神经内科入院大病历模板短暂性脑缺血发作(TIA).doc
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1、入 院 记 录姓名:XXX 工作单位:性别:男性 住 址:年龄:61岁 入院日期:2013年1月12日14时30分职业:职工 病历采集日期:2013年1月12日14时35分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族 病史可靠程度:可靠婚姻:已婚 主诉:突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。现病史:患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵,伴头昏,无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降;无口角歪斜、饮水呛咳;心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适,症状持续约10分钟,缓解后一切活动如常;今晨04:00时患者上述症状再次发作,症状持续4-5分钟,遂来我院就
2、诊,头颅MRI提示有少许许缺血灶;头颅CT:C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出,颈椎退变;现为进一步诊治,我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院,病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显改变。既往史:有“高血压”病史3余年,最高测血压为190/100mmHg,服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗,血压控制不平稳。有胃出血病史,否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。2007年“车祸”至三根肋骨骨折,行脾脏功除手术,有输血史;否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于XX,工作于XXX并居住至今。否认近期疫区疫水接触史,否认工业毒物及放
3、射性物质接触史。吸烟30余年,每日约20支,否认饮酒史,否认冶游史。婚姻生育史:1977年结婚,育有1子,配偶及儿子均体建。家族史:父母已逝,身体健康。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。病史提供者:体 格 检 查体温36.7,脉搏76bpm,呼吸19bpm,血压140/80mmHg。一般情况:发育正常,营养中等,神清清楚,查体合作,对答切题,步入病房。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性可。无水肿,温度及湿度正常。淋巴结:全身浅表淋巴结末扪及肿大。头部五官:头颅五官正常,眼睑无下垂,结膜无充血,瞳孔(左3mm/右3mm
4、),光反射灵敏,眼球居中,耳听力正常,外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无压痛,口唇轻度发绀,右侧鼻唇沟变浅。右眼裂缩小,口腔粘膜无溃烂,牙龈无出血。咽无充血,扁桃体无肿大,舌居中,声音无嘶哑。颈部:颈软,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,乳房对称。肺脏:视诊:呼吸动度一致,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音,肺下界正常,肺下界移动度6cm。 听诊:双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。
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