临床医学论文255例重症手足口病的临床分析.doc

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1、255例重症手足口病的临床分析 沈南平,吉山宝,华颍(江苏省无锡市人民医院儿童医院儿急诊科, 214000)摘要:目的探讨225例重症手足口病患儿的临床特点及诊治体会。方法分析了255例重症手足口病住院病例临床资料,总结了7例危重症患儿临床特点及诊治情况。结果危重症患儿特点是,年龄小,持续高热,皮疹不典型,数量少、陈旧,呼吸快、心率快、手脚凉,精神差、嗜睡、肌震颤,三高即高血压、高血糖、高白细胞。7例危重病人均出现了神经原性肺水肿, 5例抢救成功, 2例死亡。结论对危重手足口病患儿要早期甄别、早期干预,积极降颅压,掌握早期气管插管指征,大剂量甲泼尼龙冲击等积极治疗可以阻止病情进展,降低危重症的

2、病死率。 关键词:重症手足口病;临床特点;诊治 手足口病是以婴幼儿发病为主的常见传染病,大多数患者症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。重症患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、心肌损害。危重症可出现神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭等,病情进展快,病死率高,以EV71感染引起的重症患者比例较大。2008年5月-2009年10月,我院门诊收治手足口病患者5930例,收住院的重症手足口病255例,其中出现心血管功能衰竭7例,现将住院255例重症手足口病临床特点及诊治情况总结如下。 资料与方法 1一般资料住院255例,男152例,女106例,男女1431。年龄最小1月6

3、天,最大15岁,平均年龄2岁9月。 其中1岁36例,构成比占1411%, 2岁96例,占3764%, 3岁47例,占1843%, >3岁76例,占2980%,小于3岁发病人数占7019%。 2诊断标准重症病人诊断标准:符合卫生部制定的手足口病诊治指南(2010年版)标准。出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 危重症诊断标准:按Chang等根据手足口病的临床表现不同,将其分四期:第一期:手足口病/疱疹性咽峡炎。第二期:脑炎、脑脊髓炎。第三期:心血

4、管功能衰竭(神经源性):又分3A期:表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等; 3B期:表现为循环衰竭,出现低血压。第四期:逐渐恢复期(神经后遗症)。3期以上为危重症。 3临床表现(1) 248例符合重症诊断标准,临床表现,发热与皮疹,其中发热的238例,平均发热天数515天。 250例入院时均有不同部位皮疹(手、足、臀、口), 5例入院后出现皮疹。神经系统受累情况, 248例均存在不同程度的神经系统受累,包括脑膜脑炎164例,脑炎52例,脑干脑炎31例,脑脊髓炎1例。我们对有发热、皮疹、精神差或嗜睡即腰穿,几乎100%合并病毒性脑膜脑炎。(2)7例符合心血管功能衰竭(神经源性)诊断标

5、准:其中男5例、女2例,最小年龄5个月,最大3岁,平均年龄1岁4个月。7例危重病人中除2008年2例来院时已进入3B期,出现神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭死亡外。另外5例为2009年5月-9月入院的病人,其中2例是从基层医院转来病程已第3天,来时1例已进入3B期, 1例3A期,另3例为本院住院病人,住院期间从2期转变到3A期。 4实验室检查(1)脑脊液检查242例进行了脑脊液检查,外观均为无色透明,压力升高,其中白细胞数<1010633例, <500106193例, >50010616例(其中有1例白细胞数>3000106)。(2)病原学检查255例血柯萨奇病毒抗体(

6、混合)、埃可病毒抗体检测, 189例呈阳性。危重症的7例均经市疾控中心经咽拭子、手足疱疹液取材检测肠道病毒EV71特异性核酸均为阳性。 5治疗情况(1)重症248例病人经过利巴韦林抗病毒,激素,甘露醇脱水剂,丙种球蛋白等综合治疗。(2)7例危重病人治疗强力脱水控制颅高压,即刻予甘露醇、甘油果糖1020 g/kg各6 h或4 h 1次交替(即3 h或2h 1次脱水)。静脉注射免疫球蛋白, 1g/kgd,连用2天。大剂量甲泼尼龙15 mg/kgd冲击治疗。即刻气管插管迅速接入呼吸机,呼吸机初调参数: FiO280% 100%, PIP 2030cmH2O, PEEP 8-15cmH2O, f 20

7、40次/min,潮气量68 ml/kg左右,若有出血,予立止血05-1g。限制液体入量:在中心静脉压的检测下给予液体复苏。伴心率增快给予米力农05g/kgmin(微泵给予)。高血糖处理>150 mmol/L使用胰岛素005-01 u/kg并30 min一次监测,控制糖输入速度。抗病毒治疗:利巴伟林、热毒宁静点。其他对症:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等)。严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症。 6转归重症248例均治愈出院,平均住院天数105天。危重症7例, 2例死亡。死亡2例中,均为2008年6月由基层医院转来,来时已进入3B期,分别于入院后3、13h后死亡。200

8、9年5例由于在省手足口病专家组的指导下,加强了监护、早期干预,改进了治疗措施,全部抢救成功, 4例痊愈出院, 1例遗留严重神经系统后遗症。统计死亡2例占总发病人数的003% (2/5930),死亡2例占危重症病例的2857% (2/7),死亡2例占重症病例的078% (2/255)。 讨论 手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病,传染性强,传播途径复杂,在短期内即可造成大流行。新型肠道病毒EV71是引发重症手足口病的主要病原。主要发生在<5岁的儿童,而死亡病例多是<3岁儿童,重症患儿的病死率约为10% -25%,死亡原因主要为神经源性肺水肿,脑干脑炎与脑疝及循环功能衰竭3。探讨重

9、症手足口病EV71病毒感染的发病特点、提高改进综合救治技术是目前降低病死率,减少并发症急需解决的问题。因我院为无锡市手足口病病例集中定点救治单位,即从2008年5月-2009年10月,诊治了255例重症手足口病人,其中抢救了7例危重症,尤其2009年在省手足口病专家组喻文亮博士指导下, 5例危重症全部抢救成功,也从中取得一些经验和体会总结如下。 1早期识别危重症我们的体会危重症患儿特点(1)年龄<3岁。(2)持续高热, >4天。高热提示中枢性发热,多伴有肛一腋温差增大,为重症的早期征兆。(3)皮疹不典型,大部分危重症病例皮疹细小且数量少、陈旧、顶端有黑痂,需仔细查找才能发现。(4)

10、心率快、手脚凉、高血压为最常见的重症表现,心率可达160-240次/min,并与体温升高、缺氧和循环灌注无关,与交感神经高度兴奋有关,而四肢末稍循环差,手脚凉、大理石样花纹,指(趾)发绀;毛细血管再充盈时间明显延长,此类表现是由于延髓血管运动中枢严重受损,提示已进入3A期(交感神经亢奋)。(5)精神差、嗜睡、肌震颤(惊跳、肢体抖动提示脑干受累),意识障碍严重或快速加重,是由于全脑细胞功能严重受抑制或中脑被盖区上行激动系统受损,GCS评分可3-8分。(6)呼吸急促或呼吸困难,节律不规整,X线胸片提示肺部改变。呼吸急促,最先出现,最易发现,提示早期间质性肺水肿,肺泡扩张受限,神经源性肺水肿即刻发生

11、,是插管机械通气的指征。呼吸节律不规则提示脑干脑炎。(7)外周血白细胞升高,可200109/L,中性粒细胞比例也达06-07以上,系强烈应激,成熟池释放。危重症病例白细胞计数均明显升高,与血糖增高构成神经源性肺水肿的高危因素。血糖明显升高。重症病例血糖可升高,凡肺出血者几乎无一例外存在有血糖增高。 上述早期 表现主要存在于重症和危重症病例中,是进展为3A期的特征,如不予干预可能在数小时内发展。我们的体会是在临床判断中应密切观察每一个特点,重症病例往往几个特点同时存在,随着上述特点的加重或增多,提示疾病的进展。 2密切监测生命指征、早期发现、早期干预是降低病死率的关键由于从重症进入危重症即由第二

12、期发展为3A期及进入3B期往往只有数小时,时间很短,出现意识改变、体温明显升高、心率增快、血压升高、呼吸急促。这些临床常用生命指征的监测既有利于提示疾病的严重性,同时有利于进行疾病分期,及早期干预4。我们对住院病人中有高危因素的病例强调密切观察生命体征(T、P、R、BP)、GCS评分、末梢循环/毛细血管再充盈时间、血糖、动态拍摄X线胸片等的严密监测,危重症全部收入PICU监护,进行中心静脉压、有创动脉压血压等血液动力学监测,每天摄片,直至病程满七天。 3早期干预治疗阻止2期向3期进展由于神经源性肺水肿进展十分迅速,一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常,将很快出现肺出血,我们体会是一旦发现患儿出

13、现呼吸频率增快、呼吸困难、节律不规整,胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称肺部改变,提示神经源性肺水肿即刻发生,应积极考虑上呼吸机治疗。即刻气管插管,呼吸机初调参数:PEEP 8-15cmH2O,潮气量68 ml/kg左右,迅速接入呼吸机,若有肺出血,予立止血05-1支,气管内滴入,用复苏囊通气5-10次。若出血仍有,再予Y型接口给11000肾上腺素01 ml/kg,气管内滴入,用复苏囊通气5-10次,同时将PEEP调12-16cmH2O。若出血停止,可维持通气6h不吸痰。注意呼吸机FiO2开始设定为100%,出血停止后,宜根据病情尽快下调至60%以下。通气频率20-40次/min,维持潮气量在6

14、-8 ml/kg,维持PaO2在80-100mmHg, PaCO2在30-35 mmHg。治疗手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。 4大剂量甲泼尼龙冲击治疗大剂量激素可以抑制过度炎症反应,阻止病情进展。而在肺水肿期,早期大剂量和短疗程使用糖皮质激素可降低毛细血管的通透性,提高细胞缺氧的耐受力,降低肺泡膜的通透性,有助于水肿液的吸收和消退,以阻止体循环血容量再分布至肺循环5。因此一旦病情进入3期,即将甲泼尼龙调至15-20mg/kg,静点两小时,或8-12h分次静点,同时监测血压,并给予洛赛克保护胃肠道粘膜,大剂量甲强龙连用三天后改为2 mg/kg,连用3-5天。 5大剂

15、量丙种球蛋白治疗静脉人丙种球蛋含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体,采用大剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病,可早期阻止病毒在体内复制,中和脑内病毒抗原,减少脱髓鞘的程度,及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤6。我们7例危重症病例和部分重症病例常规使用大剂量丙种球蛋白治疗,总量2g/kg,分两天使用。 6限制液量2期病例治疗中限制液体输入是关键。 在计算补液量时,可选择补液范围的最低量,控制在1000ml/m2/d,保证患儿不脱水,但也不能给予多余的液体,过多和过快的补液可导致肺水肿。对于出现循环障碍时,由于心血管病变是神经源性因素引起,对液体复苏和血管活性药反应不佳,因此不能采用常规液体复

16、苏,否则可加快肺出血发生。 我们一般在CVP监测下,将CVP维持在15mmHg左右,动态调整液体复苏的量和速度,采用慢补快脱的方法。 7心血管保护根据目前提出的机制, EV71感染心肺功能异常为交感神经亢进,血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积,心脏存在神经源性损害。因此当心率增快,安静状态下达180-270次/分,尤其是在血压偏高的情形下,我们没有采用多巴胺/多巴酚丁胺治疗,而首选米力农, 05g/kgmin维持,相对安全,但起效可能相对较慢。 8应激性高血糖处理当血糖>150 mmol/L使用静脉胰岛素005-01 u/kgh(注意慢速,并30 min一次监测),控制糖输入速度。持续高糖预后不良。低血糖时即补充葡萄糖。 综上所述:手足口病危重症病例目前采用的治疗方案总体上以对症治疗为主,关键的治疗措施: (1)早期甄别、早期干预。(2)积极降颅压、适当限制液量。(3)掌握早期气管插管指征。(4)大剂量甲泼尼龙冲击。(5)大剂量丙种球蛋白治疗。(6)心血管保护等对症支持治疗。手足口病危重症经以上积极治疗可以阻止病情进展,降低危重症的病死率