肿瘤标志物临床应用的指导原则.doc

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1、简 介 肿瘤标志物的定义：肿瘤标志物是可以在血清、血浆、其他体液、组织提取物或石蜡固定的组织中检测到的自然生长的分子，用于确定肿瘤存在、评价病人预后以及对病人的治疗效果进行监测。肿瘤标志物存在于细胞浆和细胞核中，与细胞表面膜相连，在血液中进行循环。大多数肿瘤标志物可以用免疫学的技术进行检测。 1998年5月，NACB（美国临床生物化学学会）召开研讨会，起草了肿瘤标志物的分析检测以及临床应用的指导原则。 1997年EGTM（欧洲肿瘤标志物组织）正式成立，进行临床相关的肿瘤标志物及其检测质量控制和标准化管理。 质量要求和质量控制 肿瘤标志物检测前的要求 对病人的信息进行充分了解，确保实验结果的准确

2、性。 肿瘤标志物分析检测的要求 满意的测试结果来自于符合要求的标本以及经过室内质控（IQC）和实验室间质量评价（EQA）监测评价的有效的实验方法。室内质控和室间质控的监测评价包括实验的重复性、采用的标准、所用基质的影响、动力学范围、参考品、稳定性、分析结果的理论数据、实验方法（具体内容见表1）。 自动化的免疫分析仪器所得实验结果的分析内和分析间变异系数分别5%和10%，这是手工分析难以达到的。 各实验室还应注意影响实验特异性的因素。表2总结了三个最重要的可能引起肿瘤标志物检测结果错误的原因。 肿瘤标志物分析检测后的要求 表3列出了EGTM对肿瘤标志物分析检测后的要求。用EQC进行实验室间检测结

3、果的评价和比较非常重要。 表1：与肿瘤标志物检测质量控制相关的实验因素 室内质量控制（IQC）的要求 重复性 建立测定认可的标准 样品与病人血清尽可能相似 IQC样品的浓度适合临床应用 评价实验的干扰因素 理想的分析批内误差应5%；批间误差10%。 选择合适的IQC标准。 仅仅采用试剂盒所附的质控品是不够的，还应包括独立来源的可靠的血清基质质控品。 应包括肿瘤标志物的阴性和低值阳性质控品。 需要较宽的浓度范围，评价高浓度样本稀释后的测定准确度 要求对实验的干扰因素（嗜异性和其他抗体、血凝试管中的凝血试剂等）进行检查 实验室间质量评价（EQA）的要求 适宜浓度的EQA样本 实验“稳定性”的评价

4、验证靶值的精确度和稳定性 实验说明 EQA样本应具有适宜的工作浓度范围，但有时会需要较高浓度的EQA样本来评价实验的稀释步骤。对于某些分析（如：AFP、hCG）用无分析物血清检查基线的可靠性是很重要的。 在一定时间内（6-12个月）重复进行相同样本的测试，对实验室内实验结果的重复性进行评价。 指无现成参考方法时，需要对所使用的方法进行以下验证： 1 稳定性：对同一样本进行重复测定。 2 用已知浓度的相关国际标准品进行回收率实验。 3对不同实验室间的检测结果进行比较。 对实验室间的实验比较（参考值范围、结果累计报告等）很有价值。 表2. 引起肿瘤标志检测错误结果的潜在因素 高浓度hook效应 样

5、本间的携带 嗜异性或人抗鼠抗体（HAMA）的干扰 通常情况下，肿瘤标志物的浓度范围会有好几个数量级的差别，因此有可能需要确认高浓度的样本产生的hook效应，以避免低值结果的错误报告。这对于首次进行肿瘤标志物检测的病人犹为重要。（可以通过使用高结合力的固相抗体、分析两个稀释度的样本、或通过后续的分析步骤包括清洗步骤来减少hook效应。） 检测高浓度的样本会产生样本间携带的潜在问题，因此有必要对此进行随时检查。 IgG抗体可以和测定中使用的抗体进行反应。通常情况下，由于进行影像检查和治疗而使病人接触鼠单克隆抗体，由此而产生的人抗鼠抗体会使肿瘤标志物的检测出现错误结果。（可以通过使用阻断剂对样本进行

6、前处理、在反应基质中加入非免疫的鼠血清或对样本进行稀释后再进行分析的方法来减少HAMA的干扰。） 表3.肿瘤标志物检测分析后的重点要求 通过询问医生获取病人的临床信息 参考值范围的有效性 了解显著变化或临床相关变化的组成因素 改变方法时应进行方案确认 了解肿瘤标志物的半寿期 肿瘤标志物临床应用的比较 有必要鼓励临床医生提供带有说明的简短的临床信息（如手术后、化疗后等），这有助于确认偶然误差（如可能出现的仪器上加错标本等）。 通常来自相应的健康人群的参考值范围与初始治疗前的肿瘤病人有很好的相关性。因此，病人自己的“基线”值对于肿瘤标志物的测定结果具有非常重要的参考意义。只有基于有效的参考范围，增

7、高甚至在参考范围增高才有临床显著性意义。 应包括生物学变异和分析数据的变异。确定的25%的升高或降低认为具有临床意义，但须进行进一步的工作。 有助于确认由于改变方法而引起的肿瘤标志物检测结果的差异。（可能需要对以前检测过的样本再用新的方法进行检测来确认结果的差异。） 确定完全去除肿瘤组织后体循环中肿瘤标志物减少50%所用的时间。 首先需要得到有关肿瘤标志物临床应用的信息，再由有关的专业组织进行考察比较。 乳 腺 癌 美国2002年诊断出203，500多例乳腺癌新增病例， 39，600名妇女死于乳腺癌。美国妇女在一生中大约有11%的机会患乳腺癌。目前，美国超过1000，000的妇女患有、期乳腺癌

8、。虽然目前的医学水平还不能预防和完全治愈乳腺癌，但随着医学诊断和治疗水平的发展，越来越多患者的病情都能得到有效控制。另外，乳腺癌的早期诊断（包括病人乳房的自我检查、乳房X射线检查、和临床检查）能够显著降低病人的死亡率。虽然肿瘤标志物不能代替影像检查，但可以为病人的临床诊治提供有用的信息。肿瘤标志物临床上主要用于选择治疗方案、预测疾病进程和复发以及对治疗效果进行监测。 以下为正在使用或建议使用的肿瘤标志物： 雌激素和孕激素受体 CA15-3 BR27.29(CA27.29) CEA HER-2/neu(c-erb B2)oncoprotein 雌激素和孕激素受体 雌激素和孕激素受体是主要的乳腺癌

9、组织肿瘤标志物，包括p53,c-erb B2(HER-2/neu)等类固醇受体。类固醇受体是目前纳入标准细则（14-17）中唯一的组织标志物。虽然NACB或EGTM在起草指导原则时还来不及考虑其他的指标，但现在HER-2/neu的检测结果已经用于决定乳腺癌转移的病人是否应该接受单克隆抗体Herceptin(trastuzumab)的治疗。 雌激素和孕激素受体的临床应用 除了乳腺癌的一般特征，如肿瘤大小、病理学类型、腋窝淋巴结状况外，蛋白质生物标志物在评价肿瘤的生长速度、侵袭力和恶变可能的差异上也是很有价值的。雌激素和孕激素受体已经用作激素如：tamoxifen,toremifene,drolo

10、xifene(“抗雌激素”)、medroxyprogesterone acetate和megestrol acetate治疗反应的预测指标。雌激素和孕激素受体的水平还作为预测指标用于评价激素治疗的么应和副反应。另外，性激素受体也是诊断评价乳腺癌或类似病例的预后因子。 总的来说，雌激素受体阳性的肿瘤病人至少在短期内预后良好，而雌激素受体阴性的病人通常为恶性肿瘤患者。大约30%肿瘤雌激素受体阴性或大于75%肿瘤雌激素受体阳性的乳腺癌病人会发生肿瘤转移并且在10年内死亡。雌激素和孕激素受体已经和其他因子一起作为预后的检测指标以区别高复发危险（预后不良）和低复发危险（预后良好）乳腺癌病人的肿瘤类型。美

11、国临床肿瘤协会（ASCO）的临床实践指导原则同意根据雌激素和孕激素受体的水平确定绝经前和绝经后乳腺癌病人的肿瘤是否转移以及对临床治疗进行指导。 图1为乳腺癌病人活检的激素应答潜在功能的性激素受体分布状况。活检组织中雌激素和孕激素受体的4种组合分布状况的百分比分别表示对各年龄组病人的检测情况。 参考值范围 由于很少对不患有乳腺肿瘤的妇女进行雌激素和孕激素受体的检测，因此参考值范围还不确定。配体结合技术和酶免疫分析技术的测定结果表明，没有肿瘤的乳腺组织中性激素受体含量很低（100fmol/mg提取蛋白时，临床诊断所要求的总不精确度则为3040%。 分析后结果报告的注意事项 来自临床协作试验(coo

12、perative clinical trials)的资料提示：人乳腺癌活检组织中雌激素和孕激素受体水平小于1015 fmol/mg提取蛋白时无临床意义。Kd值为1-910-10M至1-910-11M，指示高亲和性的雌激素受体，而Kd值为1-910-9M至1-910-10M，则指示高亲和性的孕激素受体。雌激素受体和其他性激素受体异构体的配体结合特性也已研究清楚。应根据分析方法报告出Cut-off值。有些机构还建议报告年龄段的受体分布状况，因为受体水平是和年龄相关的（图1）。 CA15-3 CA15-3是高分子量的粘蛋白（糖蛋白），称为MUC-1。已经由分离出的乳腺癌转移到肝脏中的肿瘤膜纯化提取物

13、的单克隆抗体（clone DF3）和抗人脂肪球抗体（clone 115D8）对其进行了鉴定。乳腺癌粘蛋白类的肿瘤标志物包括BR27.29，CA-549，MCA，CA-M26和CA-M29。这些粘蛋白具有相似的灵敏度和特异性，使用一种以上的粘蛋白肿瘤标志物并不能提供更多的信息。FDA只批准了CA15-3和BR27.29用于乳腺癌和乳腺癌转移病人的临床诊断。 临床应用 尽管癌胚抗原（CEA）已经用于乳腺癌转移的检测，但近期大量的研究结果确立了CA15-3的相对优势。简而言之，CA15-3的水平和病人的临床状态以及肿瘤治疗的应答有关，现已用于6080%乳腺癌转移病人的评价。研究结果表明，CA15-3

14、肿瘤标志物可用于乳腺癌病人治疗过程中病情的进程和消退的监测。 EGTM的指导原则建议同时使用CA15-3和CEA来提高临床检测的灵敏度。一些研究小组报导，在临床上同时使用CA15-3和CEA比单独使用CA15-3能够检测出更多的早期复发肿瘤患者。肿瘤的肝脏和骨转移病人的早期检查，使用系列肿瘤标志物具有更高的灵敏度，而肿瘤的早期诊断对于病人的治疗和存活都具有极其重要的意义。目前CA15-3主要用于监测乳腺癌的活动。以后的工作是要制订出CA15-3对治疗和预后随访监测临床意义的指导原则。 分析测试前准备和样本贮存 进行CA15-3的检测可以采用新鲜分离的血清样本。CA15-3在4下可以稳定24小时

15、。建议将血清贮存于-20（短期）或-70（长期），以备复试时使用。若需长期贮存，则不能使用变性胶（CA15-3在变性胶的存在下表现出明显的不稳定）。 分析中的注意事项 每个实验室都应对CA15-3的分析方法、分析精密度和参考值范围进行验证，以确定临床诊断的界限值。 分析后结果报告的注意事项 应进行进一步的研究来确认性别、种族、年龄和绝经情况对正常人和乳腺癌病人CA-153表达的影响，制订出肿瘤标志物的参考值范围文献。 BR27.29(CA27.29) BR27.29是新近研究出的粘蛋白类乳腺癌肿瘤标志物家族（包括CA15-3）的成员，是由粘蛋白抗原（MUC-1）产生的不同类型的抗体。BR27.

16、29单克隆抗体的反应序列和用于CA15-3分析的DF3抗体的反应序列在抗原决定簇图谱中相重叠。 临床应用 已有大量关于BR27.29用于乳腺癌的检查和诊断方面的研究。同CA15-3一样，BR27.29可用于乳腺癌的常规检查，但也缺乏灵敏度和特异性。有报导认为，BR27.29比CA15-3灵敏度高但特异性较低。 总之，许多机构都用BR27.29的水平来评价高复发危险的乳腺癌病人病情复发情况并对晚期病人的病情发展进行监测。这些应用研究认为BR27.29的水平反映出肿瘤的活性，为晚期肿瘤转移病人的检查提供了临床证据。已有报导将BR27.29用于预测期或期乳腺癌患者的病情复发。近期的研究也提示BR27

17、.29的水平可以预测患有骨骼疾病的乳腺癌病人的肿瘤骨转移。 分析前注意事项和标本的保存 因为BR27.29是含糖抗原MUC-1家族的成员，所以可以和其他肿瘤相关抗原一样，用经过处理的血清或血浆进行BR27.29的测定，但须主要考虑分析过程中抗体的酶裂解。 使用新鲜分离的血清样本测定BR27.29。样本在4下可稳定24小时，为保证其稳定性，建议将其贮存于-20（短期）和-70（长期），以备复试之用。冻融对BR27.29稳定性的影响需要进行进一步的研究。 分析中的注意事项 每个实验室应对BR27.29的分析方法、精密度、参考值范围和临床诊断界线值进行验证，BR27.29分析测试的灵敏度和特异性应符

18、合临床规范的要求。 没有常用分析基质对BR27.29分析测试影响的报导，但对此需进行进一步的研究。应对分析方法灵敏度的研究进行重点质量控制。建议建立BR27.29的参考样本并将其作为室内质控对测试结果进行评价。 分析后结果报告注意事项 建议结果报告中声明BR27.29的临床应用限于对有进一步病变的乳腺癌患者的随访。NACB和EGTM关于乳腺癌肿瘤标志物临床应用的建议1 雌激素和孕激素受体的状况被用于判断乳腺癌病人是否对激素治疗（如tamoxifen）产生应答。ASCO（美国临床肿瘤协会）临床实践指导原则同意对绝经前和绝经后的乳腺癌病人初次就诊时就定量检测这些受体的水平。只有在活检组织的样品量不

19、可能进行受体定量检测的情况下才进行免疫组织化学分析。不能提供新鲜组织时，也可使用石蜡包埋的组织进行免疫化学分析。 2 雌激素和孕激素受体水平为3035fmol/mg提取蛋白时，制订临床治疗方案对测定结果总不精确度的要求是1020%；而雌激素和孕激素受体水平100fmol/mg提取蛋白时，测定结果总不精确度的要求则为3040%。 3 ASCO临床实践指导原则认为应对绝经前和绝经后的乳腺癌转移病人进行雌激素和孕激素受体的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。只有当活检组织不可能进行受体定量检测时才能进行免疫组织化学分析。 4 CA15-3或BR27.29的测定对于经治疗后无症状的期和期乳腺癌患者病情复

20、发的早期诊断具有重要意义。乳腺癌病人的高CA15-3水平指示存在肿瘤转移。 5 体循环中CA15-3浓度的降低指示病人的治疗应答良好；而CA15-3浓度的持续或升高则指示患者病情发展或治疗应答不佳。因此建议用CA15-3跟踪乳腺癌病人的临床情况。另外，EGTM还建议同时检测CEA进行肿瘤转移的早期诊断。 6 由于在其他的恶性和非恶性疾病中也可见CA15-3水平的升高，因此ASCO临床实践指导原则规定不能仅使用CA15-3进行乳腺癌的诊断和病情确定。 7 BR27.29的临床应用仅限于有进一步病变的乳腺癌患者的随访。 8应在分离出血清后立即进行CA15-3的检测。血清样本贮存于4可稳定24小时。

21、建议将血清贮存于-20（短期）或-70（长期），以备复试时使用。若需要长期贮存，则不应使用分离胶（CA15-3在分离胶的存在下表现出明显的不稳定）。 新发现的乳腺癌标志物表皮生长因子受体 表皮生长因子（EGF）是分子量为6000的单链多肽，三个二硫桥结构使之具有高度的热稳定性。EGF受体蛋白是一个复杂的分子，它具有能和EGF相连的细胞外区域、一个使该受体固定于细胞质膜上的跨膜部分和一个包含ATP结合位点和呈酪氨酸转氨酶激酶活性的内部区域。 EGF受体存在于某些乳房、子宫和卵巢的肿瘤中，可以通过与放射标记的EGF用结合的方法进行检测。由于放射标记的EGF很昂贵，许多实验室更愿意使用配体竞争分析方

22、法，同时检测特异性结合能力和EGF亲和力。乳腺癌活检标本中EGF受体的过表达（即数目增加）与较短的无症状期以及病人总存活率的下降密切相关。和类固醇性激素受体不同，乳腺癌活检样本中高水平的EGF受体指示预后不良。虽然ASCO的临床实践指导原则中没有纳入EGF受体的应用，但EGF受体作为预后因子和预测试验针对EGF受体阳性的治疗乳腺癌新药的应答显示出越来越高的价值。 HER-2/neu(c-erb B2)肿瘤蛋白 neu肿瘤基因最初从鼠神经母细胞瘤中分离得到，编码一个被命名为“p185neu”的分子量为185-kDa的表面糖蛋白，呈酪氨酸转氨酶激酶活性，结构类似于EGF受体。对各种分子的特性和染色

23、体定位的研究揭示出EGF受体和p185neu的区别。p185neu天然配体正成为许多实验室研究的热点。 命名为c-erb B2的基因是人c-neu基因的同系物，已报道从人乳腺肿瘤中进行了扩增（即增加了拷贝数），它与较短的无症状期和病人总存活率的下降相关。c-erb B2也称为HER-2/neu。HER-2/neu肿瘤蛋白水平与乳腺癌病人预后有关，指示HerceptinR(trastuzumabR)治疗的应答。1997年，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐c-erbB2(HER-2/neu)的基因扩增和过表达用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。评价c-erbB2(HER-2/neu)分析测试结

24、果的临床应用时，理论上的困难在于分析方法的变异大以及缺乏国际认可的参考品。最新版的ASCO2000中建议，对原发性乳腺癌的初诊病人和复发病人进行HER2/neu的检测以及HER2/neu基因的扩增是很有价值的。新版的ASCO2000勘误中也有关于肿瘤蛋白检测方法和检测结果用于指导trastuzumabR治疗、选择化学疗法以及评价治疗应答的内容。可以用肿瘤提取物或循环的细胞外区域进行HER2/neu肿瘤蛋白的检测，但不建议用于预后。 组织蛋白酶D 组织蛋白酶D属于酸性溶酶体蛋白酶，存在于所有细胞中。组织蛋白酶D的分解方式类似于乳腺癌和正常乳腺，在培养的乳腺癌细胞中是由雌激素介导分泌的一个52KD

25、a的前体物质。前-组织蛋白酶D是一个磷糖蛋白，可分解为三个分子量分别为48-KDa、34-KDa和14-KDa的分子，它们的单克隆抗体已经研制出来并用于生产放射免疫分析试剂盒。酶免分析（EIA）和酶联免疫吸附分析（ELISA）试剂盒也已研制出来并用于乳腺癌提取物中的组织蛋白酶D的分析。有证据表明，在乳腺癌结节阴性的病人中，组织蛋白酶D的过表达与较短的无症状期和总存活率的下降相关。然而，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐组织蛋白酶D用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。 尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体和抑制剂 尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂（tPA)为丝氨酸蛋白酶，其功能

26、是使纤溶酶原转变为纤溶酶。在生理学和病理学情况下的细胞迁移和组织重建过程中，tPA主要参与血管内血栓溶解，而uPA则介导细胞周的蛋白分解。 uPA的酶前体（pro-uPA无活性）由细胞分泌，并在细胞表面与其受体（uPAR）相结合。特定的蛋白酶（纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、组织蛋白酶）可使pro-uPA转化为其活性形式。pro-uPA活性形式的分子量很大（MW=52,000），由两个二硫键相连的多肽链组成 A链（158个氨基酸，MW=32,000），B链（253个氨基酸，MW=20,000） 。活化的uPA可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶是一个广谱蛋白酶，在细胞外基质中催化降解多种蛋白质（可以

27、是侵入或转移的蛋白质）。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1和PAI-2），由正常细胞和肿瘤细胞产生，与其受体结合可抑制uPA的活性。 在癌症中，uPA介导肿瘤细胞的入侵。对许多肿瘤的组织提取物（包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌、肠癌）中uPA、PAI-1和PAI-2水平的评估都有报导。如果在同一活检标本中uPA、PAI-1和PAI-2均过表达，就可能准确预测疾病的复发和患者总体存活率的降低。uPA 和PAI-1作为生物学诊断指标用于临床，还需进一步研制出标准化的ELISA检测试剂盒和稳定的参考品。 妇 科 癌 症 在西方国家的妇女中，妇科癌症约占癌症总数的15%，其死亡人数约占癌症死

28、亡总数的10%。从发病频率看，子宫癌最常见，接下来是卵巢癌和宫颈癌，卵巢癌的死亡率最高。在美国，每年大约新增23,300例妇科癌症病例；13,900人死于妇科癌症。 卵巢癌 大约有90%的卵巢恶性肿瘤都是生长于腹腔上皮的上皮肿瘤，其余多为生殖细胞肿瘤或性腺基质癌。由于早期症状不明显，大约70%的患者病情会进一步发展，总体5年相对存活率为30%；期和期病人的存活率仅为10%。与此相反，早期诊断出的卵巢癌病人的存活率为90%。 目前尚无有效的方法对无症状的妇女进行卵巢癌的筛查。肿瘤标志物对于检出早期卵巢癌尤其有用，但现有的肿瘤标志物对早期上皮细胞癌的诊断没有帮助。目前，上皮卵巢癌最好的肿瘤标志物是

29、粘蛋白CA125。虽然大约80%的上皮卵巢癌病人发现有CA125水平的升高，但仅有50%的FIGO（国际妇产科联合会）期病人出现高水平的CA125。 CA125在筛查中的应用 用CA125进行筛查的主要问题是对于早期疾病缺乏灵敏度（仅有50%的期病人CA125升高）和特异性。EGTM的指导原则建议不要使用CA125进行卵巢癌大规模的人群普查和偶发病例的检查。 CA125在诊断中的应用 如果病人血清CA125的水平是基线水平的两倍，就应立即进行物理检查、TVS和CT检查。这些检查中的任何异常都提示需要进行腹腔镜检查和腹腔手术。 CA125对绝经后妇女的初发和恶性盆腔肿块的区别诊断很有帮助。血清中

30、CA125水平显著升高的绝经后盆腔肿块妇女患者应立即请外科专家进行腹部全面检查、肿块取样以及进行网膜切除和细胞减数手术。 CA125在预后和监测中的应用 在首次细胞减少手术（cytoreductive surgery）后以及细胞毒化疗过程中，CA125水平降低的速度在许多病例中作为独立的预后因子以及帮助医生做出合适的决定：是否在后续的治疗中增加化疗。在治疗手术和细胞毒化疗以后，应每3个月测定CA125，若CA125高于35U/ml，或高于本人的基线水平，应进行进一步检查及可能的腹腔镜检查，以了解病人是否需要再进行化疗。90%的病例中，病人化疗过程中CA125的水平升高2倍与病情的发展相关，指示

31、化疗效果不佳。然而，疾病的发展也可能不伴随CA125的升高，如果可能，应进行物理检查和影像分析。 参考值范围 95%的健康成年妇女CA125的水平35U/ml。绝经后的妇女CA125的水平更低（99%的健康妇女20U/ml）。CA125不是卵巢癌的特异性标志物，输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌患者CA125的水平也会升高。 分析前注意事项 含糖的血清肿瘤标志物一般在常规实验室室温条件下有一定程度的稳定性。然而样本的快速处理对于减少分解是十分必要的。新鲜分离的血清应该立即进行CA125的测定。血清样本应于4下存放或冻存于-20（短期）或-70（长期），以备复试时使用。

32、分析中的注意事项 NACB认为，CA125的测定结果用于病情监测， CV值应15%。在此CV值下，95%可信限的范围是2139U/ml，平均30U/ml。EGTM建议，肿瘤标志物自动测定的批内变异应10%，并应考虑生物变异和分析的不精确度。 分析后结果报告的注意事项 由于各厂家的检测试剂盒检测结果略有不同，因此应在报告中附加试剂盒标明的正常值范围。 NACB和EGTM关于卵巢癌肿瘤标志物的建议 1 CA125不应用于卵巢癌大规模无症状人群的筛查和偶发病例的检查。 2 对于有乳腺癌和卵巢癌家族史、BRCA1和BRCA2突变或基因错配的病人应每六个月进行一次CA125测定和阴道超声检查（TVS），

33、以检出早期卵巢癌。 3 CA125的水平用于区别诊断盆腔肿块妇女的初发和恶性肿瘤。 4 CA125的水平可用于决定原发性卵巢癌的治疗和预测预后。 5 反复冻融可以使CA125的活性降低，建议将血清样本贮存于-70。 宫 颈 癌 全世界的妇女中，宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌而位居恶性肿瘤发病率的第二位。在美国，宫颈癌病人的总体5年存活率约为70%，而对于早期诊断出宫颈癌的病人，成活率上升至大约90%。磷状细胞癌抗原（SCCA）是鳞状细胞癌的肿瘤标志物之一，其他的宫颈癌肿瘤标志物也已开发出来，如：CEA、hCGcf、TPA和CYFRA21.1，但目前还不建议用于临床。 SCCA在宫颈癌中的临床应用

34、SCCA的检测结果可以谨慎用于监测临床病例的预后变化或决定高危病人的辅助治疗。确诊的IB或IIA期宫颈癌病人血清中SCCA水平的升高指示疾病复发的危险性增高3倍并且作为非独立指标指示肿瘤的大小、分级或淋巴结转移。SCCA的检测结果可以谨慎用于患者疾病复发的监测。 76%的病例中，持续升高的SCCA值指示疾病的发展或复发，其中假阳性率为2.85%。因此准备进行放射治疗或外科手术的病人每三个月检测血清SCCA水平有助于决定其治疗方案，但目前尚无有关SCCA临床用途的文件。 SCCA的参考值范围 99%的健康妇女的SCCA值1.9g/L，妇女的SCCA水平比男子高。吸烟和非吸烟者SCCA水平无持续差

35、异。SCCA不是特异性的宫颈癌肿瘤标志物，许多类型的鳞状细胞癌、皮肤癌、肺癌、脑癌和颈癌、食管癌、膀胱癌、阴茎和肛门癌、良性皮肤病、肺病和肾功能障碍都会引起SCCA水平的升高。 分析前注意事项 由于唾液、汗液和呼吸分泌物中存在大量SCCA，因此血样应避免暴露于皮肤和唾液。 分析中的注意事项 SCCA测定的平均日间变异为24%，因此在监测疾病复发时，应分别考虑其Cut-off值。 分析后结果报告注意事项 应同时报告试剂盒生产厂家标明的正常值范围。在美国，测定结果应注明“仅作调研用”。 子 宫 内 膜 癌 目前尚无灵敏度和特异性均达到要求的早期子宫内膜癌肿瘤标志物。CA125是目前最好的监测子宫内

36、膜癌的肿瘤标志物，大约60%的CA125水平升高的病人会发生子宫内膜癌的复发。然而像宫颈癌肿瘤标志物SCCA一样，尚无证据证明CA125的水平和病人的病情程度相关，因此CA125对子宫癌病人的监测所起的作用尚有待考证。 前 列 腺 癌 在美国，前列腺癌是除皮肤癌外最常见的男性恶性肿瘤，其死亡率位居男性恶性肿瘤的第二位。根据美国癌症协会的调查，2002年有189,100例前列腺癌新增病例，30,200人死于前列腺癌。一旦前列腺癌发展到激素抵抗的阶段，就没有有效的治疗方法。因此，应该提倡早期诊断和治疗，以防止发病和病情恶化。 前列腺特异性抗原（PSA）在前列腺癌中的临床应用 PSA是最重要的前列腺

37、癌肿瘤标志物，在临床上广泛用于前列腺癌的检测和诊治。前列腺酸性磷酸酶（PAP）的检测结果并不能对PSA的检测提供更多有用的临床信息。PSA几乎和所有的前列腺疾病相关，并不具有肿瘤特异性。在其他情况下，包括良性的前列腺增生（BPH）和前列腺炎都会引起PSA的升高。 PSA在前列腺检查中的作用 由于PSA缺乏特异性，因而不能用于评价肿瘤的侵袭性，只能用于最严重的前列腺癌的检测。通常PSA的参考值范围为04ng/ml，但对于所有的男性和分析测试来说，这并不是绝对的Cut-off值。大约25%的前列腺癌患者PSA水平正常，而50%的良性前列腺疾病患者PSA水平升高。最近来自瑞士的研究数据表明，许多确诊

38、的前列腺癌患者中PSA的水平为13ng/ml，而这些肿瘤患者大多数有明显的临床症状。 PSA的阳性预测值检测出的真阳性数除以检测阳性总数（真阳性+假阳性）在筛查人群中的干扰极低（30%）。另外，使用某些西药和中药的治疗会降低血清睾酮的水平，使PSA的水平降低。 PSA的参考值范围 使用年龄特异的参考范围可以提高年青人和老年人前列腺癌检测的特异性。对于年青人，建议使用2.5ng/ml作为参考值上限以提高早期检测的灵敏度，但这样会导致假阳性结果的增多。与此相反，对于老年人使用高的PSA参考值界限则会导致临床显著性前列腺癌的误诊，延误了早期患者的治疗。 虽然没有统一的意见，但一些专家倾向于在年青人中

39、使用较低的PSA上限值，而在老年人中使用4ng/ml作为上限值。EGTM尚不建议使用年龄特异性参考值范围，因为只有有限的根据年龄特异性参考值判断点（小于4ng/ml）进行判断的PSA检测结果表现出临床有效性。相反，NABC鼓励使用PSA年龄特异性参考值范围。然而由于对PSA用于极小肿瘤检测的争论，NACB也不建议使用低的PSA Cut-off值（2ng/ml）。 PSA在前列腺癌筛查中的应用 尽管PSA在临床应用中具有局限性，但它仍然是目前最好的早期前列癌筛查指标，而前列腺癌的早期诊断对病人的成功治疗至关重要。在前列腺癌的PSA检测中，除了使用年龄特异性参考值范围外，人们还试图使用不同的实验方

40、法来提高PAS检测的特异性，如：密度法、速率法、两点法和测定游离PSA百分含量，但这些方法尚未广泛使用。由于前列腺良性疾病中游离PSA而不是结合PSA水平升高，因此对于总PSA测定结果在灰区范围410ng/ml的病人，考虑游离PSA的百分含量以减少一些病人不必要的活检。 游离PSA的百分含量特别用于判定那些确实患有前列腺癌的患者，而不管其初次活检结果是否阴性。游离PSA百分含量测定结果所指示的前列腺恶性疾病的高危病例，仍然需要根据多次的活检结果进行确诊。一些报道认为，游离PSA百分含量的检测结果也可能具有预后显著性，因为相对低水平的游离PSA百分含量与肿瘤更大程度的侵袭性相关。然而，另外一些人

41、不同意这种看法。NACB和EGTM建议游离PSA的百分含量用于在高危人群（总PSA血清水平为410ng/ml,而直肠计数检查（DRE）阴性）中区别诊断前列腺癌和良性前列腺疾病，但需要对游离PSA和总PSA测定结果的临床判定界限进行验证。 已有方法可以进行PSA和1-抗糜蛋白酶复合物的定量分析，这相对于总PSA在一定程度上提高了检测的特异性，但PSA复合物和游离PSA百分含量的作用是否等同尚有待证明。 分析前注意事项 NACB对用于PSA测定的标本的采集和处理作出如下建议：因为有许多因素都会影响PSA的含量，所以应确保在任何有关前列腺的活动之前进行血样的抽取，也就是说，在射精后至少24小时（如果

42、在24小时以内，应注意最后一次射精的时间）、前列腺炎症消退、前列腺活检、经尿道的前列腺切除后数周再进行游离PSA的检测。 由静脉抽取的血样应在3小时内离心分离出血清。血清样本在冰箱中可保存24小时以上，但应于24小时内进行测定，否则就应将样本冻存于-20以下（最好在-30以下避免结晶），长期保存温度应在-70以下。考虑到以上对样本的要求在日常工作中可能较难达到，EGTM建议根据采集样本时病人的情况而使用特定的分析参考值。 分析和结果报告注意事项 结果报告中应注明，单次PSA的检测结果不能用于前列腺癌的诊断和判定，应该和物理检查结合使用。 结果报告中还应分别注明分析实验的灵敏度和正常值参考范围，

43、并说明结果不能用作评判恶性肿瘤是否存在的证据，除非有另外一些检测结果说明一定程度上升高的PSA水平不是由于良性前列腺组织疾病所引起的。报告中还应注明PSA分析（试剂、仪器）的生产商，并声明测定结果不能和用其他方法得到的结果进行互换。 对病人的治疗后监测，单次PSA检测结果不能用于前列腺癌复发的诊断。 根部前列腺切除手术后，PSA的持续升高（基于多次PSA的检测结果）指示疾病的复发，若用超灵敏度分析进行根部前列腺切除手术后的跟踪随访（超灵敏度分析唯一的临床应用），应对实验的灵敏度进行验证，并将其报告给临床医生，更重要的是要研制出质控品并达到要求的灵敏度。 有些较低的检测结果在生物学变异范围内可能会变得很高，因此持续升高的PSA水平应该引起高度重视。EGTM的观点是PSA超灵敏度分析实验的结果不应用于决定临床治疗方案。 前列腺癌早期诊