新版药品GSP认证全套表格.doc

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1、附表1 受理编号：X X 市 药品零售 连 锁企业新申领GSP证书申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理日期：年月日XX市食品药品监督管理局筹建企业名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话储运方式注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量机构负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业从事岗位（或职务）经营场所建筑面积 仓库建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 运输能力车辆型号使用部门法定代表人签字: 被委托人签字:联系电话: 联系电话:

2、年 月 日 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：科室意见 负责人： 年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日食品药品监督管理部门审批意见经办人意见 经办人：年月日科室审核意见 负责人：年月日审批意见 审批：年月日 （公章）许可证书编号及效期GSP证书编号及效期附表2 受理编号：X X 市 药品零售企业新申领GSP证书申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理日期：年月日XX市食品药品监督管理局筹建企业名 称注册地址仓库地址联系电话法定代表人职称/执业资格身份证号企业负责人职称/执业资格身份证号质量负责人职称/执业资格身

3、份证号驻店药师职称/执业资格身份证号驻店药师职称/执业资格身份证号经营范围营业面积仓库面积联系人联系电话从业人员名单姓名年龄岗位药学职称/等级证书备注法定代表人签字: 被委托人签字:年 月 日 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：科室意见 负责人： 年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日食品药品监督管理部门审批意见经办人意见 经办人：年月日科室审核意见 负责人：年月日审批意见 审批：年月日 （公章）许可证书编号及效期GSP证书编号及效期附表3 受理编号：X X市 药品零售 连 锁企业换发药品经营许可证和GSP证书申请

4、书申请单位：（公章）填报日期年月日受理日期：年月日XX市食品药品监督管理局企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量机构负责人职称学历从事药品经营管理工作年限许可证号有效期至GSP证号有效期至经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业从事岗位（或职务）经营场所建筑面积 仓库建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 运输能力车辆型号使用部门法定代表人签字: 被委托人签字:联系电话:年 月 日 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年

5、 月 日至： 年 月 日组长：组员：科室意见 负责人： 年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日食品药品监督管理部门审批意见经办人意见 经办人：年月日科室审核意见 负责人：年月日审批意见 审批：年月日 （公章）许可证书编号及效期GSP证书编号及效期附表4 受理编号：X X市 药品零售 企业换发药品经营许可证和GSP证书申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理日期：年月日XX市食品药品监督管理局企业名称注册地址仓库地址经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人(企业负责人)职称/执业资格身份证号质量负责人职称/执业资格身份证号驻店药师职称/执业资格身

6、份证号驻店药师职称/执业资格身份证号驻店药师职称/执业资格身份证号许可证号有效期至GSP证号有效期至营业面积仓库面积联系人联系电话传真企 业 自 查 情 况法定代表人签字:年 月 日被委托人签字:年 月 日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：科室意见 负责人： 年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日食品药品监督管理部门审批意见经办人意见 经办人：年月日科室审核意见 负责人：年月日审批意见 审批：年月日 （公章）许可证书编号及效期GSP证书编号及效期附表5药品经营质量管理规范认证证书变更申请表原登记事项申请变更事项企业名称注册地址

7、证书编号有效期变更原因法定代表人（负责人）签字： 申请企业（盖章） 年 月 日食品药品监管部门意见 年 月 日附表6药品经营质量管理规范认证证书补发申请表 食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因） ，遗失药品经营质量管理规范认证证书（编号： ），已于 年 月 日 报纸刊登遗失作废声明，现申请给予补发。 特此申请 法定代表人（负责人）签字： 申请企业（盖章） 年 月 日备注食品药品监管部门意见 年 月 日说明:1、企业应附上登载遗失声明报纸的复印件；2、企业法人的非法人分支机构申请补发证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。附表7药品经营质量管理规范认证证书注销申

8、请表 食品药品监督管理局: 本企业因（说明原因） ,现申请注销：药品经营质量管理规范认证证书（编号： ）。特此申请 法定代表人（负责人）签字： 申请企业(盖章) 年 月 日备注食品药品监管部门意 见 年 月 日填表说明:企业法人的非法人分支机构申请注销证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见（法定代表人签字、盖公章）。附表8 公司总部及配送中心人员名册企业名称： 序号名字部门岗位身份证号学历专业职称执业资格申办人签名： 填报时间：附表9企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积连锁门店

9、总面积备注药品储存用仓库面积仓库总面积冷库容积阴凉库 面积常温库面积特殊管理药品专库面积其他配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的运输设备车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，容积为单位为立方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附表10企业从业人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日附表11企业所属非法人分支机构情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号单位名称地址营业场所面积销售额有无中药配方经营方式仓库面积负责人备注1、 销售额般为上一年度销售额，开业不足一年的填写开业至今销售额，并在备注中注明，单位为万元；2、 负责人应填写实际在岗履行分支机构管理职责的人员。