手术风险评估制度.doc

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1、手术风险评估制度为 了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方 案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，医院特制定患者手术风险评估制度和手术安全核查制度。一、手术风险评估制度 手术患者都应进行手术风险评估。 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划

2、和麻醉方式。必须做 好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估后根据分级情况按照围手术期管理制度 执行。 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行最后评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：1、手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）

3、、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）2、麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。3、手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。 4、手术类别由经管医师在相应“ ”打“”。5、 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由经管医生在相应“ ”打“”。6、根据实情在急诊手术后“ ”打“”。手术风

4、险评估流程手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一） 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道

5、建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用

6、药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务部护理部负责手术安全核查制度实施情况的监督与管理，并提出持续改进的措施并加以落实。附表：沈阳医学院奉天医院手术安全核查表患者身份识别及手术部位确认制度为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。一、医院要求各科对无法有效沟通、需要手术治疗的患者一律使用“腕带”作为住院病人的识别标志

7、，一切医护操作之前均以“腕带”上的患者信息作为查对依据。二、“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断等。由病房主班护士负责填写。三、要求医院所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、进入手术室患者以及所有处于意识障碍无法合作患者均必须佩戴腕带。四、“腕带”填写的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对佩戴。“腕带”标识应准确无误，护士注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。五、择期手术术前一日，由手术医生用记号笔在患者手术部位做好标记。病房及手术室分别设立相应术前准备内容登记本，分别由手术科室医生、护士、手术室接患者护士

8、、麻醉师、巡回护士确认签字。六、术前一日，病房护士遵医嘱对手术患者进行查对，查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，涉及人体双侧解剖手术部位则需在腕带上注明左、右侧手术部位并做好登记。七、夜班病房护士及术日晨手术室负责接患者护士必须认真核查手术患者的自然情况、术前准备情况、腕带标识、有无手术部位标记，做好交接患者登记及签字。八、患者进入手术室则按照医院手术安全核查制度执行并填写手术安全核查表。九、本制度由护理部、医务部负责督查落实情况及管理。附：择期手术手术部位确认流程经治医生书写术前医嘱后立即在患者手术部位用记号笔做好标记白班病房护士遵医嘱进行术前准备核查腕带内容及手术部位标记做好登记夜班护

9、士及术日晨手术室接患者护士再次核查做好登记患者入手术室手术安全核查制度、填写手术安全核查表。非计划再次手术监控管理制度和流程为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照三级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院非计划再次手术监控管理制度。一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前由科主任或科

10、副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊。讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处理预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，将非计划再次手术进行登记。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。四、实施非计划再次手术的科室必须主动书面，填写非计划再次手术上报表，上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认，急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清

11、楚而出现的纠纷。六、医务部对非计划再次手术通过非计划再次手术上报表进行监测，定期进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室保证医疗安全。七、科室对二次手术的分析记录必须送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”，责令科室限期整改，并将整改报告上交医务部。对“非计划再次手术”未按规定上报的科室，由此产生的相关费用，如欠费、补偿费等由科室及当事医师承担并在院内通报。九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对屡

12、次发生医源性“非计划再次手术”者作降级处理，降级处理时限6个月至1年。非计划再次手术监控流程手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、 临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者去手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人

13、员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。附：手术部位识别、标识工作流程图手术部位识别、标识工作流程图医嘱管理制度与流程一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。二、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的执业

14、医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。2、 医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。药 学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所 有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧急情况下由医生书面下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士核对后执行。3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

15、内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。5、 药物医嘱需录入药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为2040 滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。6、医生下达医嘱后在分类执行单上签全名及执行时间。7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，

16、检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。8、 医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有 价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检 验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三

17、大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。11、病人出院时要开出院医嘱，包括出院带药。12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护

18、士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。16、 口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话 医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定医嘱者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后 方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。17、病人术

19、后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单用红笔写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。19、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。20、 医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行 信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿

20、、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生及科室主任同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保 管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理细则第一章总 则第一条 为规范我院类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（以下称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，降低医药费用，依据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）和国家卫生部下发的2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案等规定，特制定本细则。第二条 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、

21、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，例如颈部外科（含甲状腺） 手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术 等预防用药纳入类(清洁)切口手术管理。第三条本细则适用于外科类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由院长总负责，抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组提供咨询与技术支持，医务科、药剂科、感控科、护理部、外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与完成。第五条外科类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、

22、经济的原则。第六条预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条我院一类切口手术规定如下：1.普外科清洁（I类）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术，乳腺手术，血管外科手术，腹外疝手术，门体静脉分流术或断流术，脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术也纳入普外科类(清洁)切口手术管理。2.骨外科、手外科清洁（I类）切口手术主要包括：闭合性骨折切开复位，闭合性无感染条件下的肌肉肌腱血管神经手术、关节镜手术、关节置换手术、脊柱手术、锁骨手术、矫形手术、功能重建手术、整形手术、内固定物取出术、肿物切除术等。需要强调的是手术虽然符合一类切口，但术后有钢针等固定物外露

23、情况时，该手术纳入类切口管理。3.闭合性颅脑手术一般都是I类切口手术，但硬膜内的手术如果有脑脊液漏可纳入类切口管理。4.胸外科I类切口手术主要包括：一般胸壁手术、开胸探查术、开胸止血术、肋骨切除术、胸膜活检术、胸膜固定术、心包开窗术、食管贲门肌层切除术、膈肌修补术、心脏外伤修补术、漏斗胸娇治术、胸导管结扎术、肋骨内固定术、胸廓成型术、胸壁肿瘤切除术、胸壁缺损修补术、胸膜剥离术、膈肌肿瘤切除术、膈肌修补术、胸腔镜心包活检术、胸腔镜心包部分切除术。5.妇科I类切口手术主要包括：妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。未进入子宫腔的子宫肌瘤切除术也纳入I类切口手术管理。6.内眼手术为

24、I类切口手术。7.经血管途径介入诊断手术 第二章 预防用药的适应证第七条外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第八条一般情况下，外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿

25、病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。第三章预防用药的选择第九条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。原则上选择非限制性药物，特殊情况选择二线药物，具体参见（附表）；第十条外 科类(清洁)切口手术

26、主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口 术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见 附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。第十一条对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的病区，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式计算。第十四条 外科类(清

27、洁)切口手术预防用药不宜联合用药。第四章 预防用药的给药方法第十五条住 院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管 途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第十六条预防用药应静脉滴注，溶媒体积一般不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规

28、定，按药品说明书等有关规定执行。第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。第十八条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至术后24小时，特殊情况可延长至术后48小时。第五章 预防手术部位感染的其他措施第十九条实施外科类(清洁)切口手术须在手术室进行。第二十条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第二十一条做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积

29、极治疗原有感染等。第二十二条手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。第二十三条严格遵守术中无菌原则，细致操作，保护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。第二十四条尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。第二十五条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，

30、应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十六条需连台的外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十七条术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。第六章 用药管理第二十八条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于外科类(清洁)切口手术。第二十九条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等规定执行。第三十条各

31、临床科室、检验科、院感科应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，上报调整预防用药的种类，并及时通报。第三十一条类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以下；第三十二条手术预防用药在病志中应有记录。第七章附 则第三十三条本细则由医务部负责解释。急救“绿色通道”管理暂行规定为系统的规范急性危重病人的接诊、检查、抢救、治疗，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务，提高抢救成功率，减少医疗风险，特制订本规定。一、需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，可能在危及病人生命。这些疾病包括但不限于：1、急性创伤引起的外伤如：

32、车祸及其他原因致体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、血气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。2、急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。3、妇科急症如：宫外孕大出血、产科大出血、羊水破裂等。二、急诊抢救绿色通道1、病人到达急诊科或各专科，分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。2、首诊

33、医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救结束后负责抢救的医生在规定时间内完成病历和补记医嘱。3、专科医生在到达急诊科进行会诊时，应对病人进行快捷有效的查体，并向急诊科医生说明专科处理意见，确定转专科诊治病人，由急诊科医生负责将病人转送到相应的场所，如手术室、ICU或病区。4、 经急诊科外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如腹内脏器破裂出血、妇科急症等，在快速做好术前准备的同时，立即通知专科值班医生，并电 话通知手术室做好急救手术准备。将病人送到手术室，在

34、专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共同抢救病人，专科医生到达后，与急诊科医生交接病人， 由专科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息。5、所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。三、门诊抢救绿色通道1、门诊发现需要抢救病人，由接诊医生和护士现场抢救，组织专科医生进行会诊，如诊断明确，可由专科医生接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医生送急诊科。2、接诊医生在没有其他医生接收时，要对病人负责，在交接病人时要完成门诊抢救病历，与接收医生进行交接。四、急诊绿色通道的要求1、进入急危重抢救绿色通道的病人必须符合本

35、规范所规定的疾病情况。2、在确定病人进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医生10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往。3、进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限。病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、血凝结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。药学部门在接到处

36、方后优先配药发药。4、手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，在手术室门口接病人，病人到达后，接入手术区，麻醉医生进行麻醉评估和选择麻醉方案。急诊抢救手术要求在病人到达急诊科后1小时内开始。5、所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件应先进行医学处理再进行财务收费。6、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，必须报医务部或总值班批准、签名。7、实行“三 先一后”的原则，即“先抢救、先治疗、先检查、后补办手续”。急诊抢救病人要保证优先入院，医生要做好告知、解释和协调工作，必要时报告科室主

37、任主持，各 科室应留有至少一张重症室病床、以保证需入院抢救病人的优先住院。病人的治疗（包括检查、用药、手术等）可以按规定报请医务部或总值班批准。五、报告和会诊 确定病人进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。并及时报告医务部（节假日和夜间电话报告总值班）。六、接诊医生要在此类病人的医疗文书及各种检查申请单上注明“危急重患者”字样或加盖相关印章；一旦接诊此类患者，各部门医生、护士和技术人员要严格按规定执行。七、对于不按规定执行造成不良后果的工作人员按照医院的相关规定处罚。 急诊服务流程及各部门职责一、急诊患者来我院后由急诊护士接诊挂号，测T、P、R、BP及观察神

38、志，根据病情进行分诊，具体分为非急症患者、急症患者、急重患者和急危重患者四类。然后，通知值班医生接诊。二、急诊病人处理流程及规定1、对于非急症病人应瞩患者到门诊相关专科诊室就诊或者请科室医生会诊。2、对于急诊患者应做初步检查后，进行详细的理化检查，请专科医生会诊，对病人做进一步处理（住院治疗、留观治疗、手术治疗、离院门诊治疗）。3、对于急重患者应初步估计病情、监测生命体征、请专科会诊、予以紧急必要的治疗和护理、协助专科医生办理住院和必要的术前准备等。根据病人情况直接入手术室手术治疗或住院按程序治疗。4、对于急危重患者应立即启动“绿色通道”， 进行急诊CPR、建立静脉通路、抢救治疗、检查生命体征

39、、清创包扎止血、请专科会诊抢救、办理入院和术前准备。根据病人情况直接入手术室手术治疗或住院按程序治疗。三、急诊科、临床科室、各医技科室、药房等配合流程1. 急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间10分钟。2. 急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。3. 急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由急诊医务人员将患者护送至病房，并与临床医生做好交接。4. 急诊有急危重症患者需做相关检查的，各医技科室应做到随到随检、先检查后交费，发现危急值时

40、及时通知急诊首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。5. 急诊有急危重症患者抢救时，药房应做到随用随取，先用药后交费，并做好记录。6、服务时限规定:挂 号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果 时间48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时 间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间30分钟。7、主管院长、医务部或总值班做好指导和审批工作。护理部安排必要

41、时启动应急护理人员参加急诊抢救工作。急诊情况下各科室、各部门协调机制与流程 急诊患者或在院患者意外转化为急危重患者，在紧急情况下，医院各科室、各部门应相互协调支持，以抢救患者生命。为此，制定本机制与流程。一、急疹患者由首诊医师或主管医师管理，负责诊疗工作，按照医院诊疗常规和诊疗流程以及医疗核心制度履行工作职责，维护患者的生命权和健康权。二、对急诊患者或病情意外恶化的住院患者，首诊医师或主管医师进行快速评估存在的医疗风险，需要进行处理的立即作出决定，需要他科协调的应及时与相关人员联系。三、急诊情况下、其他科室遇到危急疑难病例或本专业范围以外的专科病情突出时,应及时申请多科会诊。1、科间会诊:由经

42、治医师提出,科主任同意，填写会诊单。被邀请的人员,应在10 分钟内到位进行会诊,给出诊疗意见并写会诊记录。 2、院内多科联合会诊:由科主任提出,报医务科，立即通知有关科室人员参加.会诊由科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊。3、院外会诊：院外会诊由患者经治医师书写会诊申请单，经科主任同意送医务部，医务部立刻与相关医院联系后确定会诊时间，完成会诊任务。四、危重患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查。各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理.五、加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知公安部门介入处

43、理。六、如遇群体性事件或突发性事件，就近科室力所能及的进行增援处理，必须立即报告科主任，同时报告医务部或总值班，启动相应应急预案。七、流程医院门急诊患者退药管理工作制度一、 医院门急诊医生必须遵守处方管理办法第十九条 “处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量”之规定、医院2005年发合理用药监督检查制度第二条“急诊患者静脉用药每人每次只能用 一次量，口服药不得超过三日量；门诊患者静脉用药不得超过三日量，口服不得超过七日量”之规定。特殊情况需要超过规定开药医生必须在病历中注明。二、为了加强医院药品管理，临床医生及药剂人员必须遵照医疗机构药事管理规定第二十八条规定：“为保障患者用药

44、安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”。三、为了让广大患者了解医疗机构药事管理规定第二十八条之规定，医院在处方签背面已印制此项内容，临床医生、药剂人员有义务向患者进行宣传。四、对违反医院规定开药导致患者要求退药、医生不能熟练掌握药物说明导致患者误解要求退药，其药品费用一律由当事医生自行承担。五、对实际工作中患者要求退药的情况，须按下列规定酌情办理。1.药品作为一种特殊商品，凡属下列情况，一律不退。（1）因药品费用原因无法报销；（2）患者（家属）自己点名开药、要求带药超过医院规定量；（3）药品原始收据丢失；（4）有特殊保存要求的药品，如低温、冷藏、密封等；（5）药品已拆外包装不能恢复原

45、状或外包装有涂改（写）字样的；（6）已拆包装使用的；（7）药品有效期内购药，但患者未按医嘱用药或其他原因导致药品过期的；（8）药品生产批号、生产日期及有效期与医院原始销售时不一致；（9）其他不符合医疗机构药品质量管理规范的情形。2.有下列情况可以退药。（1）药品本身存在质量问题；（2）特殊抢救期间开出药品由于患者死亡未用完的药品；（3）患者用药后出现变态反应（过敏反应）。六、退药流程：医院HIS授予门急诊医生退药权时限为24小时；超过时限且符合上述要求退药的患者由开药医生介绍患者携药品去发出药品药局确认接受否并出具收条；由经治医生科主任书面批准审批后医务部授权退药。医院预约诊疗工作制度为 推动

46、“服务好、质量好、医德好、群众满意”活动（简称“三好一满意”活动）的顺利开展，进一步细化“三好一满意”活动工作要求，改善服务态度，优化服务流 程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。要求全国所有三级甲等综合医院普遍开展预约诊疗服务，实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的 优先诊疗。到2011年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复 诊预约率达到60%。现制订我院预约诊疗工作制度。一、医院成立预约诊疗工作领导工作办公室办公室主任：冯虹 贾乘办公室副主任：王实 耿庆妍 孙晓办公室成员：周晔 赵湘 曾宪利 吴冰 胡静 石卉 马宏 李化钢 王翱鹏 朴成哲 葛华 刘伟徐浩 侯学东 陈珺 朱伟 张绍军 张健 陈树军 杨晓健 明宗毅 周洪革 李彤秘书：赵湘 曾宪利二、医院实行预约诊疗方式（一）电话预约1.对社会公布预约诊疗电话：02425714817；2.通过沈阳114平台转接我院预约诊疗电话；以上预约电话设置在医院急诊大厅导诊台，由导诊专人负责接听、做好登记，并负责与预约专家（医生）确认、回复患者。（二）网络预约：