老慢性肺部感染的中医药治疗探索.doc

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1、成都中医药大学 硕士学位论文老年慢性肺部感染的中医药治疗探索 姓名：乔丽霞 申请学位级别：硕士 专业：中医内科学 指导教师：杨仁旭 2007-05 成都中医药大学硕士学位论文 中 文 摘 要 论文分三部分：第一部分为综述，论述老年慢性肺部感染的中西医认识及治疗概况。西医部分介绍了老年慢性肺部感染的概念、流行病学、发病特点、诊断以及治疗，并重点论述了抗菌治疗目前面临的问题；中医部分从中医角度介绍了老年慢性肺部感染的病因病机以及治疗情况。第二部分为临床观察部分，对我科门诊及病房 21 例患者治疗前后的疗效、呼吸功能、BMI（体重指数）、生活质量问卷（SF-36）进行评价，表明中药在治疗老年慢性肺部

2、感染，改善其各方面症状、增强患者呼吸功能、提高生活质量方面都有肯定作用，分析了培土生金法治疗老年慢性肺部感染的优势，并指出了此次临床观察存在的一些问题；第三部分为笔者关于老年慢性肺部感染细菌负荷阈值的中医探讨，以期望可以对进一步的研究起到抛砖引玉的作用，从而发掘中医药的优势，运用于临床实践！关键词 老年病 慢性肺部感染 培土生金 中医药 1 成都中医药大学硕士学位论文 ABSTRACT The article is divided into three parts: The first part is a review in whichtraditional Chinese and Weste

3、rn medicines conceptions and treatments of chronicpulmonary infection in the aged is involved. The conception epidemiology andcharacteristics of morbility of pulmonary infection in the aged are addressed inWestern medicine subsection and the diagnosis treatment and problems in antibiosistherapy are

4、stressed the etiological factor pathogenesis and therapeutics of which areaddressed in traditional Chinese subsection. The second part is clinical research inwhich therapeutic effect respiratory function BMIbody mass index the quality oflife questionnaire pre- and post-therapy in 21 cases in out- an

5、d in-patient of ourdepartment were evaluated which suggests that Chinese medicine has positive effectsin pulmonary infection in the aged i.e. improving symptoms enhancing respiratoryfunction and elevating quality of life and analyzing the advantages of the treatmentwith strengthening Metal by way of

6、 reinforcing Earth in cure of chronic pulmonaryinfection in the aged patients and indicate that some questions in this clinicalobservation. The third part is the authors approach of the bacterial load and liminalvalue of the chronic pulmonary infection with TCM in order to explore theadvantages of T

7、CM further more and put it into the clinical practice！ Keywords: senile disease， chronic pulmonary infection， Chinese medicine，strengthen Metal by way of reinforcing Earth 2 成都中医药大学硕士学位论文 引 言 老年肺部感染（包括肺炎及支气管肺感染）统称下呼吸道感染是老年医学中的临床常见病症。老年人感染性疾病中，肺部感染最为常见，肺部感染是导致老年人死亡的主要原因。老年人肺炎，无论社区获得性、医院获得性及吸入性肺炎，病程一般

8、较年轻人长 2 倍，死亡率亦远高于年青人。在美国和英国社会调查中，老年肺炎病死率为 2433，而年青人仅为 5.78.0 1。 老年人随着年龄增长机体逐渐老化全身和局部的免疫功能减退气道分泌机能减退粘膜纤毛运动减弱气管支气管壁肺组织弹性减弱导致分泌物难以排出蓄积于体内而发生感染。同时老年人咽喉反射降低咽喉分泌物容易吸入气管内随之带入咽喉部定植菌而诱发呼吸道疾病导致呼吸道感染，影响肺部的气体交换，使其难以提供各脏器对氧的需求，出现缺氧、呼吸困难等症状，同时肺内大量的炎症因子会释放入血，并随着血流到达全身各组织器官，致使老年人原本已经出现功能减退的其他脏器更易发生器官功能不全，最终出现多器官衰竭。

9、60岁以上老年人逐年增多，老年肺部感染患者亦随之增多，老年人肺部感染的诊治必将会受到临床医师更大的重视2。 老年人肺部感染多发于冬春季节感冒受凉及上呼吸道感染是常见的诱发因素，西医治疗虽可有效治疗肺部感染，但老年人由于高龄、基础疾病多、免疫力低下、病情严重程度、吸烟以及治疗有效性3，都会导致老年部炎症吸收延迟，转为慢性肺部感染。而临床上我们发现诸多老年慢性肺部感染患者都有反复运用抗生素史，严重干扰了体内微生态的平衡，造成肠道菌群失调，出现腹胀、腹泻等症状，继续选择抗生素会加重原有脏器的负担4，给老年人的生活带来极大影响！中医讲整体观，通过调整阴阳气血可达到机体的平衡。此次通过我们的临床观察表明

10、：大部分患者经中药治疗后各方面症状得到不同程度的缓解，部分患者治疗后复查胸片提示肺炎完全吸收，部分患者症状完全消失，大部分患者经我们各方面评价：呼吸功能改善，生活质量明显提高。传统中医博大精深、源远流长，为老年慢性肺部感染的治疗提供了新的选择空间，现代研究关于此病的中医治疗只有散在的、零星的报道，而无完整系统的论述，故发掘中医在此方面的优势有其必要性，本文以此为出发点，探索老年慢性肺部感染的中医治疗思路，以期对进一步的研究起到抛砖引玉的作用。 1 成都中医药大学硕士学位论文 综述部分1.西医部分1.1 老年人的年龄界限5 关于人群年龄组的划分，不同国家和地区，在不同的时期有不同的界限。在西方发

11、达国家，一般以 65 岁（含 65 岁）以上为老年人。1980 年 12 月在亚太地区第一届老年学会议上确定亚太地区的老年人为 60 岁（含 60 岁）以上，我国老年人年龄界限沿用亚太地区标准，凡年满 60 岁及 60 岁以上的人统称为老年人。1.2 老年慢性肺部感染的概念 关于慢性肺部感染的概念，现行的教材及资料均未有明确定义。肺部感染是西医学肺部感染性疾病的一个概括性的名称6，肺部感染亦称下呼吸道感染或支气管肺感染，它是指喉以下呼吸器官，包括气管、支气管、肺泡和间质，被细菌、病毒、真菌等感染所引起的炎症性疾病7。肺部感染这个名称包括气道感染急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张

12、继发感染等和肺实质感染肺炎、肺脓肿，广义的说也包括胸膜腔感染渗出性胸膜炎、脓胸和很少见的纵隔感染。参照李源8主编老年病学及翁心华9主编现代感染病学得出慢性肺部感染是指肺部感染时间超过 4-6 周者，老年慢性肺部感染即是 60岁以上老年人所患的慢性肺部感染。肺炎是肺部感染中的代表性疾病，占呼吸系统急性感染病病死率的 75.5，在我国及美国总人口死因中都列居第 5 位，其中老年患者病死率更高，死亡顺位相应前移。尽管抗生素和抗菌药物发展很快，对重危患者护理水平不断提高，但近二三十年来肺炎的总体病死率并无降低，肺部感染仍然是临床上十分常见、处理时每感困难和棘手的疾病之一5。1.3 流行病学 20 世纪

13、 40 年代中期以来，随着社会的稳定与进步、经济的发展和人们生活水平的提高，多数国家和地区的人口素质有了明显提高。伴随而来的是人口平均寿命延长，老年人的数量急骤增多，人口老龄化日趋显著，继而导致的是老年病的发病日益增多，成为影响老年人心身健康和平均寿命的一大问题5。感染性疾病即是其中之一，严重危胁人类健康，20 世纪 90 年代死于感染性疾病的人 2 成都中医药大学硕士学位论文数占全球死亡人数的三分之一其中肺部感染高居各类感染之首1/41/3，而老年人感染性疾病中，肺部感染亦最为常见，且为老年人的重要死亡原因之一10。在英国11，每年约 5 万人患病，其中 90以上为 65 岁以上老年人，死亡

14、率达16-40。肺炎是肺部感染中最常见的一种疾病，有人统计12，我国每年患肺炎者达 250 万人，老年人占 11.8-20死于肺炎者 12.5 万人老年人占 70。故控制老年人肺部感染的发生与积极治疗是降低老年发病率和死亡率的重要手段。1.4 呼吸系统的老化改变 人体各器官中，肺脏是出现老化、功能减退最早的器官之一。人类的呼吸功能一般在 30 岁以后随着年龄的增长逐渐衰退，60 岁以后衰退的速度明显加快。老年慢性肺部疾病的发生率、病死率也随增龄而增高。呼吸系统的老化包括外部结构的改变及生理功能减退13：1.4.1 上呼吸道 老年人鼻黏膜变薄，腺体萎缩，分泌、加温和湿化气体功能减弱。鼻黏膜的萎缩

15、使嗅觉迟钝。喉黏膜感觉减退，反应迟钝，喉头反射和咳嗽反射减弱。因此，上呼吸道的防御和保护功能降低，这是造成老年人极易发生误吸、误咽的生理基础。1.4.2 下呼吸道 老年人支气管上皮细胞萎缩，其纤毛粘连、倒伏、排列紊乱及纤毛脱失，使其阻挡尘粒入肺的能力减弱。这在长期吸烟与长期在有害气体环境中生活和工作的老年人中更加明显。不仅如此，由于老年人支气管上皮细胞脱落损伤，更容易受到刺激致支气管反应性增高，而发生喘息。1.4.3 肺的退行性变 老年人的肺脏随着年龄增长不断发生退行性变，肺组织弹力纤维中弹性蛋白减少，其性质也有所改变。周围肺泡与肺泡管周围的弹力纤维趋于老化，所以肺泡扩张，弹力降低，回缩力减退

16、，使老年肺有效呼吸面积减少。老年人易发生骨质疏松，胸椎前缘可能萎陷甚至发生压缩性骨折使脊柱发生弯曲后凸；肋软骨钙化，胸廓的顺应性减低，活动度减弱；肋间肌、辅助呼吸肌及膈肌萎缩，吸气动力明显减退，咳嗽力量不足，使痰液不易咳出5。1.4.4 功能减退 由于呼吸系统结构的变化，老年人的呼吸功能也在发生变化。第一，肺活量（VC）在进入老年前期后即明显随增龄而降低。Norris 的观察报告表明，男性随增龄的年减少值约为 17.5ml/年。70-80 岁的老人 VC 已只有年青人的 40-50。可见老年人的换气效率较青年人明显降低。第二，由于 3 成都中医药大学硕士学位论文呼吸肌、辅助呼吸肌肌力减退，肺组

17、织-胸廓的顺应性减低，气道阻力增加及小气道功能损害，老年人的通气功能亦随增龄而显著下降。第三，老年人因肺泡扩大、融合，肺的总表面积缩小，肺泡壁上的毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加，小气道变窄甚至有的发生塌陷，使其换气效率与弥散功能随增龄明显降低。第四，肺表面活性物质（pulmonary surfactant ps）是一个磷脂蛋白复合物，其中最主要的成分是二棕榈卵磷脂DPPC。它由肺型上皮细胞合成释放。主要功能是降低肺泡表面张力，维持肺正常的顺应性。人体老化过程中，肺泡型细胞也随增龄而萎缩，加上环境有害因素的损害，PS 的合成、释放与活性也将随之减少。因此，老年人更易发生肺部感染、呼吸困难

18、、肺组织萎陷、肺气肿、肺水肿、及高氧性损害5。1.5 老年肺部感染的特点1.5.1 发病具有明显的气候变化特征 老年肺部感染多数先有上呼吸道感染，受凉为其主要诱因。这与老年人免疫功能下降、呼吸道保护性反射减弱，致炎症易于扩散有关。也正是因为老年一些生理性的改变，老年人极易发生肺部感染。1.5.2 起病隐匿、临床表现复杂 老年体弱使患者的咳嗽反射减弱，且大部分患者平日就有咳嗽、咳痰现象，因而肺部感染的触发症状常被忽略，相当一部分患者以肺外表现为主：主要有胸痛、腹痛、恶心、呕吐、食饮不振、乏力等，待病情发展到相当程度后，往往以并发症为首发症状14。1.5.3易发生多脏器功能衰竭 老年肺部感染伴发病

19、较多发生肺部感染时往往病情危重如治疗不当或延误很容易诱发多脏器功能衰竭15，老年肺部感染的病死率与伴发病的多寡密切相关16。1.5.4 易发生真菌感染 由于老年人体质弱、治疗时间长、抗生素覆盖面广，容易引起肺部真菌感染而且极易发生口腔、肠道菌群失调所致的真菌感染15。住院患者还容易发生院内感染，延长住院时间，增加住院费用，甚者危及老年患者的生命。 4 成都中医药大学硕士学位论文1.6老年慢性肺部感染的诊断及治疗1.6.1老年慢性肺部感染的诊断 主要根据病史的采集、症状、体征、血常规、胸部X线而获得诊断，其中胸部X线是最主要的8、10。 17病史与体检 老年肺部感染临床表现多不典型需要详细询问病

20、史并认真作体检，不仅要询问有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状还要注意询问消化系统和神经系统等有无症状及出现时间长短，当老年人出现难以解释的神经系统功能紊乱或原有基础疾病发生原因不明的恶化或者出现呼吸急促或心动过速时均应想到肺部感染的可能。或老年急性肺部感染经治疗 4-6 周仍无明显改善。症 状 较长时间的咳嗽、咳痰气紧、乏力等症状伴或不伴有胸痛、发热，有些伴进行性贫血或消瘦。部分患者表现为肺外症状，如纳差、抑郁、失眠、嗜睡等。体 征 肺实变体征和或湿啰音，但临床上较少见。辅助检查 由于老年肺部感染患者缺乏典型的临床症状和体征所以在全面细致地询问病史，认真周到地进行体检得同时，应及时、正确地选择

21、必要的辅助检查 9 L-1 9来协助临床诊断：血常规： L-1 WBCgt1010 或lt410 伴或不伴有核左移； 胸部 X 线:是慢性肺部感染的重要诊断依据和重要的检查方法，胸部 X 线检查中发现肺部浸润阴影作为诊断重要依据；胸部 CT：检查对于部分普通胸片检查结果阴性的老年肺部感染患者有诊断价值；痰液检查:由于老年人取样较为困难且痰液标本易于污染痰涂片和痰培养对于一般的老年肺部感染的诊断价值有限，但对于需要住院或需要入住 ICU 的老年肺部感染患者痰液检查仍是必要的17。1.6.2 老年慢性肺部感染的治疗 关于慢性肺部感染的西医治疗：1.明确病原体给予相应的抗感染药，2.全身营养支持，纠

22、正水、电解质、酸碱平衡紊乱，引流痰液8等。 关于抗感染，结合老年人的生理特点老年慢性肺部感染患者应以适量、联合、优化使用抗生素为原则，相继作痰培养及药敏试验针对性选用敏感抗生素12 。根据不同的病原菌选择第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂类或联合大环内酯类、新喹诺酮类以及甲硝唑或克林霉素等。高龄、肾功 5 成都中医药大学硕士学位论文能减退患者应尽量避免使用具有明显肾毒性的药物如氨基糖苷类、糖肽类、四环素类及第一代头孢菌素等肝功能异常患者应尽量避免使用具有明显肝毒性的药物如大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等18。但临床上我们发现许多老年慢性肺部感染患者均由急性肺部感染

23、发展而来，已用过大量的抗生素，效果不十分理想，且反复的运用抗生素，出现肠道菌群失调，如腹痛、腹泻、乏力、食欲不振等。张爱红19在其调查中指出：高龄、抗生素使用时间超过 2周及抗生素运用种类较多者肠道菌群失调的发病率明显增高，这些问题严重影响着老年人的健康及生活，给抗生素的继续运用带来巨大困难！成为众多临床医师的困惑，因而也给我们选择中药提供了契机！ 其他治疗包括一般治疗：针对具体症状进行治疗，如咳嗽、咯痰患者加用止咳化痰药，高血压患者加用降血压药物等等；支持疗法：注意卧床休息，适量饮水，注意补液，鼓励病人咳嗽，帮助病人翻身、拍背以利痰液排出；心理治疗 由于肺炎的高发病率、高死亡率，老年患者往往

24、有恐惧、焦虑等心理压力。在此方面，传统中医中的止咳化痰及疏肝解郁等药物亦有其优势，疗效确切！1.7 当前老年慢性肺部感染抗菌治疗面临的问题 随着新的广谱抗生素的应用，呼吸道病原菌分布的不断变迁，老年人免疫功能低下，多伴有基础病变，且反复使用抗生素，使耐药病原菌不断增多，给老年慢性肺部感染的诊治带来诸多困难，主要表现如下：1.7.1 细菌耐药性增加 广泛使用抗菌药物增加了细菌的耐药性 细菌耐药已成为全球医药界面临的一个严峻问题由于抗生素的不合理应用造成选择性压力增加细菌的耐药率在不断攀升，目前已发现 100 多种不同的耐药基因20。肺炎链球菌是 CAP 最常见的致病菌之一21，由于抗生素的大量和

25、不恰当使用，肺炎链球菌耐药性日益增加，特别是对青霉素和大环内酯类抗生素的耐药性日益受到关注。在美国22，20 世纪 80 年代肺炎链球菌总的青霉素耐药率不到 5，而且均为低水平耐药。到 20 世纪 90 年代初，总的青霉素耐药率上升到 17，目前已超过 3021。2006 年优化抗菌治疗学术研讨会上指出：2003-2004 年，刘又宁、陈民钧22教授牵头的 CAP 流调结果显示，CAP 常见致病菌中对肺炎链球菌药物敏感性的研究发现：大环内酯类耐药严重，如阿奇霉素的耐药率高达 87.5。而在2004-2005 年 HAP 流调结果显示：HAP 常见致病菌中对肺炎克雷伯菌，莫西沙星 6 成都中医药

26、大学硕士学位论文和头孢曲松的耐药率为 20，对肺炎链球菌阿奇霉素的耐药率近 90。而在重症感染中，嗜麦芽窄食单孢菌目前已成为呼吸道感染的常见致病菌，既往的研究显示头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定和派拉西林/他唑巴坦对该菌都具有很好的活性，而由北京协和医院、解放军 304 医院、北京朝阳医院 3 家医院对 200 株细菌的检测发现，这些药物的敏感率已明显下降。2003-2004 年中国 10 家教学医院对该菌的调查显示，美罗培南及亚胺培南的敏感率首次下降到 80以下。大部分老年慢性肺部感染者由于长期反复运用抗生素，亦出现了上述耐药问题，给继续选择抗生素带来很大困难！1.7.2 诱发菌群失调或二重感染

27、使用抗生素的过程中抑制病原微生物的同时也抑制了人体内正常微生物的生长与繁殖扰乱了微生物生态体系中种群或群落间相互的制约破坏了微生物平衡产生人体菌群失调引发二重感染致使患者引发新的感染性疾病导致许多患者死亡3，23。1.7.3 增加经济负担 抗菌药物滥用造成医疗成本增加，加重患者医疗负担，增加社会医疗成本投入，大量社会医药资源浪费，滥用药物本身，降低医疗效益成本比24。据 1998 年一项统计表明，仅不合理使用第 3 代头孢菌一项就使我国每年浪费卫生资源 7 亿元人民币25。 据 WHO世界卫生组织在世界范围内组织多中心调查表明医院内抗菌素消耗经费占药品费用的 30以上，我国住院患者的抗菌药物使

28、用率高达 80，远远高于 30的国际平均水平26。 综上，大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多，特别是老年慢性肺部感染者，基础疾病多，用药复杂，反复多次更换抗生素导致二重感染的发生，会进一步加重老年患者原本脏器的负担，对老年患者原发病的治疗效果和生命安全构成了巨大的威胁，并由此导致的死亡人数也愈来愈多，给继续用药带来巨大困难！药物滥用所致不良反应的医疗费用对老年患者的医疗消费更是雪上加霜。抗菌治疗尤其是老年慢性肺部感染的抗菌治疗面临着巨大困难27、28！因而在我国挖掘中医药在此方面的优势更加迫切起来，已有研究表明，许多中药具有不同程度的抗菌作用，使用过程中未有上述耐药及二重感染的发生，不仅可

29、以祛邪，而且可以扶正，且中药价格低廉，适合我国国情，在我国人群中也有良好的群众基础，因而探索老年慢性肺部感染的中医药治疗思路以及发扬中医药治疗优势是我们当代中医继承人的不可推卸的责任！ 7 成都中医药大学硕士学位论文2.中医部分2.1 中医对老年慢性肺部感染的认识 中医文献中并无“肺部感染”之名，但中医学对肺病很早就有所认识，至今已有两千余年的历史，在我国目前发现的最早的甲骨文中就有呼吸系统疾病的记载，最早的诗歌集诗经中有不少治疗呼吸系疾病常用药的记载，如贝母、桑叶及瓜蒌等。在武威汉简中亦有多种呼吸系常见病的记载，如久咳上气、气逆、喉中如百虫鸣、声音嘶哑、鼻不利，并详细记载了药物剂量、制药方法、服药时间及多.