脊髓型颈椎病的诊断及鉴别诊断.doc

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1、脊髓型颈椎病的诊断及鉴别诊断514临床症状和体征:神经根型颈椎病的临床表现比较复杂,其中最有意义的是根性症状和体征.即表现为与颈脊神经支配匡相一致的手臂麻木,疼痛,肌力减退或肌肉萎缩;腱反射减弱或消失,受损害的神经根分布区痛,温觉或触觉的改变如:颈5神经根受累:疼痛在颈部,肩胛骨内侧缘,肩部,上臂外侧,很少到前臂;上臂外侧可有麻木及感觉减退区;三角肌肱二头肌,冈上肌,冈下肌肌力减弱;胜二头肌腱反射减弱.颈6神经根受压时:疼痛在颈部,肩胛骨内缘,肩部,前胸部,上臂外侧及前臂桡侧;拇指麻木并感觉减退,示指亦可麻木但轻微;胜二头肌,肱桡肌及腕伸肌肌力减弱;肱桡肌腱反射减弱或消失.颈7神经根受累:前臂

2、疼痛以背侧为主,手指麻木并感觉减退,肱三头肌,桡侧腕屈肌及指伸肌肌力减弱;胜三头肌腱反射减弱或消失颈8神经根受累:疼痛在颈部,肩部,肩胛骨内缘,前胸部,上臂尺侧和前臂尺侧,小指及环指麻木井感觉减退.有时中指轻微麻木,肱三头肌,尺神经支配的屈指肌,尺侧腕屈肌,手内在肌肌力减弱,手及腕的功能障碍较重;一般无腱反射改变,偶见有肱三头肌腱反射减弱者.值得注意的是上位颈神经根(颈46)受累,可出现尺神经支配区的功能障碍,可能为继发性前斜角肌痉挛所致.压颈试验或上肢牵拉试验阳性:(1)压颈试验(Spuding试验):患者坐位,检查者站患者身后,将患者头颅后伸或侧偏,下压头颅出现颈肩痛或放射痛为阳性.此试验

3、是加重突出物对神经根的刺激;(2)牵拉试验:检查者站于患者侧方,一手扶患者头颈,一手握患者手臂外展,同时两手向相反方向牵拉,若患者感放射痛,或疼痛加重为阳性,此试验与下腰椎痛的直腿抬高试验相似.影像学检查:(1)x线片:可发现病变椎间隙狭窄或增生,颈椎曲度改变.伸屈位片可见病变节段出现椎间不稳.斜位片可见骨刺造成椎间孔狭小;(2)MRI:对脊髓和椎闻盘可清楚显示,可以显示退变椎问盘或增生的骨剌对脊髓或神经根的挤压,但有时压迫神经根的突出物较小,ChineaeGeneraPractice.Julv20o1.4.No.7不易看清,必须仔细辨认.此外,肌电图检查对于判断肌肉损害亦有帮助.由于多种原因

4、可致颈肩臂痛.周此要确立诊断必须除外颈椎骨实质性病变(结核,肿瘤等),胸廓出口综合征,肩周炎,罔球肘,肱二头肌腱鞘炎等总之,凡有颈肩痛及上肢疼痛,麻木,有颈神经根受累体征之痰患,均应与车病鉴别.(1)腕管综合征:女性多见,一般在生育年龄或绝经期前后.腕管加压试验阳性或垂腕试验阳性;(2)胸廓出口综合征:多见于女性.斜角肌试验(Adsm)阳性,上肢外展握拳试验阳性等;(3)进行性肌萎缩:多以上肢远端对称性肌萎缩,无力为首发症状,之后可累及前臂,上臂,肩胛带肌乃至全身肌肉,多伴有肌束震颤,无感觉障碍;(4)网球肘:肘关节外侧或内侧疼痛,压痛;持物易从手中跌落;前臂伸,屈肌抗阻痛阳性;MiLls试验

5、阳性;(5)心绞痛:疼痛症状有时可与第7颈神经根损害所引起的胸大肌痉挛性疼痛相混淆,心电图检查,口服硝酸甘油等有助于鉴别;(6)肩周炎:女性多见,肩胛区疼痛,可牵扯到上臂,前臂疼痛,夜间疼痛较重可影响睡眠,肩部活动受限,以局部疼痛为主,无根性痛;(7)神经鞘瘤:亦表现为神经根损害的症状和体征.疼痛和肌力减弱的症状呈进行性加重,保守治疗无效,颈椎斜位x线片上可见椎间孔扩大,脊髓造影示”倒杯状充盈缺损.MR1能直接对肿瘤显像综上所逑,对于神经根型颈椎病的诊断应包括3个基车内容:(1)颈椎病的临床表现,即症状和体征两个方面,应注意根性症状和查体中肌力,反射,感觉的改变;(2)影像学依据,应注意椎间盘

6、,椎问关节的退变;(3)影像学征象与临床表现一致,即影像学所反映的退变节段应与相应节段神经根损害的临床表现相一致.对于神经根型颈椎病的鉴别,除了排除上述可引起颈肩臂痛的部分情况以外,还应与其它类型的颈椎病相鉴别.有时几种类型的颈椎病可以混合存在.因此在询问病史以及临床查体时,应当细心,全面,以免遗漏.脊髓型颈椎病的诊断及鉴别诊断马庆军竹治安刘忠军脊髓型颈椎病(w-4)是引起四肢瘫痪及二便功能障作者单位:100083北京市,北京大学第三医院骨科【马庆军刘忠军);邯郸医学高等专科学拉附属医院骨科(付治安)碍的严重疾患,及时准确地作出诊断,并给予积极地治疗是提高治愈率,降低病残率的关键.CSM临床表

7、现复杂多样,其诊断依据1984年及1992年两次全国颈椎病专题研讨会制定的颈椎病的标准:即典型的临床症状,体征及影像学所见.近年来随着人们认识水平的不断提高及MRI的临床应用,早期诊断显得尤为重要.1脊髓型颈椎病的早期诊断1.1临床症状:40-60岁患者多见,发病幔,脊髓型颈椎病约占颈椎病的10%15%.其临床症状繁多.有感觉,运动方面的;有颈神经,脊髓的;有些轻微外伤致急性起病,发病时即有截瘫.经过若干时日.瘫痪虽有好转.最中国全科医学2001年7月第4卷第7期后遗留有神经机能障碍;太多数没有或仅有轻微的颈,肩疼痛症状,而神经,脊髓机能障碍的表现在发病早期常不易引起人们的重视,随着病情的发展

8、,可逐渐出现明显的脊髓受压症状,甚至四肢瘫痪.因此了解脊髓型颈椎病的早期症状,对于早期诊断和及时治疗本病有积极意义,现对CSM早期症状分类如下.1.1.1下肢症状:出现一侧或两侧下肢的神经机能障碍,有表现为单纯下肢运动障碍,无力,不稳,发抖,打软腿,易摔倒;有些表现为单纯下肢感觉障碍者,如双足感觉异常,双下肢麻木,亦有表现为感觉,运动障碍同时存在.1.1.2上肢症状:出现一侧上肢或两上肢的单纯运动障碍,单纯感觉障碍或者同时存在感觉及运动障碍.常见症状有麻木,酸胀,烧灼或发凉,疼痛或无力,持物易脱落,发抖.可发生于一个手指或多个手指,有时仅在五指尖部,有些表现在肩胛,肩部,上臂或前臂;有些同时发

9、生于上肢近端或远端;亦有些沿神经根走行放射.1.1.3四肢症状:可表现为单纯感觉障碍如双足小腿及双手尺侧麻木,有的短期四肢陆续出现感觉,运动障碍者,如低头长时间工作后次日即出现左手环,小指麻木,继而出现右手环小指麻木,接着表现为双下肢麻木无力,抬腿困难,步态不稳,易摔跤.1.1.4骶神经症状:表现为排尿,排便障碍,如肛周或会阴部感觉异常,出现尿频,屎急,尿不尽感或屎等待,大便秘结.上述早期症状,提醒临床医生应想到本病的可能性.患者症状时好时坏,呈波浪式进行性加重,如表现为:下肢各组肌肉发紧,抬步慢,不能快走,更不能跑步:双脚出现踩棉花样感觉;颈发僵,颈后伸时易引起四肢麻木,接着出现一侧上肢或双

10、上肢麻木,疼痛,手无力,持小物件易脱落,不能扣衣扣;重者写字困难,甚至不能持筷或匙进餐;部分患者出现屎潴留;有些同时表现为胸,腹等处发紧即”束带感”,这些典型症状加以下几点可帮助诊断CsM:至少查出一个上腱反射亢进,一个以上病理反射.尤以Hofhtmnn或Ro,olimo必有一个存在,髌阵挛或踝阵挛有一个出现,则很有诊断价值.临床症状在CSM的早期诊断中具有非常重要的作用,如果早期症状出现后能够意识到CSM的可能性,经过详细的物理检查及影像学检查,就可缩短治疗时间,明显提高治愈率,减少病残率.1.2X线片:正侧位片上颈椎变直或向后成角,多发性颈椎间隙变窄;骨质增生,尤以后骨刺更为多见;钩椎关节

11、骨刺形成.斜位片上可见椎间孔缩小,小关节重叠或有项韧带骨化.国人正常颈椎管矢状径在1617mm之间,若小于13nma则认为存在椎管狭窄,若小于10nma常有脊髓功能障碍颈椎侧位片椎管中矢径/椎体中矢径<75%,认为存在有发育性颈椎管狭窄:从颈椎过屈过伸侧位片,可515分析颈椎不稳定节段,颈椎不稳可从以下方面进行判断:即椎体后缘连线与滑穆椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离2m】或椎体间成角>11.及椎体滑移23m】为不稳定.目前认为颈椎不稳定是一个值得重视的问题,是脊髓型颈椎病发病机制中重要因素之一.颈椎伸屈活动时,脊髓在椎体后缘反复摩擦,尤其对存在发育性颈椎管狭窄及退变性后

12、骨赘等形成时,引起脊髓微小刨伤致脊髓病理损害.1.3特殊检查1.3.1CT扫描:对椎体后缘骨刺,椎管太小,后纵韧带骨化情况,黄韧带钙化,椎间盘突出都可表现出来.1.3.2核磁共振(MRI):分辨能力更高,可见椎间盘退变及信号改变,尤其可分辨多节段退变椎间盘突出椎管情况,可见硬膜囊,脊髓有无受压及压迫情况及有无脊髓背腹受压及压迫情况,脊髓是否变细(萎缩),变性,是否有空洞肿瘤等情况,MRI现已逐步替代脊髓造影检查.1.3.3腰椎穿刺(奎氏试验):有完全梗阻或部分梗阻者,表示脊髓受压,但不能定出压迫原因和部位,有梗阻者,脑脊液蛋白往往高于正常(40mg%),若蛋白高于200L(200rag%),则

13、应考虑脊髓肿瘤.对于早期上肢,下肢或四肢感觉,运动变化,在除外颅神经损害的基础上,应重视脊髓型颈椎病的发生,如能仔细询问病史,认真查体,详细阅读分析颈椎x线片则不难作出诊断,对于典型肢体感觉运动功能障碍及或骶神经损害表现,锥体柬损害明显者,可进一步进行c丁或MRI检查,可帮助明确诊断及指导选择手术等治疗方案.2鉴别诊断凡有脊髓刺激或者损害的病变均须与CSM相鉴别.从普通x线片即能鉴别颈椎骨折脱位,环枢椎半脱位,颈椎先天性畸形,颈椎骨结核,骨肿瘤等.此外尚有以下几种疾病须与本病相鉴别2.1脊髓肿瘤:患者可有颈,肩,枕,臂,手指疼痛或麻木,同侧上肢为下运动神经元损害,下肢为上运动神经元损害.症状逐

14、渐发展到对侧下肢,最后到达对侧上肢压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Browns嚷一uard综合征的表现,逐渐加重,最后呈现脊髓横贯性损害现象.鉴别点:(1)X线平片显示椎间孔增大,椎管扩大椎体或椎弓破坏及椎旁软组织影(肿瘤影).(2)脊髓造影:可以提供蛛阿膜下腔是否有梗阻的直接影像学证据,并能确定梗阻平面及程度.(3)脑脊液检查及动力学试验:腰椎穿刺对椎管内肿瘤具有一定危险性,放液后可使病情突然加重.因此,怀疑椎管内占位时腰穿要慎重,放液宜缓慢.在完全梗阻病例,脑脊液呈黄色,易凝固,蛋白质含量增高=(4)MRI检查:是最具诊断价值的方法,对手术切除肿瘤有指导意义在注射顺磁对比剂GdD

15、TPA后做增强扫描,能在T【加权像上显示顺磁场效应,增强肿瘤516的信号强度.其影像学改变同CT扫描.但较CT扫描更清晰地显示肿瘤及其周围结构22脊髓空洞症:多见于青年人,好发于颈段脊髓.病程较长而发展缓慢,痛温觉与触觉分离,尤以温度觉减退或消失更突出,多无蛛网膜下腔梗阻脑脊液含量一般正常CAr或MRI检查可以确诊.2.3脊髓蛛网膜炎:起病前多有感染或发热病史,病程较长并有起伏,神经根痛少见脑脊液蛋白含量较高且细胞数增多.脊髓造影特征性改变为造影剂流动缓慢,并呈分散点滴状或不规则条索状.MRI显示Tl加权像在病变早期脊髓增粗,蛛网膜下腔变窄,经过一段时间后脊髓背侧沿椎管长条状异常T.信号.2.

16、4肌萎缩型脊髓侧索硬化症:患者先是上肢出现症状,由于发展到肘,肩,然后到对侧上肢,随后到下肢.检查ChineseGxleralPractice,July2001,Vo1.4No.7可见手骨间肌萎缩,甚至不能拿东西,扣扣子,但无感觉障碍;下肢有肌痉挛和病理反射;脊髓造影通畅.病情进一步发展,患者说话不清,舌后坠可阻塞呼吸道,预后不良,一般明确诊断后存活仅45年.1.5后纵韧带骨化症:1938年Key首先报道本病,而日本于1960年提出本病可以引起严重的脊髓功能障碍其骨化情况可丹为连续型,间断型,混和型和孤立型.由于后纵韧带骨化的缘故,椎管变得狭窄,影响脊髓血液循环.重者可压迫脊髓造成瘫痪.奉病可

17、以与颈椎病合并存在.其x线片表现在侧位片上可见椎体后方相当于后纵韧带部位有密度增高骨化影,太小形态不一.CT扫描能准确了解后纵韧带骨化的形态,成熟度,位置,范围,对脊髓的压迫等情况.颈肩臂痛张风山颈肩臂痛是常见的临床问题.颈椎退行性改变是常见的原因.每个临床医师必须熟悉其诊断方法.并能正确识别需要紧急处理的严重问题.1颈肩臂痛的诊断1.1病史:颈痛常是唯一的症状.肩痛和肩胛骨周围的疼痛可以是牵涉痛.也可以是神经根激惹所致的放射痛,颈痛和牵涉痛常常是模糊的,弥散的,不按神经节分布并很难定位的.而根性痛常为深在烧灼痛,定位准确.最常见的伴随症状是颈脊髓病的症状,包括不同程度的四肢及躯干感觉和运动功

18、能障碍.1.2体格检查1.2.1非特异性体征:颈部运动幅度减少:可能是疼痛所致的功能性运动障碍,也可以是结构性的颈椎和颈部软组织异常.压痛:压痛常见于椎旁肌,棘突和关节突.1.2.2神经定位体征:通过神经根损害的体征来定位颈部痰患所致的神经损害是最准确的.见表1.诱发或减轻神经根刺激的试验虽不易反复重复,但对诊断极有帮助.如压顶试验,臂丛牵拉试验和纵向牵引.椎体束征:浅反射消失,深反射亢进,病理征阳性.脊髓丘脑束和后柱损害的体征:常表现不完全性的感作者单位:100t)83北京市,北京大学第三医院骨科觉障碍,典型的是平面性的感觉减退,也有不规则的感觉减退.表1颈神经根病的症状和体征1.3辅助检查13.1平片:常规摄正位,侧位,左右斜位片,要评价稳定性需摄伸屈位片,颈椎间盘病的平片表现包括椎间隙变窄,骨赘形成,椎间孔狭窄,小关节骨关节病.必须强调颈椎平片上的某些病理改变不一定是症状的原因,大量无症状的患者颈椎平片显示明显的颈椎间盘病的证据.这是因为大约在40岁左右,颈椎间盘开始退变,尤其在G,这是正常的老化过程.困难的不是确定这些放射学异常.而是判断其意义.颈椎的序列同样具有重要的临床意义,颈椎伸屈位片上观察到的前后滑移达到一定程度提示不稳定同样,不稳定不一定是临床症状的原因.