医保知识课件.ppt

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1、医保政策宣讲,医保办 二0一四年一月,2,是新中国成立以来我国第一部社会保险制度的综合性法律，是一部在中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是党和政府履行“让人人享有社会保障”庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1日起施行。,社会保险法,3,一、基本医疗保险二、工伤保险三、生育保险四、养老保险五、失业保险,社会保险概况,4,一、我院是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团直属单位、兵团建工师、兵团农十二师、石化、区级新农合、全疆一卡通医保联网结算定点医疗机构。二、我院是区级、市级、铁路的工伤保险定点医疗机构。三、我院是区级、市级、兵团生育保险定点医疗机构。四、我院是在乌鲁木

2、齐地区所有商业保险公司定点医疗机构（目前共25家）。五、我院已与全疆14个地州及兵团各师签订了城镇职工定点医疗服务协议,与全疆84个县市签订了新农合即时结报定点医疗服务协议。,医院医保概况,5,负责组织、协调及指导本机构各项医疗保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对医保政策的贯彻落实；,医保办主要职能,6,医 保 医 师,院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保中心。医务人员必须同时具备专业技术职务任职资格证书、医（护）师资格证书和医（护）师执业证书，医（护）师资格证书和

3、医（护）师执业证书必须经属地卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库。,7,医保目录标识符号,甲类：乙类：新农合：药品：门诊自费，住院报销。军人：,8,1、普通医保患者就医 流程 办理就诊卡、充值就医（医生挂号、开具处方、检查单）收费处刷卡结算（产生的费用可用医保卡或现金支付）到相关科室做检查、取药。,2、特殊慢性病患者就医流程 办理就诊卡就医（医生核实患者身份、填写慢性病处方本、开具慢性病用药范围内的药品）收费处交费（按医保相关规定结算）到相关科室做检查、取药。,门 诊 就 医

4、,9,十九种特殊慢性病,慢性支气管炎 2500肺源性心脏病 2500高血压2期以上（含2期）3000冠状动脉粥样硬化性心脏病4500糖尿病 4000糖尿病并发症2500慢性肾炎 3000肾病综合症 4000慢性活动性肝炎肾功能衰竭肝硬化脑血管意外后并发症、后遗症3000各种恶性肿瘤癫痫 3000重型系统性红斑狼疮 3000,10,十九种特殊慢性病,慢性前列腺炎 3000类风湿性关节炎 3000甲状腺功能亢进2600甲状腺功能减退1200帕金森病 3500重症肌无力2000精神病,11,居民六种大病（粉红色卡）,各种恶性肿瘤 血液病 慢性肾功能衰竭器官移植精神病糖尿病胰岛素依赖,12,办理慢性病

5、需准备的材料,（一）区医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、就医卡。（二）市、铁路医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。（三）兵团、异地医保患者需准备的材料住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住院病历、回本单位申报。,13,慢性病办理流程,住院患者需在出院后持医保卡、病案室复印的病历、出院证、出院小结、由经治医生填写慢性病表指定相关慢性病专家审核签字医保办

6、初审登记医保办上报市医保专家组进行复审三个月后本人到所居住的社保分局查询领取慢性病本。鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成绩。兵团及外地医保患者，凭我院的住院资料回当地办理。,14,门诊慢性病处方规定,1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3日量。4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过15日量。5、对行动不便，和外出（出差、学习、探亲）等特殊情况，患者凭单位开具出差证明；探亲和旅游-患者凭汽车票、火车票、飞机票，处方可适当延长，但不超过一个月量，医师应当注明理由。到医

7、保办备案。,15,门诊慢性病处方规定,6、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；7、静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗生素3-5天药量；8、慢性病只能专病开专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不得开在慢性病本上；9、铁路慢性病一张处方限7天量并不超过200元，超过7天和200元的需到医保办审核签字。,16,离休人员（红本）门诊诊疗须知,l、医疗证、本仅供享受离休人员医疗待遇者 本人在指定的医院使用；2、离休人员门诊、接诊医生应核对医疗证和医疗登记本；3、定点医疗机构的医务人员和记帐财务人员必 须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录，不得遗漏；

8、,17,离休人员（红本）门诊诊疗须知,4、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；一种疾病应开一张处方。5、离休人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3日量。6、对行动不便、且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过15日量。医师应当注明理由。到医保办备案。7、不得使用红本做体检，相关疾病一次检查在三种以内；8、接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。9、离休人员使用周转金就医购药时应在医疗登记本中登记记录（自费药品不得开在医疗登记本中）；,18,优抚人员（二乙）门诊就医管理,1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确；一种疾病

9、应开一张处方。2、二乙人员在门诊就诊，门诊处方一般不得超过10日量，费用控制在500元以内。3、一个月门诊费用控制在1500元，根据病情超过金额的由副主任医师在处方中注明理由。到医保办备案。4、接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。,19,慢性活动性肝炎门诊就医管理,1、患者选一家定点医院，填写定点医院登记表一式三份。到医保办领表盖章登记后，方可到区、市医保中心备案。各医院医保办建立台帐，备查。2、凡使用干扰素治疗，需填写使用干扰素审核表一式两份，到医保办领表盖章登记后，方可到区、市医保中心备案。3、治疗六个月后需继续使用干扰素治疗的，必须做抗病毒相关检查。门诊其它

10、科室不得接待慢性活动性肝炎。（肝病和消化科接待）。,20,门诊血液透析定额结算：,三级医疗机构使用一次性透析器（含可复用高通量透析器）的，每人每月最高按6325元标准结算；使用可复用低通量透析器的，每人每月按6000元标准结算。单次血液透析结算标准为：三级医疗机构使用一次性透析器（含可复用高通量透析器）按460元/次计收，其中统筹基金支付391元/次，个人自付69元/次；使用可复用低通量透析器按400元/次计收，其中统筹基金支付340元/次，个人自付60元/次。,21,口腔科治疗规范管理,1、门诊治疗离休人员口腔疾病，医院须建立门诊病历，（病历应详细记录患者牙齿及口腔基本情况，内容包括：治疗牙

11、齿数量、部位及具体治疗方案）。2、离休人员应照全颌牙片，口腔治疗中所用诊疗项目及次数应真实有效，病历医嘱、患者口腔治疗的诊疗项目与实时上传信息一致。3、市参保及离休人员住院治疗口腔疾病，需口腔科会诊，医生应填写会诊报告单，详细描述患者病情，注明会诊理由；口腔科应严格遵守治疗规范，不得将出院后治疗费用及非医保目录项目计入住院医疗费用。4、市参保及离休人员住院治疗口腔疾病，属于非口腔疾病住院治疗的患者；病历中必须附会诊记录单。,22,门诊放化疗就医管理,1、乌鲁木齐市医保肿瘤患者，适应门诊放、化疗病人。2、针对门诊化疗病人、肿瘤科开展日间病房，。3、放疗科只针对门诊放疗病人。4、两个科都有针对门诊

12、放化疗的规章制度和流程。5、好处：没有起伏线，不算定额，据实结算。,23,生育保险管理规定,（一）、产假1.女职工生育产假为90天（其中含产前休息15天）2.女职工晚育的增加产假30天3.女职工生育为难产的，增加产假15天4.多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天5.女职工怀孕不满42天，产假期间包括双休日及法定节假日在内。（二）、生育保险支付费用标准 1.生育保险卡需开通后，方可使用，未开通已做产前检查的，按自费处理，开通后不补。第一次在门诊须填生育待遇告知书。2.产前检查，每人950元，产后检查，每人50元。3.顺产每人2000元，剖宫产每人3500元，多胞胎生育每多生一胞胎增加200

13、元。女职工符合计划生育的，怀孕不满4个月按400元，怀孕满4个月以上7个月以下引产的按1000元。,24,生育保险管理规定,生育年龄内实施计划生育手术费用标准 名 称 金额单纯输卵管结扎手术1200元放置宫内节育器手术200元取出宫内节育器手术150元输卵管吻合复通手术1000元输精管结扎术 300元,25,生育保险管理规定,（三）男职工配偶无劳动收入，符合国家和自治区计划生育规定生育或实施计划生育手术未享受生育保险待遇的，享受一次性生育或计划生育手术医疗补助的，补助标准按照参保女职工生育医疗费用的不同标准，分别按50%从生育保险基金中支付。（四）不支付的医疗费用 女职工生育实施计划生育手术期

14、间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；违反国家及自治区规定非生育、无生育服务证生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用。,26,旧伤复发门诊管理,患者到医保办领表工伤保险参保人员旧伤复发门诊治疗诊断报告单。副主任医师以上，认真核对工伤职工身份、伤残部位。确定最佳的诊疗项目和药品。患者到医保办办理药品编码、打印，登记审核盖章。,27,旧伤复发门诊管理,旧伤复发门诊实行申报审批管理，本人申请，工伤保险定点医疗机构对伤残部位、诊疗项目、使用药品进行审核确定后，发放工伤门诊治疗登记薄。限额管理，每人每年报销1500元。工伤职工到

15、定点医疗机构审核诊疗项目和使用药品时，需携带本人身份证、社会保险卡、工伤认定决定书和劳动能力鉴定登记表。,28,商保病人门诊就医,商保病人在门诊就医，需告知医生自己为XX保险公司患者，医生需在门诊病历中详细记录，治疗所需的药品并采用“双联制”处方，做到处方、病历相符，用药应遵循先甲类后乙类的原则，急性病3天量，慢性病7天量，禁止人情方、大处方，就诊后患者将就诊发票、明细单、结算单、处方、检查结果交商业保险公司报销。,29,医保患者住院流程,接诊医生开具住院证（内容完整）住院处交预交金（根据病情不同，先按2000元、3000元、5000元缴纳）患者交医保卡、身份证复印件科室住院。1.自治区、铁路

16、、农十二师患者需到本单位人事部门领取加盖公章参保人员登记表，住院处收取登记表后，方可办理入院手续。2.市医保居民卡（粉红色）患者需持社区转诊单，方可办理入院手续。3.自治区新农合患者需到本地农管办开具转诊转院通知书、农合本（卡）、身份证，方可办理入院手续。,30,住院押卡和身份识别,参保人员办理住院时，住院登记处应认真审查身份证并押医保IC卡和身份证复印件，随病历保存备查。医保卡押卡时间不超过48小时，超过时间须到医保办审核，发市协办再处理。乌鲁木齐市卡个人选医院。在办理住院各窗口。自治区卡，须有住院身份登记表。在办理住院各窗口。兵团直属单位、建工师、农十二师卡个人选医院。押卡须在外科楼三楼医

17、保办结算处。住院医生须填身份识别表，患者签字后，随病历保存。,31,离休人员（红本）住院须知,1、持市级、区级、铁路、兵团红本的离休人员，在住院期间不允许在门诊使用红本。住院时医疗本（卡）统一由住院处保管，区级、兵团、铁路离休人员住院时先使用周转金住院，如果周转金未使用完，需将全部剩余周转金交住院处。周转金使用完后，区级离休人员需到医保中心加盖记帐章后方可使用,32,离休人员（红本）住院须知,2、离休人员（红本）床位费及自费部分说明：区级、市级、铁路、兵团离休人员住院时，普通离休人员床位费为41元、处级最高享受41元、厅级（副厅）最高享受61元；省级保健（绿本）最高享受121元床位费；国务院特

18、贴（紫本）最高享受81元床位费；承担自费部分为：自费药品、自费诊疗项目、进口高值耗材加收20；3、今年起，区级离休人员提高了周转金标准：（1）老红军从2.1万元调高至2.7万元；（2）抗日战争前参加革命工作的人员从1.5万元调高至2万元；（3）抗日战争开始至解放前参加革命工作的人员，从1.2万元调高至1.6万元。,33,急诊住院合并费用,急诊科转入科室住院的医保患者（新农合除外），科室及时通知病人，应在48小时之内，凭急诊科缴费发票，到综合内科楼一楼找收费科长签字进行合并费用处理，节假日由值班人员接待。超过48小时和出院后无法合并费用的，由科室自行承担。出院后与本次住院发生的医疗费用一并结算，

19、同时上传医保中心；急诊后未继续住院者，其费用按照普通门诊费用结算。,34,转诊转院管理,临床医师应严格执行首诊负责制，合理控制转院率。现有技术和设备能够确诊治疗的,不得办理转诊、转院：因技术和设备条件不能诊治的医保和工伤保险患者，需转往自治区以外省市医疗机构诊疗的，由经治医生写出病情摘要，在医生站申请报告里点击，填写医保转院证明书一式两份，经科主任提出转诊意见签字后交医保办，由医保办报分管院领导审签。主管副院长签字后由医保办登记留存,告知参保人员到医保中心办理备案手续。,35,工伤保险患者住院须知,（一）在新疆基本医疗保险药品目录范围内，其中“限工伤”为工伤保险患者使用。（二）医生在接诊外伤参

20、保患者住院时，应在病历中客观记录患者受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（该登记资料不得随意更改，必要时附证明材料），并妥善保存备查。（三）因工致伤或应当由第三方负担的医疗费用，不得纳入医疗保险支付范围。（四）外伤患者住院三天后，各科医生应将入院记录如实打印，交医技外科楼三楼医保结算处审核备案。根据入院记录，判断是否属工伤结算。凡弄虚作假造成的不良后果，将由本人承担。,36,专科治疗须纸质记录,口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好纸质记录。化验、检查可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医

21、（技）师姓名，牙科(口腔科)治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应写明治疗方案、治疗日期、穴位、施术部位等，每一疗程人均不得超过2项；院方应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗单需由参保人签字确认。,37,挂床和分解住院的定义,挂床住院：将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，参保人员未住院检查治疗或医保监督员同一天内3 次检查参保人员都无故不在病房。分解住院：按卫生部疾病治愈标准，参保人员疾病尚未治愈时，乙方为套取住院定额，为参保人员结算办理出院后再次办理入院手续的，将视为分解住院；。,38,重复

22、住院的定义,院方在15天内(含15天)为同一参保人员以同一疾病为主诊断、相同治疗办理重复住院的，经甲方查实后合并为一次住院的均费标准结算，同时按规定纳入年度考核评分；,39,知情同意和六吻合,院方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。院方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。院方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、检查报告单和病程记录等“六吻合”。,40,限定药品使用管理

23、,定点医疗机构在使用目录药品时，要严格按照国家食品药品监督管理局规定的适应症范围，凡目录中明确限制使用的药品，临床医生使用时，应在准确诊断疾病的基础上，注明使用理由，并在病历或处方上记录病情和用药情况。提供客观临床依据应符合以下原则：,41,限定药品使用管理,（一）标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品无效或不能耐受的依据。（二）标注为“急症、重症用药”的药品，要有急救或重症诊治记录。（三）标注为“限重症肝病辅助治疗”的药品，要具备以下两个条件之一：一是谷丙转氨酶或谷谷草转氨酶高出正常值5倍及以上；二是肝功能失代偿期。（四）标注了一定使用期限的药品，应建档登记使用期限及起止时间，到期应按

24、期停用。（五）标注了其它适应症的药品，要有相应的临床表现体征，实验室辅助检查的临床诊断依据。,42,限定药品使用管理,一、建立限定使用范围药品使用审核、检查制度。定点医疗机构须建立目录中限定类药品使用的内部审核与监督检查制度，加强对限制药品的使用管理。根据目录中限定类药品适应症使用范围、治疗周期、疗效等，完善此类药品使用审核办法。社会保险经办机构建立限定类药品使用实时上传重点监控制度，对限定类药品用量大、费用支出多的设定重点监测指标，定期、不定期进行检查。二、加强对限定使用范围药品费用支付的管理。三、社会保险经办机构严格执行限定使用范围药品费用的支付管理，对符合适应限定使用范围的用药，按规定及

25、时给予支付；凡超出限定使用范围以外的用药或临床依据不足、记录不详尽的，将根据协议规定不予支付。,43,医保用药原则,医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。院方应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点

26、评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。,44,外院检查,院方应建立并执行同一医院门诊诊断和住院统一认定制度，减少重复检查,减轻患者负担。院方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免不必要的重复检查。院方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。参保人员在住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的检查、治疗项目，院方应为其开具外院指定项目检查建议书，费用由本人垫支，院方比照本医疗机构同级标准予以报销，纳入当次住院费用一并结算。院方无收费标准的检查治疗项目不得在院外进行检查和治疗。,45,药占比,合理控制参保人员住院医疗总费用中的药品费用比例。三级医疗机构药品费用占住院总费用比

27、例不超过45%；二级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过60%；一级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过70%。,46,特殊检查,严格掌握各项化验和检查的适应症，应根据参保人员的病情合理选择检查，不得将临床检验项目作为“套餐式”检验，不得过度检查、治疗，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。建立特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）内部申请审核制度，有关资料存档备查。病历中记载使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。遵循先做一般检查项目，后做大型检查项目的原则，并保证特殊检查项目结果达到国家规定的阳性率。特殊检查阳

28、性率各等级医疗机构标准为：三级医疗机构不低于80%，二级医疗机构不低于75%，一级医疗机构不低于70%。,47,植入器械使用管理,建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。,48,出院带药,参保患者出院带药，只能带疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种数不超过4个。不得带检查、治疗项目及静脉针剂等出院。,49,商 保 病 人 住 院 须 知,当患者的病情发生变化或需要特殊用药、特殊治疗及手 术时，必须由患者签字。患者入院时主

29、管医生详细询问病史，根据国家病案管 理法规定，病历不得涂改。医生在填写完现病史和主诉 后，须让患者签字确认，避免在理赔时发生纠纷。我院对商业保险患者应严格遵守处方、病历书写制度，如实记录现病史、既往病史、用药、检查、诊断、病情变 化及治疗结果等情况，不得涂改，伪造病历。不得向患者提供与病历不符合的诊断证明或假证明，出 院患者不允许带药。如果发现医生擅自涂改、伪造病历或 出具假证明，由此引发的纠纷由责任人自行承担。,50,异地就医,异地就医（全疆一卡通），分两种：1、在乌市安置异地人员须选医院，住院押卡后与区医保异地联网结算。2、居住在各地州的须持转诊单和一卡通办理住院后与区医保异地联网结算。兵

30、团异地：分两种：1、在乌鲁木齐市安置的异地须选医院，住院押卡后与兵团异地联网结算。2、居住在各地州的须持转诊单办理住院后暂按自费全额结算。下半年有待开通转诊转院联网结算。,51,新型农村合作医疗患者住院须知,1、患者需持有农合医疗卡，身份证（或户口本），农合转诊转院审批表或农合转诊转院通知书，赴指定医院门诊挂号就诊，开具住院证。2、住院处办理住院手续，住院治疗。3、患者办理出院结算手续,须到医技外科三楼医保结算处领告知条，先复印病历前五页，后进行网上结算,医保办每月邮寄结算资料到84个县农合管理办。4、乌鲁木齐市新农合患者，因不是定点医院，凡住院患者报销比例25%，持转诊单的报30%。,52,

31、定额费用控制,医保根据2013年度自治区、乌鲁木齐市基本医疗保险医保基金总量预算、按月定额控制、年底弹性决算方案确定对我院主要控制指标如下：乌鲁木齐控制指标考核统计年度为2012年12月1日起至2013年11月30日止，以医疗费结算时间为准。自治区控制指标考核统计年度为2013年1月1日起至2013年12月31日止，以医疗费结算时间为准。,53,54,55,医疗费用结算,【付费方式】医保按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行医疗费指标管理。院方严格执行医保下达的基本医疗保险基金（职工医保基金和居民医保基金，其中：职工医保基金含职工医保统筹基金、大额医疗补助基金、公务员补贴基金）定额控制指标。应

32、通过科学管理降低医疗费用支出，保证参保人员的基本医疗需求。严格遵守甲乙双方协商的住院率（住院人次人数比例）、结算人次、次均住院费用、月定额等指标标准，不得减少服务数量、出现分解控制指标、推诿参保患者等行为。,56,医疗费用超定额分担（门诊和住院）,全年累计申报住院医保费用超过年定额，但均次住院医疗费用控制指标以内的，经专家委员会评估有效工作量后，超过年定额10%以内部分，由医保基金对超支部分的（市）80%（区50%）给予分担；超过年定额10%-20%部分，由医保险基金对超支部分的60%给予分担；对超过年定额20%以上部分，（区10%）医保基金不予分担。,57,医疗费用超定额分担（门诊和住院）,

33、全年累计申报住院医保费用超过年定额，但均次住院医疗费用、住院人次人数比例有一项超过控制指标的，经专家委员会评估有效工作量后，由医保基金对超支部分的（市）80%给予分担；超过年定额5%-10%以内部分，由医疗保险统筹基金对超支部分的（市）40%（区）30%给予分担；超过年定额10%以上部分，医保基金不予分担。,58,单病种限额结算,（一）院方应将同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种限额管理。参保人员住院期间发生的全部费用纳入按病种付费总额，院方不得再收取或变相收取其他医疗费用。（二）实行单病种限额结算的医疗费用，不计入医保基金年度定额，由定点医疗机构单独申报，据实结算。单病种限额以内

34、的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额标准以上部分由医疗机构负担。,59,14种单病种,房间隔缺损 12000元室间隔缺损 12000元动脉导管未闭8000元急性ST段抬高心肌梗塞29000元冠状动脉粥样硬化性心脏病45000元腰椎间盘突出症8700元带状疱疹1900元,60,14种单病种,原发性急性闭角型青光眼4300元老年性白内障6000元肾结石11000元急性阑尾炎3200元子宫平滑肌瘤5700元胆总管结石9200元经腹腔镜胆囊切除术5300元、4800元（息肉）,61,参保户患者住院期间吸氧、心电监护、理疗类诊疗项目,62,医疗保险监督管理,对院方为参保人员所提供的医疗服务进行监督检

35、查，并利用计算机信息系统提供的异常及举报情况进行有针对性的专项检查。（一）检查方式主要有：日常巡查、专项检查、重点检查、抽查、实地稽查、数据监控等。（二）医疗保险监督员代表医保对院方医疗保险政策执行情况进行实地监督。（三）院方应严格遵守自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法的各项规定。,63,违约责任,整改；通报批评；按实际费用拒付；按违规费用拒付或追回，并处违规费用数额1倍违约金；按违规费用拒付或追回，并处违规费用数额1-2倍违约金；按违规费用拒付或追回，并处违规费用数额2-3倍违约金；暂停网上结算；中止协议及停网服务；终止协议。,64,医疗保险年终考核,根据结算办法,医保每月

36、预留院方基本医疗保险统筹基金结算金额的 10%作为预留保证金。预留保证金按照定点医疗机构年终考核结果予以返还。年终考核得分在80分以上(含80分)的定点医疗机构，预留保证金全额返还；年终考核得分在79-60分的定点医疗机构，每少 1分预留保证金返还比例降低1个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构，每少1分预留保证金返还比例再降低5个百分点。,65,自治区、乌市、铁路基本医疗保险新政策,自治区、乌市和铁路局城镇职工基本医疗保险有关政策做如下调整。一、提高单位缴费费率，由现行的7.5%提高至9%，个人缴费费率2%不变。二、提高医保统筹基金最高支付限额和大额医疗补助个人缴费标准及最高支付限

37、额。统筹基金最高支付限额由现行的3.6万元提高至5.4万元。大额医疗补助个人缴费标准由现行的按每人每年120元收取调整为按本人工资总额的0.5%收取，自治区、乌市和铁路局给每人每年补助的120元标准不变。最高支付限额由现行的10万元提高至12万元，支付比例仍为90%。,66,自治区、乌市、铁路基本医疗保险新政策,三、调整医保住院起付标准。起付标准由原来的一次改为多次，一、二、三级医院首次住院起付标准不变，从第二次开始，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院收取200元，三级医院每次住院收取500元。第二次以后（含第二次）住院起付标准铁路参保人员不参与企业职工补充医疗保险补助、

38、自治区和乌市公务员不参与公务员医疗补助。四、调整住院统筹基金支付比例。参保人员在不同等级医院住院的统筹基金支付比例由原来的“分级、分段，累加支付”调整为“分级支付”，即在政策范围内，三级医院统筹基金支付比例统一调整为80%（在职个人付20%），二级医院统筹基金支付比例统一调整为85%，一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%。退休人员住院，其统筹基金支付比例可在上述标准基础上分别增加5个百分点（退休个人付15%）。,67,自治区、乌市、铁路基本医疗保险新政策,五、自治区、乌市和铁路医保对患重症的参保患者给予二次补助。对患重症的参保人员，在一个统筹年度内个人负担过重，社保可根据当年大额医疗补助金

39、或公务员、企业补充医疗保险金结余情况，予以适当补助。具体办法由自治区人力资源和社会保障厅、财政厅另行制定。,68,自治区、乌市、铁路基本医疗保险新政策,六、自治区和乌市调整公务员医疗补助政策及管理办法，由目前按单位工资总额4%提取调整为按7%提取。公务员医疗补助金不再划入个人帐户。乌市享受公务员补助的人员，在门诊慢性病和住院统筹基金最高支付限额以下是个人支付，由现行的在职人员超过本人年工资收入10%调整为5%，退休人员5%调整为2%，超过部分由公务员医疗补助金予以补助。已参保的事业单位，可按照乌市公务员补助金筹资标准缴纳费用，并享受乌市公务员医疗补助相关待遇。,69,乌鲁木齐市居民医疗保险新政

40、策,一、提高市居民统筹支付比例和最高支付限额。住院统筹基金一级医疗机构75%（现85%），二级医疗机构60%（现70%）三级医疗机构45%（现55%），最高支付限额由现行2.5万元提高至3万元。（不含大额医疗补助金）。（实际支付9760元）二、调整市居民门诊统筹支付比例、增加门诊大病病种及支付比例。,70,乌鲁木齐市居民医疗保险新政策,1.提高门诊统筹支付比例。参保人员在定点社区就诊的，由40%提高至50%，增加每次门诊起伏线，标准为10元。单次支付限额为50元，一年内支付限额为150元。2.增加门诊大病病种。由恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗和白血病，增加糖尿病患者胰岛

41、素治疗和重性精神病人药物维持治疗两种。3.提高门诊大病支付比例。参保人员在门诊进行大病就诊的由50%提高至60%，增加每次门诊起伏线，标准为10元。一年内统筹支付限额恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗和白血病为3000元，糖尿病患者胰岛素治疗和重性精神病人药物维持治疗为1500元。,71,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,72,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,