椎管内麻醉穿刺引起的神经损伤及处理.doc

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1、椎管内麻醉穿刺引起的神经损伤及处理302I病例报告病例报告中国医药指南2010年10月第8卷第29期GuideofChinaMedicine,October2010,Vo1.8,No.29肠系膜血栓形成治疗探讨曲守安【关键词】肠系膜;血栓中图分类号:R364.1+5文献标识码:B文章编号:16718194(2OLO)29030201肠系膜静脉血栓形成(mesentericvenousthrombosis,MVT)是一种罕见的缺血性肠疾病,病死率极高,现对收治的7例急性MVT的诊断及治疗进行分析和总结.1一般资料本组患者7例,男4例,女3例,年龄2670岁,平均48岁.本组原发性3例,2例为门静

2、脉高压症行脾切除,门奇断流术后2年及5年者;1列下肢有深静脉血栓形成病史;1列为高脂血症.2临床表现全部患者均有腹痛(100%),其中弥散性腹痛3例,上腹部钝痛4例,其他症状有腹胀4例,腹泻,脓血便3例.人院查体:有腹膜炎体征3例,腹部包块2例(术中证实为坏死肠袢).全部行腹平片检查,5例行腹部彩超检查,4例行CT或MRI检查,3例腹穿有血性液体.血常规检查:白细胞和粒细胞均增高,其中3例血小板升高明显.体温不同程度增高,最高达40.3诊断3例有腹膜炎体征者均经剖腹探查证实为MVT,其他4例均经彩超和腹部CT或MRJ证实为MVT.4治疗3例经手术切除坏死肠管及系膜,术后给予全胃肠外静脉营养治疗

3、,其余4例给予抗凝,溶栓,祛聚治疗.溶栓采用尿激酶25万单位,每日2次静脉滴注;抗凝采用肝素5000u,每日1次静脉滴注;祛聚采用低分子右旋糖苷500mL,每日1次静脉滴注.上述用药一般持续710d,其间监测凝血功能,维持在正常值的1.5-2.5倍,待患者症状消失后,予以口服华法林3个月以上.手术治疗3例中,其中死亡2例,1例术后第2天因感染性休克,多器官功能衰竭死亡;1例因术后第7天发生应激性溃疡大出血致肝昏迷而死亡;另1N靠长期全胃肠外营养存活;本组其余4例经非手术治疗均获得治愈,但均需长期口服华法林和(或)阿司匹林,其中1例2个月后复发,接受再次治疗.5讨论急性MVT患者临床体征没有特异

4、性,常常导致延误诊断,特别是自发性而没有门静脉高压症,冠心病等诱因的患者,另外对本病认识不足,缺少经验也是导致误诊的一条原因.对本病的诊断主要依赖高度警惕性和影响学检查.x线腹平片中有45%-65%有异常改变,多为不同程度的肠梗阻表现.由于肠壁水肿增厚,常有僵袢征,指压征;CT或MRI多示肠系膜增粗,其内有血栓影,结肠肠系膜静脉彩超诊断准确率可达90%以上;血管造影被称为诊断血管病变的”金标准,但常常受患者的体质,耐受力的影响或技术,设备影响而无法实施.目前对急性MVT的治疗主张早期诊断,早期抗凝,溶栓治疗,而手术探查往往是病变严重,已出现肠管坏死,出现腹膜炎体征而迫不得已实施的.早期抗凝,溶

5、栓治疗MVT在临床大量实践研究中已被证实是完全可行的,它可以避免手术探查治疗时的可逆性肠缺血肠管(非透壁性肠坏死)的不必要的切除,临床实践证实这部分肠管的缺血改变经溶栓.抗凝治疗是可以恢复的,这就可能避免因手术切除大部分产管带来的短肠综合征而严重影响患者的生活质量,并由此带来的生活及经济上的负担;当然,非手术治疗的前提是患者无透壁性肠坏死,对于已严重的肠缺血,肠坏死并发穿孑L而出现腹膜炎体征的患者,手术切除也是不可回避的.手术治疗和非手术治疗在合并症和生存率差异上有明显意义,在治疗急性MVT的临床实践中还须进一步研究探讨,总结更多的经验与教训.吉林省德惠市米沙子镇三胜福阳医院(150501)椎

6、管内麻醉穿刺引起的神经损伤及处理徐斌【摘要】本文报道在硬膜外及腰硬联合麻醉穿刺过程中引起的神经损伤,其中硬膜外穿刺2例,腰硬联合穿刺2例,讨论了神经损伤的诊断及其处理原则.【关键词】椎管内;麻醉;神经损伤中图分类号:R614.4文献标识码:B文章编号:16718194(2010)29030202在椎管内穿刺过程中,经常会发生麻醉后神经系统并发症.轻则感觉异常麻木,重则剧烈疼痛,运动功能障碍.导致麻醉因素引起的神经损伤因素包括穿刺及置管时神经损伤,感染,局麻药毒性作用.现将苏州木渎人民医院1年中发生的4例椎管内麻醉神经损伤的诊断,苏州木渎人民医院(21510】)中国医药指南2010年10月第8卷

7、第29期GuideofChinaMedicine,October2010,Vo1.8,No.29临床治疗及预后报道如下.1临床资料1.1病例1患者女性,18岁,因足月妊娠行剖宫产术,术前一般情况良好,采用腰硬联合穿刺技术,左侧卧位下选择腰34间隙穿刺硬膜外腔,操作顺利,定位正确,随后腰穿针经硬膜外针穿刺过程中患者突感右侧下肢触电样感觉,数秒后症状即消失,经腰穿针推注0.75%布比卡因1.5ml,测试麻醉平面胸8以下感觉消失,手术中麻醉效果完善,手术历时45min.患者术后第1天感觉右下肢疼痛,未向医师汇报,于术后第4天下床活动时,右下肢及右臀部剧烈疼痛,无法行走,给予20%甘露醇,地塞米松,塞

8、来西布等治疗后,症状缓解.1周后逐步停药,症状又加重,继续给予激素,神经营养治疗1个月后,患者症状消失.1.2病例2,患者女性,69岁,因急性阑尾炎行急诊阑尾切除术,选择腰34间隙,左侧卧位下行腰硬联合穿刺,硬膜外穿刺顺利,在经硬膜外针置腰穿针时,患者突感右侧下肢麻木,回抽脑脊液通畅,经腰穿针推注0.5%布比卡因2.4mL,阻滞平面胸8以下,手术历时lh,麻醉效果好,手术顺利.术后第1天,麻醉随访无特殊情况.术后第2天患者自觉尾骶部疼痛,向右下肢放射,即用激素,脱水,营养神经治疗后,症状缓解.腰椎MR检查示:腰4/5椎间盘突出,腰2骶5腰部背侧软组织水肿.1.3病例3和病例42N均为在硬膜外麻

9、醉穿刺下行阑尾切除术,在做麻醉穿刺时,误穿入蛛网膜下腔,而操作者并未及时发现,继续寻找黄韧带.患者出现短暂的下肢疼痛不适,立即给予地塞米松10mg脉注射,20%甘露醇静脉滴注,连续3d治疗后,患者无肢体麻木,疼痛等神经不适症状.2讨论目前在国内,椎管内阻滞麻醉仍然作为下腹部及下肢手术的主要麻醉方式,在这些手术中,麻醉的有效性得到了充分体现,尤其是近病例报告l303十年来蛛网膜下腔一硬膜外联合阻滞麻醉(简称腰硬联合麻醉)在临床上的广泛应用,临床效果得到进一步提高.但是椎管内麻醉的安全性仍然是值得各方关注的.Auroy等1作者总结了椎管内麻醉的并发症,结果发现在35439例蛛网膜下腔阻滞中心跳骤停

10、9例,呼吸衰歇2例,周围神经损害9例,马尾综合征3例,死亡3例;在5561例硬膜外阻滞患者中无心跳骤停,呼吸衰歇,周围神经损害例和马尾综合征发生,无死亡病例.Auroy等作者报道的40640例腰麻患者中,心跳骤停26例,死亡6例,神经损害24例,马尾综合征5例;在30413例硬膜外阻滞患者中心跳骤停3例,神经损害6例,未发生马尾综合征.这些患者中蛛网膜下腔阻滞的并发症发病率明显较高,而出现神经系统症状的患者大多在一定时间后得到恢复.本文观察的患者均采用了腰硬联合阻滞麻醉的方法,术后出现的神经功能障碍的症状均表现为外周神经功能的异常,且在操作过程中均出现了神经刺激症状.在大量椎管内麻醉操作中时常

11、发生穿刺过程中出现外周神经刺激症状,但绝大多数不发生麻醉后神经功能障碍,而少数出现这种症状可能与多种因素有关,如穿刺中神经损害的程度,患者的个体差异穿刺,穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均,局麻药的神经毒性作用等,近来也发现因穿刺造成的神经损害的基础上再使用局麻药有神经损害的叠加作用.本文中的患者在发生外周神经功能症状之后均及时采用了激素,脱水,神经营养等治疗,症状均在一定时间内得到了缓解.总结以上经验教训,笔者发现麻醉穿刺时神经损伤难以避免,而术后随访对神经损伤的早期诊断,早期治疗及预后有着及其重要的意义.同时,在穿刺过程中如出现神经刺激症状,可考虑放弃椎管内麻醉,以防止进一步使用局麻

12、药后的双重损害.有腰腿痛病史的患者,尽量避免运用椎管内麻醉,条件允许以全麻为主.参考文献1】AuroyBenhamouD,BarguesL,eta1.MajorcomplicationsofregionalanesthesiainFrance:TheSOSRegionalAnesthesiaHotlineServiceJ.Anesthesiology,2002,97(5):1274一l280.6例ll度肩锁关节脱位手术失败原因探讨及对策张振强【摘要】目的观察切开复位钢针钢丝张力带固定,钢针,锁骨钩板固定手术治疗II川度肩锁关节脱位失败原因探讨及对策.方法2例患者采用切开复位钢针钢丝张力带内固定

13、,2例患者采用锁骨钩板内固定,2例患者采用2根钢针内固定手术治疗,同时将喙锁韧带修复或重建.结果肩锁关节脱位均手术解剖复位,3例术后2个月出现钢针断裂术后,1例3个月钢丝断裂,1例锁骨钩板术后3日滑脱,1例术后2个月螺钉拔出.结论根据不同类型脱位及有无锁骨远端骨折选用不同材料固定,可提高手术成功率.【关键词】肩锁关节脱位手术;失败原因;对策中图分类号:R684文献标识码:B文章编号:16718194(2010)29030302随着人民生活水平提高,交通进一步发达,高层建筑进一步增加,随即摔伤及交通事故致肩锁关节脱位病例在增加.我们从2000年5月至2010年5月开始分别应用钢针,钢针钢丝张力带及锁骨钩板固定手术治疗肩锁关节Allman一度脱位失败6例,现报道如下.1材料与方法1.1病例资料例,新鲜脱位5例,陈旧脱位1例.伤后距手术时间最短6h最长72h.按Allman分类:2型2例,3型4例.致伤原因:摔伤着地3例,手掌着地1例,直接撞击2例.有其他脏器合并伤者2例,其他肋骨骨折1例,血气胸1例,锁骨骨折1例,肩峰发育小2例.1.2手术方法本组病例6例,男4例,女2例,年龄2466岁,2N2N,右侧4河南省柘城县中医院骨科(476200)