职业病诊断机构申请表吉林省卫生厅.doc

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1、职业病诊断机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：填 写 说 明1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：（复印件应清晰，并与原件完全一致，并须加盖公章）材 料 目 录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）（属法人授权资格的机构还需提供法人授权委托书）医疗机构执业许可证（正、副本复印件）已取得的职业病诊断机构

2、资质证书申报的职业病诊断项目在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介职业病诊断医师资格证书、现有相关专业人员名单及简介、医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）现有相关仪器设备清单职业病诊断质量保证管理制度曾经完成的业务工作总结报告卫生行政部门要求的其它材料6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业病诊断项目保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业病诊断机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。职业病诊断机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态