市抗菌药物临床应用专项整治活动督导工作手册.doc

《市抗菌药物临床应用专项整治活动督导工作手册.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《市抗菌药物临床应用专项整治活动督导工作手册.doc（72页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、 内部资料 注意保密2013年全市抗菌药物临床应用专项整治活动督导工作手册泰安市卫生局2013年10月目 录一、抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法二、抗菌药物临床应用专项整治活动督导病历抽取方法三、I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码四、按照手术部位抽样的具体手术名称五、山东省抗菌药物临床应用分级管理目录六、常见手术预防用抗菌药物表七、2013年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法本次督查抗菌药物范围是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。不包括以下药物：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗

2、菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1落实抗菌药物临床应用管理责任（9分）（药学专家负责）1.1.1抗菌药物管理工作制度及机制。(4分)a.进一步健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。(1分)检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.2013年管理工作制度和监督管理机制较2012年进一步健全和规范；2.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下；3.工作组成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、IC

3、U、外科等）高级专业技术职务任职资格医师；4.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。评分：以上任何1项不符合不得分。b.医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第一责任人。(1分)检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。评分：不符合不得分。c.医务部门为抗菌药物临床应用管理的牵头部门。(1分)检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。评分：不符合不得分。d.各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工明确，层层落实责任。(1分)检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.有明确的工作制度；2.医务、感染管

4、理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理；3.各部门职责明确，有具体分工。评分：以上任何1项不符合不得分。1.1.2抗菌药物合理应用责任状及奖惩。(5分)a.医疗机构主要负责人与所有临床科室负责人均已签署责任状。(1分) 检查方法：查看2013年抗菌药物合理应用责任状；检查要点：1.有2013年抗菌药物合理应用责任状；2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室；3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）；4.责任状由院长和科主任签名。评分：以上任何1项不符合不得分。b.责任状抗菌药物应用控制指标设定科学。(1分)检查方法：查看2013年抗菌药物合理应用责任状，查看2012年度医院及科

5、室各项指标数据。检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符；2.各科室各指标设定参照2012年度全年或某时段医院及科室各项指标数据；3.与2012年各项指标数据相比，能体现出持续改进。评分：以上任何1项不符合不得分。c.责任状体现奖惩措施。(1分)检查方法：根据责任状规定的奖惩措施，查看医院的财务和相关表扬或批评的通报等。检查要点：只规定奖惩措施不得分，有具体的落实得1分。d.将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核之一。(1分)检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。检查要点：医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核得分，否则不得分。e.抗菌药物合理应用情况作为医

6、师晋升、定期考核、评先评优、绩效考核的重要指标。(1分)检查方法：查看医院晋升、定期考核、评先评优、绩效考核等有关文件和材料。检查要点：1.将抗菌药物合理应用情况纳入医师晋升条件；2.将抗菌药物合理应用情况纳入医师定期考核；3.将抗菌药物合理应用情况纳入医师评先评优；4.将抗菌药物合理应用情况纳入医师绩效考核。评分：纳入2项以上得1分，2项以下不得分。1.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（16分）1.2.1感染性疾病科建设。（6分）（感染专家负责）a.有独立的感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。（2分）检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室

7、人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）；2.有专职的感染性疾病专业医师。评分：以上均符合得2分。只符合1项得1分。b.感染性疾病专业医师为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，有记录。（2分）：检查方法：1.查看医院提供培训的课件、签名、试卷等；2.医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。评分：以上均符合得2分。只符合1项得1分。c.参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师；2.

8、工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据；3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。评分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。1.2.2临床微生物室建设（4分）。（感染专家负责）a.临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分） 检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作；2.检验质量符合质控要求；3.危急值（特殊

9、病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告；4.日常提供分级报告。评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值报告或/和日常提供分级报告得1分；不能常规开展检验工作不得分。b.有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分) 检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据；2.有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结

10、果及时主动通知临床医师等）；3.及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.2.3临床药师建设（6分）。（药学专家负责）a.配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分） 检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病历分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师；2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生厅的相关规定医院级别要求。评分：以上每符合1条得1分。b

11、.二级以上的医疗机构至少有1名临床药师从事抗菌药物临床应用工作。（2分）检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度；2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检查，会诊等）；3.每月开展以上相关管理工作。评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。c.临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）检查方法

12、：查看文件、资料和病历。检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病历分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得2分；否则，不得分。1.3严格落实抗菌药物分级管理制度（9分）（药学专家负责）a.制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分） 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政部门查备案记录，有备案得1分。b.抗菌药物分级管理目录是否符合省分级管

13、理目录等相关要求。（2分） 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与山东省颁布的抗菌药物分级管理目录作比较。检查要点：1.与省分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用；2.与省分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用。评分：以上检查要点出现任何1项不得分。c.不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(2分) 检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置；2.无电子处方医院，查看门急

14、诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定的处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。d.越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上c项检查和1.7的病历中，查看是否有越级使用，如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性（如有电话授权方式、不超过24小时临时医嘱或处方的限定，24小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可），有无未执行流程越级使用现象。检查要点：1.管理制度中有越级使用相关规定；2.越级使用有具体工作流程；3.工作流程

15、具有可操作性；4.无越级开具抗菌药物长期医嘱；5.无未执行流程越级使用现象。评分：以上任何1项不符合不得分。e.特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程制具有可操作性，并严格执行。(2分)检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况（从2.2住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的100份病历和20份使用特殊使用级抗菌药物的运行病例中选取），并查门诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查看实地演示。检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人员经抗菌药物管理工作组认定；2.特殊使用级抗菌药物会

16、诊人员的资质符合抗菌药物临床应用管理办法规定（具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任）；3.有明确的会诊流程（有现场会诊的规定，或网络会诊流程）；4.会诊流程具有可操作性（医院提供会诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门批准使用的书面或电子审批单等证明）。评分：以上每符合2条得1分。小于2条不得分。f.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（1分）检查方法：查门诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌

17、药物。评分：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物扣5分。1.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理（13分）（药学专家负责）a.医疗机构对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）检查方法：查看2013年以来抗菌药物管理工作组和医院药事管理与药物治疗学委员会会议中有关新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的会议记录。如有新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规，核查药库采购入库清单。检查要点：1.新引进抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（新引进由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组三分之二

18、以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录）；2.清退抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（临床科室、药学部门或抗菌药物管理工作组提出清退意见，清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后报药事管理与药物治疗学委员会备案执行）；3.更换抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（临床科室、药学部门或抗菌药物管理工作组提出更换意见，更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行）；4.以上规定均具有可操作性，能够体现具体流程和责任人；5.清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录；6.新引进、更换抗菌

19、药物品种周期不少于1年。评分：以上均符合或至检查时未有新引进、更换情况得2分，上述任何1项不符不得分。b.抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.4大项不给分）（3分）检查方法：从信息系统中导出2013年1月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。查看医院向卫生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求（三级综合性医疗机构不超过50种，二级综合性医疗机构不超过35种）；2.确因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其医疗机构

20、执业许可证的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由，并获当地卫生行政部门批准。评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，1.4大项不给分（共13分）。c.抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）检查方法：查2013年1月至检查日的所有药品采购入库清单。检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购；2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原则上必须配备。评分：上述任何1项不符合不得分。d.头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、

21、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分） 检查方法：查2013年6月以后的药品采购入库清单。检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过2个品规；2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；5.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。评分：以上任何1项不符合不得分。e.目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，查

22、看药库采购入库清单，对比采购数量是否与临时采购申请表申请数量相符合。检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度；2.采购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用）；3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过5例次；4.目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。评分：以上任何1项不符合不得分，无目录外药品临时采购得2分。1.5定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（5分）（药学专家负责）a.医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜

23、性。（3分）检查方法：查看药学部2013年以来对抗菌药物临床应用情况的监测及分析报告。检查要点：1.每月至少每个季度对院科两级抗菌药物临床应用情况进行监测，监测内容包括：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；（2）使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等；2根据监测结果分析本机构抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性； 3根据监测结果分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。评

24、分：符合1项得1分。b.对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（2分）检查方法：查看2013年以来抗菌药物管理工作组、参与抗菌药物管理的职能部门、药学部门的调查和会议记录，调查报告，处理记录等。检查要点：1.每半年至少1次对以下至少一项抗菌药物临床应用异常情况开展调查（使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗菌药物）；2.有调查报告，且内容符合要求（有时间、目的、方法、结果、结论）；3.调查后确实存在问题的有处理的证明材料（如暂停、清退、限量使用药物，对当事医师进行经济处

25、罚、处方权限定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理均认可）。评分：以上任何1项不符合不得分。1.6开展抗菌药物临床应用基本情况调查（5分）（药学专家负责）a.对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查内容应包括：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；（2）使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。（3分）评分：每进行一项调查得0.5分。b.对上述结果进行评估、并

26、提出干预措施。（2分）评分：有评估得1分，有干预措施得1分。1.7加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测（8分）（感染专家负责）a.医疗机构应开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（2分）检查方法：查看细菌耐药预警的制度，查看医院提供的2013年以来的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物管理工作组会议记录等）。检查要点：1.有细菌耐药预警制度；2.至少每半年1次统计细菌耐药信息；3.对细菌耐药监测资料进行分析解读，提交抗菌药物管理工作组作为采取干预措施的重要依据。评分：以上各项均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。

27、b.使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% (3分)检查方法：从2.2住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的100份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病历数为分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本接收时间+12小时确定）有微生物标本采样送检的病历数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病历数/使用限制使用级抗菌药物病历数100%。评分：送检率50%得3分，50%不得分。【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以

28、下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）】c.使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。(3分) 检查方法：随机抽查的20份使用特殊使用级抗菌药物的病历，按以上相同检查方法检查。评分：送检率80%得3分，80%不得分。1.8严格医师和药师资质管理（8分）（药学专家负责）a.对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）检查方法：查看2013年的培训记录和考核资料

29、，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。检查要点：1.有2013年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）；2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。评分：以上任何1项不符合不得分。b.处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分） 检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，山东省颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）；2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别）；3.医师的抗菌药物处方权限与抗菌药物临床应用

30、管理办法和山东省卫生行政部门的相关规定相符。评分：以上任何1项不符合不得分。c.有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）；2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是

31、否属实。评分：以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。1.9落实抗菌药物处方点评制度（6分）（药学专家负责）a.定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）检查方法：查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。检查要点：1.有抗菌药物处方点评制度；2.应包括门急诊处方点评及住院医嘱点评；3.每月开展点评。评分：以上任何1项不符合不得分。b.每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）检查方法：医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算2013年6月份以来每

32、月点评的门急诊处方数和住院医嘱数，求出每月平均数。检查要点：1.每月平均门急诊处方点评数达到或超过规定数（有处方权医师总数25%50）；2. 每月平均住院医嘱点评例数（每条长期医嘱按1例次计）达到或超过规定数（有处方权医师总数25%）。评分：以上均符合得3分，只符合第1条得1分，只符合第2条得2分。c.对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）检查方法：查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及医院其它相关记录。检查要点：1.对抗菌药物处方、医嘱专项点评结果有分析；2.对存在的不合理用药有反馈机制（向不

33、合理用药医师反馈，书面、电话（有记录）、短信、网络反馈均可）；3.对明显不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公示、张贴通报等均认可）；4.对明显不合理用药有干预（全院通报批评、经济处罚、处方权或调剂资格限制或取消等均认可）。评分：以上均符合得3分，只符合第13条得1分。1.10建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，完善奖惩制度，严肃查处不合理使用情况（5分）（药学专家负责）a.2013年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。b.对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情

34、况进行排名并予以内部公示。（1分）检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）；2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）；3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名；4.公示频率：至少每季度1次。评分：以上任何1项不符合不得分。c.对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院能提供通过什么方法

35、或措施发现用药不合理的医师的材料；2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报、网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实；3.干预后有明确记录或佐证材料。评分：以上任何1项不符合不得分。d.对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定；2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励；3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。评分：2

36、013年以来无以上任何一种奖励措施不得分。1.11建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（8分）（药学专家负责）1.11.1抗菌药物临床应用监测。（4分)a.参加省、市抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）b.数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）检查方法及评分：市抗菌药物临床应用监测网提供。（具体数据见相关统计资料）1.11.2细菌耐药监测。（4分)a参加省、市细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）b.数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）检查方法及评分：市细菌耐药监测网提供。（具体数据见相关统计

37、资料）1.12信息化建设体系（8分)（病案负责）以下为抗菌药物信息化管理条目解读和检查方法：(1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理。解读：在信息系统中，所有拥有抗菌药物处方权的医师分别授予非限制使用级、限制使用级和特殊使用级处方权，所有抗菌药物在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，在医师工作站把以上两者关联，控制各级医师处方权限使用不同等级的抗菌药物。药师授予抗菌药物处方调剂资格，没有调剂资格的药师不能调剂抗菌药物处方。检查方法：医院提供授予非限制级和限制级医师工号，在医师工作站开具限制级或特殊级抗菌药物，是否有提示超权限或需审批。医院提供没有调剂

38、资格的药师工号，查看是否可以调剂抗菌药物。(2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种。解读：抗菌药物使用的品种控制方法有：a.对类切口手术抗菌药物预防使用品种实施控制；b.根据疾病控制抗菌药物品种。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。(3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程。解读：抗菌药物使用的疗程控制方法有：a.对外科手术患者围术期预防使用抗菌药物实施疗程控制；b.对非手术患者抗菌药物预防用药实施疗程控制；c.对抗菌药物治疗用药实施疗程控制。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。(4)实现特殊使用级抗菌药物网上会

39、诊。解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药物的会诊申请和批复。检查方法：现场查看特殊使用级抗菌药物的网络会诊申请和批复。(5)实现电子化抗菌药物处方点评。解读：能够根据条件自动过滤出不合理使用的处方（医嘱），并能够统计分析。检查方法：查看软件是否达到功能要求。(6)住院患者抗菌药物使用率统计。解读：按时间段、按院科两级统计出院患者抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。(7)门诊患者抗菌药物处方比例统计。解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药物使用率。同一门诊号同1天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。(8)急诊患者

40、抗菌药物处方比例统计。解读：按时间段、按人次统计抗菌药物使用率。同一急诊号同一天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。(9)抗菌药物使用强度统计并排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用强度。检查方法：能够查询和打印。(10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物联合使用比例。联合用药判定标准是同一患者同时使用2种及以上抗菌药物即为联合用药。检查方法：能够查询和打印。(11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用量、使用金额排名。检查方法：能够查询和打印。(

41、12)I类切口手术预防抗菌药物使用率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。(13)I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率。检查方法：能够查询和打印。(14)I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率。检查方法：能够查询和打印。(15)抗菌药物使用病历微生物标本送检率统计。解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药物的住院患者微生物标本送检率。检查方法：能够查询和打印。（二）医疗机构抗菌药物使用情况（总分

42、90分)（药学专家负责）以下药物不计入以下指标：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物、抗病毒药物、具有抗菌作用的中药制剂、局部使用抗菌药物。2.1住院患者抗菌药物使用强度。（30分）根据抽取的120份归档病历，按先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病历满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病历仍未达到100份，按实际病历数统计。请医院年轻医师或临床药师配合，将每个病历的每个抗菌药物每天用量、使用天数、住院天数等输入检查组提供的EXECL表内，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用强度：使用强度抗菌药物消

43、耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数100(单位：DDD/100人天)2.2住院患者抗菌药物使用率。（30分）同上，根据抽取的120份归档病历，按病历先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病历满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病历仍未达到100份，按实际病历数统计。使用以上共100份病历计算住院患者抗菌药物使用率。住院期间只要使用过一剂抗菌药物即须计入，手术病人如术后24小时内出院并带抗菌药物也计入抗菌药物使用率，其它出院带药不计。抗菌药物使用率=使用抗菌药物病历数/100份（不足按实际病历数）2.3门诊患

44、者抗菌药物处方比例。（15分）随机抽取的110张门诊处方，按先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。可能会出现1人多张处方，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。直至符合检查要求处方满100张为止。不足按实际处方数统计。另：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分。处方比例=有抗菌药物门诊处方数/100（不足按实际处方数）100%2.4急诊患者抗菌药物处方比例。（15分）随机抽取的110张急诊处方计算，方法同2.3。处方比例=有抗菌药物急诊处方数/100（不足按实际处方数）100%（三）I类切口手术预防使用抗菌药物情况（总分110分)（感染专家负责）3.1 I类切

45、口手术预防使用抗菌药物比例。（30分或40分）a. I类切口预防使用抗菌药物比例。（10分或20分）病历抽取和病历数：由随机抽取的I类切口手术归档病历120份。按顺序从上到下依次检查，不得挑选和随意抽取。根据下述病历剔除标准剔除不符合要求的病历，直至符合检查要求病历满100份为止，不足100份按实际病历数统计。抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。病历剔除标准：下列情况须剔除：不属于I类切口手术的病历；不在以上检查范围内手术的病历；属于I类切口的手术但术前即存在明确感染；术后2日内即有明确

46、感染征象的病历（该种情况难以确定术后用药是否为预防使用）；不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病历。预防使用评定：术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入；术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用；术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病历数/I类切口手术抽取的总病历数）100%未开展3.2项冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍。b.原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物

47、比例。（20分）以上述随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术的病历，作为统计使用病历。方法同上。3.2冠脉造影等血管介入诊断预防使用抗菌药物比例。（10分）a.按照抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30份）的先后顺序，剔除不属于单纯造影的病历，直至符合要求病历满20份，按照3.1预防使用评定原则判定是否预防使用抗菌药物。只要有1例预防使用，该项即不得分。b.冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或7-9月合计开展不足10例的医院，该项自然缺项不计分，分值计入“综合I类切口预防使用抗菌药物比例”项。c.医疗机构无心血管介入诊疗技术资质,擅自开展冠状动脉及其他血管介入技术的，此项不给分。3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率。（20分）a.病历：由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病历作为统计病历，冠脉造影等血管介入诊断病历不计。b.术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。c.合理品种：按照卫生部2009年38号文件选用第一代头