泵衰竭,心律失常VT/VF/心动过缓,

2、房颤,J Cardiac Fail 2008;14:232-237,7,AF Ablation,CRT,房颤合并心衰的非药物治疗,CRT,CRT治疗心衰的机制,心脏整体活动再同步化 1、优化A-V改善左侧房室机械运动的时相关系 2、改善心室收缩的协调性 3、减少房室瓣返流拮抗神经内分泌，逆转心室重构抗心律失常作用,CRT治疗心衰的机制,第四阶段：2007ESC和2008AHA指南心衰合并房颤的CRT治疗 上升为IIa类适应症,心衰合并房颤的双心室再同步起搏,有关CRT的临床研究大多只限于窦性心律的心衰患者心衰合并房颤的CRT临床研究MUSTIC AFOPSITEPAVEMILOSAVERT A

3、F,房室结消融+CRT,心衰伴房颤和心室传导异常的患者房室结消融+CRT治疗后左心室功能的改善与窦律者相似,J Am Coll Cardiol 2006;48:73443,CRT+房室结消融,心衰合并房颤的患者进行CRT治疗但不消融房室结，心功能亦显著改善，但改善程度不如窦律者,Rev Esp Cardiol.2008;61(4):422-5,房颤/窦律的心衰患者CRT疗效对照,心衰伴房颤的患者CRT治疗的临床获益与窦律者相似,Am J Cardiol 2007;99:12521257,CRT治疗对于心衰患者房颤发病率的影响,CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率但无论是否发生房颤，均可改善

4、预后,Circulation.2006;114:18-25,CRT对阵发房颤心衰患者房颤负荷的影响,Am J Cardiol 2007;100:268 272,CRT治疗可显著降低阵发房颤的心衰患者的房颤负荷,CRT治疗逆转心房功能,CRT治疗3月后,CRT治疗可改善左右心房的泵功能可使左心房逆重塑，缩小左心房内径,J Am Coll Cardiol 2007;50:77885,CRT-P/D用于严重收缩性心力衰竭心脏再同步治疗建议2008ACC/AHA/HRS,有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF 35%，QRS增宽120ms，窦性心律。（I

5、，A）有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF35%，QRS增宽120ms，房颤律。（IIa，B）,CRT-P/D用于心力衰竭的心脏再同步治疗建议2007 ESC/EHRA,有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心室扩大（左心室舒张末内径55mm；左心室舒张末内径30mm/m2，左心室舒张末内径30mm/m身高），正常窦性心律并且QRS增宽（120ms）。永久房颤的心衰患者的双心室起搏治疗建议：有症状的NYHA心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心

6、室扩大，永久房颤有房室结消融适应症。（IIa，C）,AF Ablation,心衰患者维持窦律与生活质量,维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要如不能显著提高生存率，治疗应以降低住院率和改善生活质量为目标,Steven N.Singh,et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:72130,合并心衰的房颤导管消融,导管消融可改善心功能,Li-Fern Hsu,et al.N Engl J Med 2004;351:2373-83PHILIP J.GENTLESK,et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2

7、007(18),9-14,房颤合并心衰者导管消融后 78成功维持窦律，消融后 左心室功能、症状、运动耐 力、生活质量均改善。合并心衰的房颤患者导管消 融的成功率与无心衰者相 似（87%vs86%），但消融次 数多于无心衰者。消融后无论房颤有无复发，心功能均得到改善。,阵发/持续/永久房颤导管消融后生存率,Koonlawee Nademanee,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:8439,房颤导管消融后远期生存率：窦律者房颤者窦律EF40%者窦律EF40%者房颤EF40%者房颤EF40%者,1-解剖隔离,2-肺静脉隔离,3-基质改良,4-去迷走神经,5-补充消融径线

8、,冠状窦、二尖瓣峡部、房间隔、左房顶部、Marshall韧带,6-消融CFAE/GP,不同术式的比较,Heart Rhythm 2008;5:1658 1664,CT/MRI三维重建影像与实时电解剖标测融合技术,Rotational angiography/ICE/3-D TEE,Heart Rhythm 2009 article in press,新标测系统,新标测、消融导管,多极消融导管：安全有效,2008，12,新消融能源,导管消融,房颤伴心衰的患者导管消融转复并维持窦律可明显改善心功能消融后维持窦律者左心室功能、症状、运动耐力、生活质量均明显改善导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相

9、似，但可能需要增加消融径线，以及多次消融改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗,房颤合并心衰的导管消融目前指南仍为二线治疗,肺静脉前庭隔离 VS 房室结消融+双室起搏（PABA-CHF研究）,入选标准：药物治疗无效的症状性房颤LVEF 40%,NYHA II-III 级 方法:多中心、随机、对照试验,随访6个月,PVI,Hsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373,PABA-CHF研究结果,PVI组：80%无房颤(应用AAD)PAF由73%降为5%CAF由27%降为15%LVEF，6分钟步行试验生活质量明显改善；

10、92%症状改善AVN/BVP组：PAF由73%降为42%CAF由27%增加为58%仅4%症状改善 结论：PVI组优于AVN/BVP组,Hsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373,本研究入选患者可能继发于心动过速性心肌病（药物无效、快心室率的AF）因此结果有待进一步证实,房颤合并心衰非药物治疗策略选择,CRT,年龄不大,无显著心脏扩大,QRS120ms,心功能级,AFAblation,房颤在先，心衰在后,房颤合并心衰非药物治疗策略选择,非药物治疗策略Today&Tomorrow&Future,房颤伴心衰扩张型心肌病,房颤伴心衰缺血性心肌病,房室结消融+CRT（P/D）,Thank You!,