【三甲医院】医院感染风险评估管理5.doc
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1、XXX医院感染控制风险评估XXX医院感染控制风险评估赣州市人民医院医院感染控制风险评估表16病区医院感染控制风险评估骨科手外病区医院感染控制风险评估11西吉县中医医院院内感染控制风险评估15遂宁安居新安医院院内感染控制风险评估18XXX医院感染控制风险评估1、风险性评估:风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123ICU血管导管相关感染96ICU呼吸机相关肺部感染96ICU导尿管相关尿路感染96类手术切口感染43医务人员针刺伤44手卫生依从性96多重耐药菌感染44抗菌药物
2、使用前标本送检率93灭菌器的监测43无菌物品的监测42使用中消毒剂的监测42环境卫生学监测(空气、物表、手)42血液净化感染率64血液净化系统监测(透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等)42消毒、灭菌内窥镜监测42消毒隔离的依从性44医疗废物管理422、降低危险的措施:任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1、 成立手卫生管理小组,成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成;2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施;3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈;4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科
3、,组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物;2、 进行各类送检标本采集的培训;3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划:目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 与ICU医生沟通5、 翻阅病例6、 现场查看7、 实验室报告院感办专职人员ICU 护士1、 实时报告2、 月总结、报告XXX医院感染控制风险评
4、估1、风险性评估:风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123ICU血管导管相关感染96ICU呼吸机相关肺部感染96ICU导尿管相关尿路感染96类手术切口感染43医务人员针刺伤44手卫生依从性96多重耐药菌感染44抗菌药物使用前标本送检率93灭菌器的监测43无菌物品的监测42使用中消毒剂的监测42环境卫生学监测(空气、物表、手)42血液净化感染率64血液净化系统监测(透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等)42消毒、灭菌内窥镜监测42消毒隔离的依从性44医疗废物管理422
5、、降低危险的措施:任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1、 成立手卫生管理小组,成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成;2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施;3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈;4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科,组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物;2、 进行各类送检标本采集的培训;3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划:目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标
6、的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 与ICU医生沟通5、 翻阅病例6、 现场查看7、 实验室报告院感办专职人员ICU 护士1、 实时报告2、 月总结、报告赣州市人民医院医院感染控制风险评估表科室: 评估时间: 年 月 日 1、风险性评估:风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度评估准风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备执行程度备积分风险评估分(评价计分准备积分)高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123血
7、管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染开颅手术心血管手术SSI门诊手术SSI胸椎脊柱手术SSI其他手术MRSAVRE产ESBL革兰阴性菌多重耐药鲍曼不动杆菌流感流行收治结核病人收治其他呼吸道传染病病人医务人员乙肝疫苗接种率手卫生依从性医院感染病例报告及时性医院感染暴发控制灭菌物品清洗质量控制灭菌效果监测消毒效果监测无菌操作规范性隔离措施规范性内窥镜清洗消毒消毒隔离的依从性医疗废物遗洒导致环境污染抗菌药物合理应用2、降低危险的措施:任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%成立手卫生管理小组,成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成;宣传手卫生相关知识、制度、措
8、施;每月进行手卫生依从性调查并反馈;每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%联合医务科、药剂科,组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物;进行各类送检标本采集的培训;将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划:目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测ICU血管导管相关感染ICU呼吸机相关肺部感染ICU导尿管相关尿路感染导管相关血流感染预防与控制措施医院内肺炎感染预防与控制措施留置导尿管感染预防与控制措施与ICU医生沟通翻阅病例现场查看实验室报告院感办专职
9、人员ICU 护士实时报告月总结、报告16病区医院感染控制风险评估1、风险性评估:风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施:任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3.
10、每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报,提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管,做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划:目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室
11、理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群:侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指(肢)再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素: 各种侵入性操作(各种导管、动静脉插管、引流管等)、长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等,植入物骨科手外病区医院感染控制风险评估1、风险性评估:风
12、 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123类手术切口感染415手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施:任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%成立手卫生管理小组宣传手卫生相关知识、制度和措施每月进行手卫生调查并反馈每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗
13、菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报,提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%学习各项多重耐药的管理知识培训科内组织医务人员进行考核对病人加强监管,做好陪护的宣教护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划:目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的
14、演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果4.减少外科手术切口感染率20%1. 预防性应用抗生素注意合适的时机和持续时间对于其安全性和有效性都是非常关键的。通常应在做手术切口之前的一个小时内应用抗生素,并且止血带充气之前药物必须输注完毕。如果手术持续时间较长,超过4小时或术中出血量大于1500ml,则在术中重复给药一次。2.重视术者术前洗手及手部消毒。3.严格皮肤消毒,采取碘酒2遍+酒精2遍的消毒方式。4手术器械包括植入物及显微器械科学合理的消毒、灭菌,按照合适的操作规程按时送达,显微镜的
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