最新医院管理精品版 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案.doc

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1、2012年版 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案说明：本方案是在国家中医药管理局肾病科中医诊疗方案基础上根据本科室实际情况修订而来一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分(GBT1675111997)。2西医诊断标准：参照肾脏病学(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的KDOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南II，人民卫生出版社，2005年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等。体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。

2、如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)持续60 mlmin173 m23个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。(二)病期诊断1代偿期：肾单位受损超过50(GFR5080mlmin)，血肌酐维持在133177ummolL，临床上无症状。2失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50(GFR5020m1min)，血肌酐达186-442umolL，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。3衰竭期：

3、血肌酐升至451-707umolL，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。4尿毒症期：血肌酐达707umolL，肌酐清除率在lOmlmin以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。1正虚诸证：脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡

4、有齿痕，脉沉。肝肾阴虚证：主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。2邪实诸证：湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。湿热证：主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。水气证：主证：全身浮肿，尿量少。次证：心悸、气促，甚则不能平卧。血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。浊毒证：主证：恶心呕吐、口有氨味

5、、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。二、治疗方案(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3味。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。1正虚诸证(1)脾肾气虚证治法：补脾益肾推荐方药：香砂六君子汤加减。党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、春砂(后下)、陈皮等。本科室经验方1：黄芪、丹参、茯苓、积雪草、紫草、山药、谷芽、麦芽、六曲、钩藤、车前草、白菊花、鹿仙草、桔梗、木蝴蝶、麻仁、虎

6、杖、甘草等。本科室经验方2：泄浊汤加减。黄芪 太子参 蚕沙 黄连 苏叶 土茯苓 半枝莲 积雪草 槟榔枳壳 制军 蝉衣中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。(2)脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。本科验方：温肾解毒汤加减。苏叶、党参、川连、干姜、附子、制军、土茯苓、半枝莲、猫人参、米仁、蚕砂、天龙等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、菟丝子等。中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。(4)肝肾阴虚

7、证治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。中成药：金水宝、百令胶囊等。(5)阴阳两虚证治法：阴阳双补推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂（另焗）、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子(先煎)等。中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。2邪实诸证(1)湿浊证治法：祛湿化浊推荐药物：法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁(后下)等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(2)湿热证治法：清热利湿推荐药物：黄连、黄芩、大黄、枳实、竹茹等。中成药：黄葵胶囊等。(3)水气证治法：行气利水推荐药物：猪苓、泽

8、泻、茯苓皮、薏苡仁等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(4)血瘀证治法：活血化瘀推荐药物：丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七(冲服)等。中成药：阿魏酸哌嗪片等。(5)浊毒证治法：泄浊排毒推荐方药：大黄、崩大碗(积雪草)等。中成药：尿毒清颗粒等。(二)肠道给药疗法本科验方：肾衰一号灌肠液。龙骨、槐花、草果仁、牡蛎、丹参、大黄、土茯苓、半枝莲。不耐受者可另加锡类散联合保留灌肠（湿浊、浊毒，血瘀证均可适用）(三)其他疗法根据病情，可选择中药离子导入等疗法。(四)内科基础治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考肾脏病学

9、第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)。(五)护理1饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。3情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价(一)评价标准：参考中药新药临床研究指导原则(试行)(中国医药科技出版社，2002年)。1中医证候疗效评价显效：临床症状积分减少60。有效：临床症状积分减少30。稳定：临床症状有所改善，积分减少30。无效：临床症状无改善或加重。2疾病疗效判定标准：显效：(1)临床症状积分减少60。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加20。(3)血肌酐降低20；以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，

10、即可判定。有效：(1)临床症状积分减少30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加10。(3)血肌酐降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。稳定：(1)临床症状有所改善，积分减少30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加10。(3)血肌酐无增加，或降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。无效：(1)临床症状无改善或加重。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。(3)血肌酐增加。以上(1)为必备，(2)、(3)具各l项，即可判定。(二)评价方法1中医主要症状积分表。慢肾衰（肾衰病）中医疗效评价表症状无(0分)轻度(1分)中度(2分)重度(3

11、分)得分头晕头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节纳呆食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过l4食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上口干夜间口干口干少津口干欲饮

12、口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每曰呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上脘腹胀满脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少脘腹胀满，终日不解，难以忍受夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次夜尿量多色白，每夜5次以上大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日1行大便秘结，两日1行大便秘结，数日1行水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿中医主要症状疗效评定标准主要症状疗效率=(治疗前总积分一治疗后总积分)治疗前总积分1002主要实验室评价指

13、标主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。四中医治疗难点分析和改进1治疗难点分析：慢性肾衰（慢性肾功能不全）仍是中医治疗的难点、重点，中药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：（1）对于慢性肾衰（慢性肾功能不全）患者合并的大量蛋白尿中药疗效不明显。（2）终末期肾病患者因疾病自身因素致胃肠道反应严重，对口服中药汤剂不耐受。（3）终末期肾病患者采用灌肠治疗时不耐受，或持续治疗致大便稀溏后耗气致部分患者临床乏力症状加重2针对难点的中医治疗应对思路为了进一步发挥中医药在治疗慢性肾衰（慢性肾功能不全）中的作用，并使其有效优势得到认可，本科拟提出如下解决措施和思路：1.针对影响肾功能进展的独立危险因素：蛋白尿，进一步筛选改善蛋白尿的有效方剂，单味药及方法。如雷公藤免煎剂。2.传统中药汤剂煎服口服液体入量较大，研究新型中药煎服方法，如采用真空高温煎药机，浓缩药液，减少液体入量，可改善患者依从性。3.通过并提高护理操作水平，增加患者耐受性，并改进中药灌肠剂配方，通过临床研究发现加用锡类散灌肠可明显增加患者保留灌肠时间，增强疗效，