角膜塑形镜病历 1.doc

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5、榴蒲融张韵急榨木功记鞋住址： 角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋监护人：关系：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋电话： 职业：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治

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7、序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋初诊日期：20 年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋信息来源：朋友介绍 广告媒体 其他角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵

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9、3 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋姓名： 性别： 年龄： 职业：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋戴镜史视力下降年，戴镜年，每年增加度以往使用的矫正方法 框架眼镜 软性隐形眼镜 角膜塑形镜 未戴镜 RGP验

10、光检查 不定期 定期检查（每 年 次） 最近一次配镜时间，最近一次配镜度数：右:左: 验配目的：控制近视 不想戴框架眼镜 体检 软镜不适合 职业要求 家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数 DS DC DS DC 综合验光度数DS DC DS DC 角膜曲率仪HK: VK: TK:HK: VK: TK:角膜地形图SimksE值SimksE值中央中央4mm4mm眼部检查角膜 结膜眼底眼压检查 mmHgmmHg瞳孔直径明光： mm 暗光： mm明光： mm 暗光： mm泪膜破裂时间 s s泪液分泌测试 mm/5min mm/5min角膜直径 mm mm角膜中央厚度

11、 um umA超AXL： mm ACD： mmAXL： mm ACD： mm眼睑紧 中 松紧 中 松依从性建议其他： 角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋医师/视光师： 日期：20 年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛

12、儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋角膜塑形镜试戴评估记录（一）角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋时间：20 年 月 日 验配师： 镜片公司：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋眼别RL镜片

13、编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5 接触面积（mm）2 2-5 5颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿

14、 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏戴镜二小时后眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5接触面积（mm）2 2-5 5 颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度

15、：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好 基本配适 配适不良处置角膜塑形镜试戴评估记录（二）角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院

16、角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋时间：20 年 月 日 验配师： 镜片公司：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋眼别RL镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中

17、上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5 接触面积（mm）2 2-5 5颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm

18、弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏戴镜二小时后眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5接触面积（mm）2 2-5 5 颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限

19、：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好 基本配适 配适不良处置订片记录角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享

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22、2.5正常松紧水平偏位L是否1.5 1.5-2.5 2.5正常松紧水平偏位结论可以交付 不可以交付角膜塑形有效性确认书角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋姓名：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功

23、记鞋矫治前情况：右眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋 左眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋矫治后情况：右眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病

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29、镜片的同时，我也知道了关于产品使用的下列各项内容：角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋一. 首次配戴前浸泡镜片6小时以及如何配戴、摘取镜片，如何维护清洁镜片的方法；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨

30、木功记鞋二.复诊的地点为验配镜片时的验配机构角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋三.复诊的时间分别在配镜后的第2天、第7天、第30天及前6 个月内每个月末，若医生有特别嘱咐，遵照执行；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓

31、詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋四.配戴期间如有不适，及时停戴，自点抗生素眼药水并在12小时内与医生或验配师联系，按医生/验配师要求到验配机构复查；医生已告知我热线电话；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋五.严禁用自来水冲洗镜片；应该用凉开水冲洗；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那

32、徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋六.生病时暂停配戴；请准备一副框架眼镜备用；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋七.摘镜时，先点舒润液在眼内，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；角膜塑形镜病历 13 编号：XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋八.请仔细检查镜片边缘是否光滑，有无划痕，有无破损。