宝鸡市,疾病应急救助基金救助,申请审批表.doc

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1、宝鸡市疾病应急救助基金救助申请审批表申请单位： 患者姓名： 日 期： 宝鸡市卫生局制患者姓名性别年龄（患者照片）公民身份号码入院日期所住科室住院号疾病诊断出院日期住院总费用大写： 小写：各类报销和补助费用医保或合疗报 销（元）大病保险（元）交通事故社会救助（元）民政医疗救助（元）其他（元）申请救助金额大写：小写：户籍地址现居住地址贫困证件及编号编 号申请救助理由病情摘要户籍所在地公安派出所或办证中心核查意见主管领导（签字）：主管医师（签字）：经办人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日经办人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日民政部门审核意见经办人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日人力资

2、源社会保障部门审核意见经办人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日（相关资料及凭证粘贴处）申请审批表填写说明 1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办证中心核查确认后，可申报救助基金。 2、相关资料及凭证主要包括患者身份证复印件，出院证、医院收费票据、治疗费用清单等。3、民政部门对患者是否属于医疗救助对象进行审核。宝鸡市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表 医疗机构(盖章)填报日期:年月日收治医院患者姓名性别诊断住院总费用(元)救助基金支付(元)备注拨付基金合计（元）大写：小写：市疾病应急救助基金联合审批委员会会审意见县级卫生局审核人员签字： （盖章） 年 月 日市经办机构审核人员签字：（盖章）年月日市直市管直接报市经办机构；县区医院报县区卫生局审核后报市经办机构填报人：联系电话：