胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症.doc

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1、胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症党耕町 北京大学第三医院骨科 100083 胸椎黄韧带骨化（ Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S ）是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊 髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症 的常见原因之一。 胸椎管狭窄症常见于下列几种原因： 1 ） OFLTS ， 2 ）胸椎 OPLL ， 3 ）胸椎间盘病， 4 ）弥 漫性特发性骨肥大症（ Disluse idiopathic skeletal hyper

2、trophy ， DISH ）， 5 ）氟骨症。 其中 OFLTS 可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计， OFLTS 占 85.7 ，对黄韧带骨 化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病 9.7 。胸椎后纵韧带骨化（单纯） 4 6 。 OFLTS 可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续 2 节段以 上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也 可以同时发生在颈、胸、腰。 OFLTS 可能伴有胸椎，或颈椎的 OPLL 、颈椎病，或伴有 DISH ，氟骨症，或强直性脊柱炎 等。 黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。

3、有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关 ，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的 OFLTS 中，有的节段压迫脊髓，有 的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形 成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧 带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型（均为成熟的板层骨），后一种为进展型，组织学 观察称为未成熟型（组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨）。在某一位患者中其胸椎黄 韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成 脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类

4、型做出区分，以利于 减压节段的选择和对预后的判断。 胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义： 1 ）首先要确定黄韧带骨化的存在与否 ，以及节段分布。 2 ）其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些 节段； 3 ）再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段； 4 ）第 四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎 OPLL 、胸椎 OPLL 、 DISH 病，强直性脊柱炎或氟骨症。 根据北医三院骨科的临床研究，依照胸椎 MRI （ T2 相）横断面图片上黄韧带骨化的形态 、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：（度）：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚 未受压。（度）：

5、硬膜囊受压变形。（度）：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触 脊髓表面。（度）：脊髓受压而变形。 这种区分旨在区别减压术的节段取舍。与度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常 ，不必切除减压。度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。度属于两者之间的 状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有 些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型 。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。 正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带 属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐

6、渐增大阶段？这是一个 需要研究的课题。北医三院骨科针对这一问题，曾经做过“胸椎黄韧带骨化的组织学观察与 影像学检查的对照研究”，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。 分别在 24 例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的 73 个节段骨化黄韧带，分 别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨（ 它是一种成熟的组织）；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编 织骨（后二者为尚未成熟的骨组织成分）。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段 的 CT 片（骨窗）对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其 CT 片上显示密度均匀一致，边缘 光滑。

7、因此称这种 CT 影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与 CT 的符合率为 94.5 。 同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的 CT 片（骨窗）对比，其表 现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是 94.5 。同时依照上述程序与 MRI 进行了对比。 组织学分类为成熟型者在 MRI T2 加权相上为无信号（一片黑色）。未成熟型在 MRI T1 加权相 上为等信号（与脊髓信号相同），在 MRI T2 加权相上为低信号（比脊髓信号底）。这些对 比，两者符合率为 100 。 此项研究的目的在于，用组织学观察方法判断黄韧带骨化的发育生长阶段，然后用 MRI 或 CT 代替组织学

8、的观察，以便于临床诊断。然而，这种观察结果是否可靠，成熟性是否就不 再增长，未成熟型是否一定会长大，这仍有待于临床的长期观察。北医三院骨科企图对这个 问题作进一步的研究，但是这种长期的临床观察有许多困难。曾经只收集到 6 例胸椎黄韧带 骨化症中的 9 个节段有相隔 3 年以上，前后 2(3 次的同一水平的 CT 片（骨窗）和 MRI 。前、后两 次的 CT 、 MRI 比较，其中 8 个节段支持前述的判断方法。 根据北医三院骨科的临床观察，胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱（ 81.9 ）、感觉障碍（ 90.3% ），排便、排尿异常，括约肌功能障碍（ 66.7% ），胸腹或下肢束带感 （

9、 40.3 ）。少数病例出现肋间神经痛（ 9.7 ）、腰腿痛（ 25 ）、与间歇性跛行（ 13.9 ）等表现。胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤（ 87.5 ），但胸腰段病损可以累 及脊髓圆锥与马尾神经，出现下运动神经元受损的表现（ 12.5 ），下肢某些肌力减弱，膝 或跟腱反射减弱或消失。 正如前面所说，胸椎黄韧带骨化症的诊断需要明确四方面的问题。这样才能正确地决定 治疗计划。胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据；其次，必须 用影像检查确认胸椎黄韧带骨化的存在，并且已经存在脊髓压迫，压迫的部位与程度可以合 理地解释胸脊髓受损的临床表现。这是诊断的第一要求。然而胸椎黄

10、韧带骨化可能发生任一 节段，而且常常是多节段受累，并且跳跃式分布，不同节段的骨化韧带增长发展趋势也可能 不一致。所以诊断的第二、三方面的要求就是必须确认所有节段中的每一节段有还是没有骨 化发生，它的增长趋势如何，是成熟型还是未成熟型。胸椎黄韧带骨化常常伴有颈椎病，颈 、胸椎 OPLL ，胸椎间盘病，腰椎间盘突出症， DISH 病，氟骨症，以及强直性脊髓炎。这些疾 病不仅有各自的临床表现，而且都可能引起脊髓或神经根压迫症状，很容易与胸椎黄韧带骨 化发生混淆。所以胸椎黄韧带骨化症诊断的第四项工作，就是要明确这些疾病是否与之并存 ，如果存在，就应该对病史，体征与影像资料认真分析，区分哪些“神经受压”

11、的部位可能 产生功能障碍，哪些神经功能障碍各是哪一部分的“压迫”所引起的。这样有助于制订比较 合理的较精确的治疗计划。 用什么方法实现上面诊断的要求？根据目前的文献与北医三院的经验，病史、症状、体 检等临床资料是进一步检查的依据。影像学检查非常重要，但是不同的检查技术与方法能起 不同的作用。 在胸椎黄韧带骨化症的诊断要求中，胸椎正、侧位 X 线片是常规检查之一。一部分中、 下胸椎黄韧带骨化可能在 X 线片上显示，漏诊的比率很高。但是它可以显示脊柱的曲度，脊 柱的其他疾病，比如胸椎间盘病，胸椎 OPLL 等。 胸椎的 MRI 是必须的检查方法。矢状断面的图像可以显示胸椎各节段的图像，不容易漏 诊

12、，尤其在 T2 加权相上更为清晰。但是它显示脊髓压迫的程度不够精确。轴位断面的图像 可以比较精确的判断黄韧带骨化块的形态与脊髓压迫的细节。它可以用来区别骨化韧带成熟 的程度。当然也能区别骨质与椎管内其它病变。 CT 检查并非必须的。但是它是重要的方法之一，也常采用。在轴位片上可清晰晰的显示 有没有骨化存在，与骨化块的形态以及椎管侵占程度，也可以用来分析判断黄韧带骨化成熟 的程度。矢状面断层片可以显示全胸椎黄韧带骨化的阶段分布，但对骨化块较少或骨化程度 较轻的节段容易漏诊。有时因为病人的经济条件限制，或体内有金属异物而不能做 MRI 时， 采用这种检查方法作为全胸椎的观察。当然， CT 也可以显

13、示胸椎其他骨质病变，与椎间盘病 。 胸椎黄韧带骨化症的鉴别诊断常常涉及上面所述的并存疾病。此时，需要根据并存疾病 的不同，采取必要的检查方法进一步排除和区分。神经生理检查对区分脊髓损伤的水平有一 定价值，在区分“压迫”所在的节段时可能提供佐证。 正如前面所说，胸椎黄韧带骨化的合理治疗依据精确的诊断。侵占率（脊髓压迫成度） 为度或度者无需治疗，或观察。度者依症状和其他病情的具体情况而定，或观察或手 术减压。度者则为胸椎黄韧带骨化症则必须手术治疗。目前由于对黄韧带骨化的原因、自 然病程尚缺乏了解，所以尚没有药物等非手术疗法。 单纯的胸椎椎板切除减压，常常减压不完全。因为骨化的范围常常沿胸椎关节突关

14、节腹 侧的关节囊向两侧延伸。北医三院采用“椎管后壁切除术”，切除的范围包括关节突关节的 内侧半部。在技术上采取揭盖或整块切除。避免器械进入椎管损伤脊髓。有作者采用磨钻， 将椎板磨薄，沿椎管两侧剪下椎板，也不失为一种较好的方法。应避免采用枪式椎板咬骨钳 ，如蚕吃桑叶式的切除椎板。 北医三院骨科队 135 例胸椎黄韧带骨化症住院治疗的资料进行过分析。其中单纯胸椎黄 韧带骨化症 84 例，合并胸椎后纵韧带骨化症、胸椎间盘者 34 例，合并腰椎间盘突出症 1 例， 同时合并脊髓型颈椎病与腰椎间盘突出症者 1 例。其中 82 例获得随诊，平均 66 个月（ 24 168 个月）。其中优者 38 例（ J

15、OA 改善率 88.9% ），良 15 例（ JOA 改善率 46.7% ），中 15 例（ JOA 改 善利率 24.7% ）效果差者 5 例。从随诊结果看，大多数在术后 1-2 年内逐渐恢复。治疗效果与 术前病程长短有关，越长效果越差。病程在 6 个月以内者优良率 90% ， 2 年以上只有 52% 。下胸 段，尤其胸腰段者较中、上胸段的效果差，而患者的年龄、性别、切除阶段的多少、其效果 的优劣无差别。 手术常见并发症为脑脊液漏，本组 19 82 例。虽然采取有效措施可以治愈，但统计表明 影响手术治疗效果，切除节段较多，尤其下胸段者，少数病例出现脊柱后突角增大，甚至发 生腰背痛。 上面介绍了胸椎黄韧带骨化症的发病，临床表现、诊断与治疗的粗浅认识。主要根据北 医三院过去 20 年的临床工作经验。缺点、谬误之处在所难免。与同道们讨论，希望批评指正 。