医院感染管理督查考核制度.doc

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1、医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容：1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。主要督查内容：工作流程及操作规范，个人职业安全防护，器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）手卫生环境和物品、器械采样监测， 院外器械的监管。2、手术室：督查依据：卫生部手术室管理规范相关章节，我院手术室院感管理制度、污染手术管理制度、手术室着装制度外来手术器械管理制度等规定。主要内容：层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果进

2、、出手术室人员着装无菌操作规范污染手术管理外科手消毒一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理医疗废物外来手术器械管理。3、ICU：督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院ICU院感管理制度主要内容：环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒，采样监测结果；前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；手卫生；ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；医疗废物的管理；4、产房：督查依据：卫生部消毒技术规范，我院产房院感管理制度

3、主要内容：一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；手卫生；医疗废物的管理；5、血透室：督查依据：血液净化标准操作规程；我院血透室院感管理制度主要内容：一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和定期消毒，采样监测结果；三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；透析用水的监测；手卫生；传染病的报告；医疗废物的管理。6、新生儿室：督查依据：卫生部新生儿室建设与管理指南，我院新生儿室

4、院感管理制度主要内容：一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；环境和医疗设备（暖箱、奶瓶）的清洁和定期消毒，采样监测结果；手卫生；医疗废物的管理。7、内镜室：督查依据：卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）、消毒技术规范主要内容：内镜清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；各类采样监测：内镜、戊二醛等；手卫生；医疗废物管理。8、检验科：督查依据：卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法自体输血室院感管理制度主要内容：个人防护和生物安全；医疗废物管理；手卫生；9、口腔科：督

5、查依据：卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范消毒技术规范主要内容：环境和医疗器械的清洁和定期消毒，采样监测结果、记录；无菌操作规范；一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；手卫生；医务人员的个人防护；医疗废物管理10、发热门诊：督查依据：卫生部甲型H1N1流感医院感染控制技术指南、隔离技术规范、我院发热门诊医务人员个人防护用品使用的SOP 主要内容：三区划分和流程；个人职业安全防护用品的正确应用；疑似和确诊甲流病例的隔离；环境清洁消毒；传染病例上报（除结核外）；医疗废物管理（二）消毒液、物表、空气采样监测：督查依据：卫生部消毒技术规范督查内容：环境、物表、消毒液、空气采样重点科室重

6、点部位每月监测，临床科室重点部位每季度进行空气监测有记录。遇特殊时随时采样监测。（三）手卫生：督查依据：卫生部医务人员手卫生规范督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。随时督导检查，部份抽查；每月各临床科室进行自查，每半年进行分析，上报院感科。（四）医疗废物：督查依据：卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法督查内容：各病区分类收集、暂存规范转运规范医疗废物贮存点管理规范。（五）围手术期抗菌药物预防性应用：督查依据：卫生部关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）抗菌药物临床应用指导原则、我院围手术期抗菌药物预防性使用规范督查内容：围手术期预防性使用抗菌药物医嘱符

7、合规定；是否带入手术室用药天数；用药合理性（病历记录） （六）三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；督查依据：卫生部关于呼吸机相关性肺炎预防与控制规范、导尿管相关性尿路感染预防与控制规范、血管导管相关性血流感染预防与控制规范；我院重点部位医院感染预防控制措施。督查内容：三管病例感染预防控制措施的落实；处置、登记、报告、记录规范。（七）多耐药感染病例管理督查依据：卫生部多耐药菌医院感染预防控制技术指南；我院多耐药菌医院感染监测、控制规范。督查内容：多耐药感染病例报告、处置、登记及时性；预防控制措施的落实；用药合理性（病历记录）。手卫生；医疗废物的处置。（八）督查结果

8、反馈和改进：1、每月督查中发现的问题，以通报形式下发各科室，提出整改意见，同时要求各科室在院感工作例会上进行通报。院感科按考核细则进行处罚，随时进行督导检查和回访，发现未整改落实的，进行双倍处罚。2、督查结果向分管领导汇报，在院感管理委员会例会上进行通报。 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。顶 3 收藏 2【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。顶 7 收藏 7【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点

9、碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。顶 11 收藏 9【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。顶 0 收藏 2【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露

10、出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。顶 3 收藏 4【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。顶 0 收藏 2【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利

11、禄的隐者。顶 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。顶 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。顶 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的

12、进入了梦乡。顶 3 收藏 5【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。顶 4 收藏 3【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。顶 1 收藏 1【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是

13、本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。顶 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。顶 2 收藏 1【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；无过一个梦，决

14、定从那里启程。顶 0 收藏 0【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符；人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃；母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0【优美

15、语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳；母爱是滋润心灵的雨露；母爱是灌溉心灵的沃土；母爱是美化心灵的彩虹。 顶 0 收藏 0【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中；无论多少风雨，都无法将她击垮；无论多少河流，她都可以容纳；我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。