腰椎间盘突出症的再次手术.doc

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1、腰椎间盘突出症的再次手术胡有谷 青岛大学医学院附属医院骨科 266003 腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导，腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面：术前诊断错误；手 术指征错误；手术计划错误；手术定位错误；椎间盘切除不彻底；手术范围不足； 腰椎间盘突出并神经根管狭窄；硬膜外纤维性疤痕形成；腰椎间盘突出复发；腰椎 间盘突出术后新节段突出。 一、术前诊断错误 腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步， MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。

2、在有腰腿痛 时，依据病史和体征与影像学检查的附合一致，即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查，而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常，不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素，而作出腰椎间盘突出症的诊断。 二、手术指征错误 需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 15 需手术治疗，绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时，其结果有以下 3 种情况： 1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解，以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节

3、段不稳，出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。 2 、症状轻微，或仅以腰痛为主，下肢根性疼不明显无神经根张力性体征，经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在，甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。 3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。 三、手术计划错误 腰椎间盘突出症手术时，应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理，亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行，亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一，对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为

4、重要。 四、手术定位错误 手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生， 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外，遵循“不见病变不终止手术”这一原则 。 然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 9 。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。 病人表现术后仍同术前一样的症状，亦有表现因为手术的体位变化，手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血，使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵，术后几天症状有所减轻，当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ，需摄腰椎正位 X 线片，观察腰椎后

5、侧结构缺损部位，确定手术部位是否正确。若为定位错 误，需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段，术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段， C 臂 X 线机透视核对，以明确手术 部位。 五、椎间盘切除不彻底 椎间盘突出症术后病人症状有所改善，但术后不久仍有较重的疼痛，经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛，此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。 1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织，取出的椎间盘组织较所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm

6、 ，腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。 2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻，当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出，压迫神经根出现症状。 3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块，一部分椎间盘组织在后纵韧带深面，或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织，而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。 当疑有椎间盘组织残留，应作 CT 和

7、 MRI 复查，特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查，可见椎管内占位影像呈高信号显影，而椎管硬膜囊为低信号。 对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻，而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织，为原先的 1 4 大小，则可密切观察 3 6 周。小的游离残余椎间盘组 织可逐渐吸收，症状完全缓解。 六、手术范围不足 手术范围不足，发生于两种情况： （一）腰椎间盘多节段突出，术前确认“责任椎间盘”即引起症状的为单节段椎间盘。 术时即将该病变椎间盘切除。然术后病人仍有症状，此症状可较术前减轻或如同术前。此常 见于腰 4 、 5 和腰

8、 5 骶 1 椎间盘突出。后者突出较大，行此节段手术，而腰 4 、 5 椎间盘突出仍有 对神经根的压迫，使症状不能完全缓解。 （二）椎间盘同节段双侧突出，此种情况很少压迫双侧神经根，特别在没有椎管狭窄情 况下。此种双侧突出有 3 种情况： 1 、一侧较小术前并未注意，另一侧较大认为旁中央型或中央型突出所引起症状，行此 侧手术。 2 、术者认为经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除。 3 、症状侧突出甚小或未见明显突出，无症状侧腰椎间盘组织突出甚大，手术按照影像 学显示椎间盘突出大的一侧手术，而对侧未行手术遗留不易发现的小的椎间盘组织。此种情 况，病人常有两侧下肢交替症状或先、后出现症状。 此种因

9、手术范围不足而残有症状者，首先在再次手术前行保守治疗，予以卧床，硬膜外 封闭和服非甾体类药物观察 4 6 周。若手术后症状仍同术前经上述保守治疗方法 2 周，未见 改善，经 MRI 检查证实仍有椎间盘组织即应再次手术。 七、腰椎间盘突出并神经根管狭窄 Eisenstein 等报告一组 92 例腰椎间盘突出症再次手术病例，其中 2 因为首次手术神经 根管狭窄未行减压并神经根松解。方健和宗恒平报导 41 例再手术原因分析，其中 5 例因侧隐 窝狭窄。这类多为中、老年病例在腰椎间盘退变同时常并有腰椎后结构退变。包括关节突关 节和黄韧带。这些组织均参与神经根管的构成。在手术减除椎间盘组织对神经根管的压

10、迫后 ，若构成神经根管狭窄的组织未减除，病人仍会存有症状。当术后再有硬膜外纤维疤痕形成 ，症状会持续存在。表现在行走、活动甚而卧床休息时，感下肢根性疼痛。 腰椎间盘突出症神经根管狭窄病例，术前要仔细阅读 CT 片， CT 所示的骨性结构狭窄较 MR I 更为清晰。术后出现持续性根性疼症状，应再次 CT 检查，观察骨性结构构成的狭窄神经根 管有无充分切除，黄韧带增生部分是否彻底切除。当临床症状和影像学检查考虑系神经根管 所致的持续性疼痛，应先行保守治疗 3 个月的观察效果，若无改善则行再次手术治疗。 八、硬膜外纤维性疤痕形成 任何椎管手术均有可能硬膜外纤维性疤痕形成。腰椎间盘各类手术对硬膜外疤痕

11、形成的 影响不一。微创手术疤痕形成较小，传统椎间盘切除手术需切除椎板、关节突和韧带，或并 行神经根管减压，在此部位的血种机化，形成疤痕组织则较大。因此减小手术范围、精细的 手术操作、细致的止血，充分的引流等措施力求疤痕尽量少的形成。尽管有些预防纤维性疤 痕形成的措施，临床仍有部分病人发生腰椎术后硬膜外疤痕形成。 硬膜外疤痕组织主要起源于深层椎旁肌的结缔组织细胞。当椎管内减压后空缺部分的纤 维母细胞在几周内即可形成纤维膜与硬膜囊和神经根发生粘连。粘连最重的部位为神经根及 硬膜囊后外侧方，椎管前方很少有疤痕形成，因为椎管腹侧仅有后纵韧带和纤维环结构，纤 维母细胞生长较少，不刺激形成疤痕组织。 这类

12、病例在术后数周和数月后又复出现症状。症状缓解至又复出现症状的间隔时间不同 ，依据硬膜外疤痕形成的量和速度，硬膜粘连压迫马尾神经或疤痕形成粘连牵扯神经根出现 症状，病人诉说会阴部不适感觉，排便或排尿不尽，压迫神经根主诉持续性根性神经痛和麻 木，与既往病史的根性疼痛程度、性质不一并且不因卧床休息而有明显的缓解。这些出现马 尾神经症状者，是因为硬膜外疤痕形成使硬膜囊缩窄，出现神经根性症状者，主要因为疤痕 压迫神经根的营养并影响神经根的传导速度，同时疤痕亦使神经根运动受限而出现根性痛症 状。 为了防止硬膜外疤痕组织形成除上述的手术要求外，目前有关此方面硬膜外纤维疤痕粘 连的预防研究甚多，有游离脂肪置放

13、隔离，有主张用几丁糖和高分子量的透明质酸钠或脊柱 膜，预防术后硬膜外疤痕形成。 当考虑腰椎术后疤痕形成所致症状。首先应作 MRI Ga 强化检查或 MRI 脊髓造影检查。以 确定是否为疤痕形成，以及了解疤痕形成的范围和疤痕对硬膜囊及神经根粘连的影响。 当确定为腰椎间盘切除术后硬膜外纤维性疤痕形成，其治疗仍首取保守治疗观察数个月 ，期望疤痕软化或吸收改善神经症状。但这种治疗效果一般很难改善，因为相当病人本身是 疤痕体质。同样原因，在因硬膜外疤痕形成而再手术者，病人可在再次术后短时间内几周或 几月有所缓解或改善，当又复疤痕形成粘连压迫神经结构出现症状甚而较再次手术前更为加 重。其再次手术效果亦较差

14、。各家报告因硬膜外纤维性疤痕形成再次手术的失败率甚高，为 33 92 。因此对这类病人再次手术需慎重。 九、腰椎间盘突出复发 腰椎间盘突出复发系指原手术节段和部位再突出或手术节段对侧突出。其发病率欠清， Davis 报告一组 970 例行传统腰椎间盘切除术，平均随访 10.8 年，其中有 6 病人再次手术， 其中 50 病人腰椎间盘突出在原手术部位复发， 16 在原手术部位对侧突出。 Lewis 等报告 一组 100 例行传统腰椎间盘切除术随访 10 年， 16 因复发或新的椎间盘突出而再次手术，其 中 68 为原手术部位突出， 12 为对侧突出， 18 在新的节段突出。马自成和刘淼报告 25

15、 例 再次手术病例其中原部位再突出和其它部位突出各 2 例，汇集多家报告再突出或新部位突出 率为 5.7 11 。 Mattmann 报告 4120 例，发生率 11.0% ， Thomalske 报告 1000 例，发生率 7.1% ， Schramm 报告 3238 例，发生率 6.4% 。 椎间孔内和极外侧型椎间盘突出与其它部位突出相比，复发率较低。手术取显微椎间盘 切除术复发率在 3.6 5.5 。 Postacchini 等报告部分椎间盘切除复发率为 12 ，而椎间盘完 全切除无复发病例。椎间盘切除少于椎间盘总量的 20 复发率高。复发率或新部位突出发生 最多的时间在首次手术后的第

16、6 个月至 2 年期间，在此后时间椎间盘突出复发即较少。因复发 或新的部位突出行第三次手术者约 1 3 。 男性腰椎间盘再突出或新突出病例较女性者多 2 至 6 倍。与成年人相比少年腰椎间盘突出 术后复发率较低。但在长期和超长期随访少年时腰椎间盘突出症手术至成年后仍可复发并且 与成年人腰椎间盘突出症手术复发率相似。 腰椎间盘术后体力活动和工作类型对复发无明确的关系，但是明显的外伤与复发有一定 的关系。 腰椎间盘突出早期复发指术后 3 月 1 年内，此常为首次手术有残余的游离髓核组织，其 可在椎间盘的中央或位于纤维环的纤维层之间。这些组织在以后的活动自行突出或移至原椎 间盘手术纤维环切开部位。其

17、中以术后 6 8 月复发最多。 腰椎间盘突出症术后晚期复发指术后一年以上。椎间盘切除后髓核为纤维性或纤维软骨 性组织所替代。纤维软骨性组织较纤维性组织有更大的趋向，穿破首次手术剩余的纤维环或 新形成的纤维环手术修复区，出现再次突出。少数病人椎间盘切除术后丰富的新生修复组织 生长，可在纤维环的薄弱区突出。因此在再次手术取出的组织较首先手术时多。 腰椎间盘突出症经首次手术后数月数年又复出现原先相似的症状和体征时，应考虑椎 间盘突出复发。此时需作 CT 检查和 MRI 检查，观察原手术部位及相邻节段或其它手术节段有 无椎间盘突出征象。在原手术部位有异常征象时最好作 MRI Ga 影像增强或 CT 增

18、强，以鉴别是 椎间盘组织再突出，还是疤痕组织兼或有椎间盘突出。 MRI Gd 增强后，硬膜外疤痕组织较椎 间盘组织示更高的信号，可显示出纤维环的后界。 CT 增强正确率为 87 ， MRI Gd 影像增强正确 率为 79 100 。 原手术节段对侧突出情况较少，一般在首先手术后数年发生。在首次手术时临床症状和 影像学检查均无突出或偏中央型突出。而当有复发突出症状时，影像学检查显示原手术节段 对侧轻度突出或对侧偏中央突出，个别病例为对侧椎间孔外突出。 椎间盘突出复发的治疗，影像学检查依据较为重要，若较小的突出应行保守治疗 3 6 月 。因为小的突出有吸收可能，此外小的再突出手术效果不能肯定。若为

19、较大的再突出，这些 组织不会吸收，而能严重压迫神经以及加重原先手术所致的椎管内纤维粘连或疤痕限制神经 根的活动。这类病人保守治疗观察 1 2 月，无效时则需手术治疗，其治疗效果较为满意。 十、腰椎间盘突出术后新节段突出 腰椎间盘突出术后新节段突出多发生于原先手术节段之上的节段突出，特别是腰 5 骶 1 节 段手术后腰 4 、 5 又出现新的椎间盘突出。这与原节段手术后原解剖结构破坏，椎间盘高度降 低，增加了手术节段以上的脊柱运动单位的应力，使此原先正常节段发生椎间盘退变突出。 临床上较多见的为原先主要椎间盘突出的其它节段已有退变或轻度突出，在首次手术时 并无产生临床症状。但当首次手术后间隔相当

20、时间又出现腰椎间盘突出的症状和影像学征象 。 此类病人的症状可在首次手术的同侧亦可在对侧。如果为原手术同侧，其症状易与腰椎 间盘突出术后原部位突出相混淆。当影像学 MRI 检查时，新的椎间盘突出较小，而原手术节 段亦有轻度异常，这使诊断更为困难。此时建议作椎间盘造影，目的作椎间盘造影诱发疼痛 试验，若出现相应腰骶神经根痛症状，即可确定病变节段部位。 新节段椎间盘突出治疗，依据症状的严重程度和影像学所显示的新节段椎间盘突出大小 。若症状较轻、突出较小以保守治疗为主。若症状严重、突出较大，应再次手术。手术效果 难达到首次手术后的满意效果。此主要为再次手术后柱结构的破坏引致术后腰背痛。但亦有 报告新

21、节段椎间盘突出再次手术结果与首次手术效果相似。 十一、腰椎间盘再次手术方法 （一）对首次手术情况的了解 腰椎间盘再次手术首先应了解首次手术方法。原先不同的手术方法对再次手术的方式选 择为重要参考依据。了解首次手术情况，应包括： 1 、首次手术距再次手术时间，手术数周再次手术椎管内肉芽组织形成，手术时组织渗 血较多影响手术视野。首次手术术后半年 1 年椎管内疤痕较致密，与硬膜粘连神经根周围 解剖欠清。首次手术术后 1 年以上椎管内疤痕吸收，与硬膜囊和神经根粘连较轻。 2 、手术节段范围，单节段或多节段 3 、骨性结构切除范围，开窗手术，部分椎板切除或全椎板切除。 4 、 X 线检查显示椎骨缺损范

22、围，椎板缺损范围，腰椎动力位摄片了解有无腰椎失稳征象 。 5 、 CT 检查原手术范围骨结构缺损情况。注意关节突关节骨性缺损情况，有无椎管侧隐 窝狭窄。 6 、 MRI 检查观察原手术部位硬膜囊和神经根与周围组织关系有无严重的疤痕粘连。 （二）手术麻醉方法：麻醉可选择同首次手术，为了获得较好的麻醉效果，应取全麻。 （三）再次手术的方法 1 、确定手术入路。病人为一侧症状，取左或右侧半椎板切除入路，病人为马尾综合征 症状或双侧症状取全椎板切除正中入路。 2 、进入椎管的方法。再次手术由于正常解剖结构的缺损，椎管内神经根和硬膜囊疤痕 粘连组织结构欠清晰，易造成硬膜囊损伤破裂脑脊液漏，或因分辨神经根

23、欠清损伤神经。因 此手术切除骨、韧带和疤痕组织，显露病变部位为再次手术的关键。进入椎管较安全的方法 有两种： （ 1 ）正中入路：依据首次手术切除骨结构范围，在其上或下留有正常骨性结构处进入 椎管。较常用经正中在正常棘突和椎板处行全椎板切除显露硬膜囊，亦可取一侧正常半椎板 切除显露硬膜囊，然后向远端或近端病变处切除骨性结构，直至原手术部位骨结构缺损部分 。正常全椎板切除、硬膜囊显露后，在正常硬膜囊的侧方由近端或远端分离找出神经根根袖 部位，沿神经根管分离出神经根。通常亦需将下关节突及上关节突部分切除，显露神经根病 变部位。取全椎板切除并关节突切除术野显露清晰，广泛，但易致术后腰椎节段失稳。因而

24、 常需并行腰椎融合。 （ 2 ）外侧入路： CT 检查显示原手术部位仍保留关节突关节或部分关节突关节。手术经 一侧先露原手术部位上和下节段椎板，将椎板外之骶棘肌向外侧分离至关节突关节部位，然 后在病变部位上、下两个关节突关节之间将半椎板拉钩牵开分离之骶棘肌，病变部位未分离 之骶棘肌及疤痕用刀锐性在椎管外由内向外分离，直至病变节段之关节突关节。将前置之半 椎板拉钩取出置于病变节段之关节突关节外侧。将此处关节突外之疤痕组织切除，显露残存 之关节突关节。先将下关节突切除然后仔细地将上关节突切除。上关节突外侧有首次手术遗 留之黄韧带，将黄韧带并同疤痕一并切除。切除上关节突及黄韧带后，在其深面即可发现神 经根。腰 5 神经根从硬膜囊发出多平腰 5 椎体中、上部。骶 1 神经根多平腰 5 骶 1 椎间盘平面发 出。因此若为腰 4 、 5 椎间盘突出，沿腰 5 神经根向近端寻找腰 4 、 5 椎间盘，若为腰 5 骶 1 椎间 盘突出，在切除关节突关节后所见的骶 1 神经深面即为腰 5 骶 1 椎间盘。在神经根钩保护下， 将神经根牵向内侧或外侧切除病变椎间盘。