医院感染管理质量控制自查表(医技片区).doc

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1、医院医院感染管理质量控制评价标准自查表（医 技 片 区）科室： 科室自查人签字： 自查日期： 年 月 日 一、组织制度建设监测文档管理（30分）分值扣分得分存在问题1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。32.科室有医院感染管理小组职责。33.科室有医院感染管理制度。34.每季度必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数2/3。35.掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。36.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。37.消毒效果检测报告整洁、齐全。38.每月对本科室院感质量进行自查，持续质量改进措施、有自查质量分析，

2、有记录。39.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。310.严格执行各项医院感染管理制度。3二、无菌原则管理（20分）1.所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格，标志清楚，在有效期内。32.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。33.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。34.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。35.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。46.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。4三、消毒隔离管理(20分)1.每日紫外线消毒1-2次并记录；每周用75%的酒精清洁紫外线灯管

3、并记录；每年监测2次合格并记录，空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。52.各种消毒液使用时间不超过规定时限，消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。（按下发的曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项执行）53.采血执行一人一针一管一带一消手（双手可见污染时必须洗手）。54.冰箱定期进行清洁消毒，每周进行除霜和清洁，每日监测温度并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。5四、消毒效果检测管理（10分）1.空气检测合格。22.物体表面检测合格23.医务人员手检测合格。24.使用中消毒剂检测合格。25.其他特殊监测，如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。2五、医疗废物管理（10分）1.

4、严禁存积出售医疗废物。22.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。23.包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。24.按时交接、转运医疗废物，登记本记录规范，无漏项、代签字等，并保留记录3年。25.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。2六、手卫生管理（10分）1.科室洗、干、消手设施配备齐全。22.科室工作人员手卫生知识知晓率为100%。23.六步洗手正确率为100%。34.手卫生依从性为100%。3注：1.本表供医技片区科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。