创伤患者的呼吸道管理.doc
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1、创伤患者的呼吸道管理2008年第3卷第3期ChinJIniurvRepairWoundHealing(ElectronicVersion),June2008,Vol3,No.3创伤患者的呼吸道管理PeterD.DanneMichaelHunterAllanD.F.MackKillp/编译高建川丁一妹孙永华经世弟本文主要强调了在创伤高级生命支持(ATLS),心脏高级生命支持(ACLS),烧伤高级生命支持(ABLS),儿童高级生命支持(PALS)中呼吸道管理的第一重要性.呼吸道管理对转归的影响已由颅脑创伤基金会(BrainTraumaFoundation)做了很好的阐述,证实缺氧和低血压对脑外伤的
2、不利影响.创伤患者在整个呼吸道管理过程中唯一要考虑的是潜在的颈椎损伤,必须进行评估,判断,协调是采取最佳颈椎控制下的呼吸道管理(例如,如果患者有面部损伤采取仰卧位),还是允许患者前倾坐立从而开放气道,而如果存在颈椎不稳或颈椎骨折,这样的患者有脊髓进一步损伤的潜在危险.”呼吸道不好总比没有呼吸道好”的格言恰好适用于这种情况,必须指出的是呼吸道问题远比颈椎损伤更常见.正如ATLS所教的,对患者呼吸道要经常反复进行评估,尤其是在患者情况有任何变化时.如果呼吸道控制情况可疑,”过分谨慎就是失误,患者应及早气管插管.”曾经有位经验丰富德高望重的医生说过,”我从来没有因为给患者进行了插管感到遗憾,但我为我
3、没有为患者进行插管感到抱歉”,确实千真万确,这不仅是为了很多临床情况,也为了患者转运问题.进行呼吸道管理不应妨碍或限制其他应进行的治疗,如由于复苏而引起的呼吸道水肿,不进行气管插管可能加重血流灌注不足,而血流灌注不足伴随的组织水肿使得后期进行气管插管更困难,这就必须根据专业知识进行综合判断,否则错误的方法会带来有害的影响.本文还简要描述了呼吸道管理时共同的操作方法和进行气管插管的常规用药,非常重要的是要记住使用相对简单但非常重要的辅助设备如辅助供氧设备和二氧化碳检测仪,这些现已在广泛使用.读者可以参考ATLS中外科手段建立气道的详细介绍和讨论(如环甲膜切开术).经皮扩张气管切开术的作用仍不明确
4、,一般而言,进行紧急外科手段建立气道时不应考虑经皮扩张气管切开术,随着经验的积累和技术的提高,进行经皮扩张气管切开术的设备和所需完成手术的时间在不断完善和提高.对于经验丰富的操作者来说,经皮扩张气管切开术显然比常规气管切开术更快.喉罩通气道(LMA)的使用是技术演化的另一个例子,已经推荐在急救车上配备LMA,LMA还作为在ICU病房的长期呼吸道管理中的急救技术使用.这些例子还没有常规推荐使用,因此还必须考虑不断积累经验,熟悉各种型号大小,选择插管的辅助设备,插管方式和插管技术应基于现有资源作者单位:100069北京右安门医院创伤科(高建川);100853北京解放军总医院南楼心血管一科(丁一妹)
5、;北京积水潭医院烧伤科(孙永华);北京水利医院创伤科(经世弟)通讯作者:高建川Email:gaojcl00yahoo.eom.译文.和经验,选择确切气道控制的方法应当主要基于操作者的技术和经验,首先选择无创方式.急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一.急性缺氧可由于呼吸道原发损伤引起,或者由于身体其他部位原发损伤后的继发效应引起,这些原因包括分泌物,血液和/或异物造成的气道梗阻,或颈部血肿压迫气道造成呼吸道堵塞.通常涉及脑外伤或胸部外伤的其他系统损伤可引起通气不足,也会造成缺氧.失血性休克的患者有组织低灌注,还可能有反应迟钝,意识淡漠.无论何种病因引发的意识障碍都会导致气道保护性反射
6、下降,容易引发血液,分泌物及返流的胃内容物误吸.一,呼吸道的重要性很多创伤患者死于如心脑重要器官的不可逆性损伤,而其他大多数患者主要死于重要器官的细胞没有得到充足的,氧合充分的血流灌注.大出血是最常见的原因,但是导致患者快速死亡的根源是低氧血症,最快速的造成低氧血症的原因是呼吸道阻塞.动脉血供中断在几分钟内可导致大脑损伤,继而死亡.肺和呼吸道损伤也会产生低氧血症,这个过程较呼吸道阻塞引起的低氧血症相对较慢.同样,休克通常也是组织慢性缺氧的过程,机体对休克和缺氧的代偿能力很强,而呼吸道完全阻塞时机体无法代偿,除非阻塞前肺内充满高浓度的氧.二,呼吸道管理的紧迫性基于上述原因,对呼吸道的评估和管理是
7、非常紧迫的问题,需要果断快速施行,但不能急躁大意.不稳定的脊柱损伤可由于不恰当的颈部处置继发引起颈髓损伤,像在开放或保护气道过程中不慎重的操作动作就会出现,因此,进行呼吸道干预时操作必须小心谨慎,注意用手固定颈椎,要小心防止颈椎移位,但不可以在呼吸道阻塞的情况下,把时间消耗在用颈托或者其他设备固定颈椎上.相反,如果没有呼吸道紧急问题,而呼吸或者循环问题更紧迫时,也不应把时间浪费在建立”最佳”或”最安全的”气道上.呼吸道管理有双重目的:(1)吸入O,呼出C0,;(2)避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道.三,临床特点没有自主呼吸的患者,是否存在气道阻塞必须通过实验性通气来确定.有自主呼吸的患者,如
8、果气道完全或者部分堵塞,会出现明显的胸腹部呼吸动作不协调,快速进行性缺氧和意识丧失,但最常见的特点是气道部分阻塞时的呼吸杂音:”呼吸杂音提示呼吸道阻塞”.呼吸道直接损伤的临床症状和体征可能不明显,难以发现.钝性创伤(可能是由于安全带或者其他损伤)的患者颈志(电子版)2008年第3卷第3期ChinJInjuryRepairWoundHealing(ElectronicVersion),June2008,Vol3,No.3部有擦伤,常提示潜在的喉和气管损伤.气管发生不全离断时,气道黏膜可以是完整的,因此也就没有气体漏出形成皮下气肿,颈部捻发音也就可能没有,即使出现皮下气肿,也需要通过仔细的颈部触诊
9、才能发现.气管继发性损伤时黏膜下出血或水肿会减少气道内径,但不会出现喘鸣音,除非出现严重的气道内径狭窄.出现喘鸣音是气道急性阻塞的征兆,但未闻及喘鸣音并不表示气道损伤不存在.上呼吸道损伤的患者会有一系列表现,即不同程度的意识障碍,通气功能障碍和/或保护性反射障碍.四,创伤高级生命支持处理原则美国外科医师学会创伤委员会(ACSCOT)的”创伤高级生命支持(ATLS)”课程和”院前创伤生命支持(PHTLS)”课程中阐明,创伤患者的复苏,呼吸道管理仍是第一优先要做的.ATLS原则包括以下几方面:根据复苏顺序(ABCDE)进行初步检查:A气道(注意保护颈椎),B呼吸,C循环,D伤残情况(中枢神经系统)
10、,E显露和环境控制,并常规对初步检查进行再评估.从头到脚的,全面的二期检查,并根据需要进行x线检查.确切的治疗阶段.钝性创伤患者的呼吸道管理流程反映了ATLS(图1)所阐述的基本原则,对于医生进行院前或者急诊抢救具有较强的实用性,但是,创伤中心或者急诊室中插管熟练的医生应根据其技术和喜欢选择的技巧进行呼吸道管理.在这些地方,及早镇静肌松后快速气管插管(RSI)常作为首选,大部分患者可以通过辅助其他方法经口气管插管技术进行插管,但如果需要应注意保护颈椎.五,复杂情况的研究创伤患者在初步检查时最难以处置的情况之一是可疑或明显存在喉,气管或主支气管的损伤.需要仔细检查颈部有无局部出血,软组织捻发音,
11、或上呼吸道结构连续性明显中断,如果可疑有气道内损伤可以应用气管镜进行仔细检查.出现水肿,黏膜下出血,声带异常,或黏膜明显开裂都是潜在的损伤征象.这些情况下,即使采用外科手术方法建立气道都较为困难,但可以在纤维支气管镜帮助下成功地进行气管插管.如果由于喉部毁损不能进行气管插管,则需要实施气管切开.为了提供能够包含大多数复杂情况的呼吸道管理指南,图2是作者单位之一所使用的流程图.六,历史回顾圣经上曾经提到临终前通气,12世纪时有手术建立通气道的记载,后来Paracelsus(14931541)利用风箱对肺部进行通气,Vesalius通过气管切开插管对肺部通气.麻醉学的发展,Rowbotham和Ma
12、gill对气管插管技术的推广和肌肉松弛剂的应用促进了间断正压通气在择期手术和创伤复苏中的应用.在过去的40年,先进的呼吸道管理技术的普及,使得止痛药,镇静药和肌肉松弛剂的用药方案相继出台,从而促进了气管插管在事发现场和急诊室的应用.正如前面提到过的,呼吸道管理是美国外科医师学会的ATLS课程的教学重点.美国急诊医师学会(ACEP)也有一套完整的急诊创伤救治时使用的快速气管插管(RSI)方案.七,实用解剖1.儿童与成人的区别:与成人相比,儿童呼吸道较小,软组织有更好的顺应性,气管腔的开放须更多地依赖环状软骨来维持.环甲膜和声门之间的距离相对较短,由于这些原因,儿童禁忌进行环甲膜切开气管插管,还有
13、,发育中的颈椎更易于出现无骨折型的脊髓损伤,因此即便没有颈椎骨折对儿童进行气管插管也需要倍加小心.2.与颈椎的解剖关系:动态透视下检查显示了在常规选择性经口气管插管时通常出现的颈椎活动,磁共振成像(MRI)可以显示脊柱排列与气道的相对关系(见图3,4),由于创伤患者可能存在未被发现的颈椎骨折或韧带不稳,颈椎制动极为重要,这类患者颈椎过度活动可能导致原本神经功能正常的患者四肢瘫痪.在试图气管插管时,如果控制颈椎稳定在一条直线上就会使声门显露困难.在为非创伤患者进行气管插管时,为了成功插管而最大限度地显露声门,常屈曲颈椎和伸展寰枕关节,图3,4显示固定颈椎时和选择性气管插管时的相对解剖关系变化,在
14、这些成像中显示,在选择性气管插管过程中,为了更好地显露声门而拉伸寰枕关节,使得脊柱轴线和硬鄂延长线夹角增大了.在可能伴有颈椎损伤的创伤患者气管插管时活动颈椎有极大的风险,因此,如图3所见的中立位,需要明显改变气管插管的方式.在咽喉部钝器伤或贯通伤的患者伴有颈椎损伤的发生率明显高.3.经上呼吸道气管插管:对存在面部及下颌骨骨折的创伤患者经口腔建立通气道可能会进一步受到限制,颞下颌关节半脱位的患者实际上不可能通过口腔插管.下颌骨骨折的患者在仰卧位时下颌骨后移及舌后坠,从而导致上呼吸道梗阻.考虑到鼻腔通路与前颅窝临近(见图3),在进行经鼻插管操作时可能会刺进前颅窝,因此,对颜面部骨折的患者试图通过鼻
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