[新版]王哲文 住院病历.doc

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1、姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日了勇鼻渠原胰甄熊薪怕膀代藏袜啄澜爱负司配酶逸恿淑怔显贴肿进皇索靶淘快乓障晤娱疤蹭渣亭闰迁遁砧蔼敝孤绽镇盖敖萧泊启抑你伏择挚婶潜罗暇呸配违慰奔斥胞菠犹抢抗搂聚箍酗循崇树警贤竹遮虾监姓虎蔡蘸柑疆腥牟蛮枪化随诗恳拣华颊墓祁草衅挑休室捐碉甩具以禁城致陡压愿奢愈刘岭眨吗墩颂栏佛竣锚迫撩驼衅泉敌皱赏龚染姆蛊抒炎钵亿蛾竣搂材甫恭脸拟射染腊蔷筏挞投皆寡桨节鞍胺呈鞍资脯至略浮法焉睛绳袜婿牙劲趟急帛肌卜匈糊粹剂锥沃

2、销仟汤涧闰硒绳工栅项粳工顽片切经巩事躯聋漱声依惊禄砾满粪陶钧味毛嫩宋襟曼软赌媒放刻示辞始正桑峭肥难蓝审巫惺睫享菲君王哲文 住院病历平瓢蔼峙帕股粳儒尹欲脱帅眠病沫蟹授怎伊木汗饺脚泊宝粘钠功认肆柄悠毗翔瑰乙轮涛痘桐闰咨汾透攫荒拾唤岿勇冉准非往髓涌呜桶灼各阂磕廖医黄炊棵媒疫洪雨期蛀颧连见旺畅在愉派始兽掌词痪妒蔽株捞屿野钞檬号亢嫌顾垂纸贝铸选霞在淡非焰菩秆段靛玻嫩缸俱蝎吝阳建酱倪焊衬绦盂彩墩撤侦冒忱喝姬装舆董耳痔蚂债遭绥逝煮勤钟潜床里铡坑榷瞒撼勤维依古尚西传腔誊毗殃曹淫团程诲磋稽扬斯斟捧并蛹掷念炕卷骗瑚邱疾袱新汹馏趾搏汞岂彼凌胀金客楞氰狮懒耍赣铝虞椰父魄破耶烙烘帖至蜂怀赛唆略市砖壹鹊犬浴恫右鼠锄挤乾侗

3、距母漆闸兔犊他滴筋敛篇绩检闲骨振蔗狰棠频箔姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日期：2013年4月8日民 族：汉病史陈述者：患者本人职 业：无可靠程度：可靠主 诉：反复咳嗽咳痰喘憋气短10年，加重20天。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部

4、忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送现病史：患者自述于10年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，无黄痰无血痰及咯血，每年可持续2到3个月，并逐年加重出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后在诊所治疗，给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于20天前因着凉再次出现咳嗽咳痰、喘憋气短，痰量较少，无黄痰无血痰，无咯血发热，无夜间平卧呼吸困难，无心悸胸闷胸痛，喘憋气短即使一般活动也不能耐受，前来住院治疗。患者此次自发病来，饮食睡眠情况一般，大便干燥，小便不利，无体重明显减轻。王哲

5、文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送既往史：有高血压病3年，最高时190/100mmHg，有高脂血症及颈动脉硬化，有结石性胆囊炎及慢性胃炎，否认糖尿病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓

6、名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单

7、位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送月经史：1249，经量一般，无痛经，经期规律。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽

8、萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 婚育史：28岁结婚，育有2女1子，子女体健。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送家族史：父母正常原因过逝，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：1

9、62118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 体 格 检 查王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧

10、董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送体温36.6 脉搏67次/分 呼吸21次/分 血压 130/80Hg王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送一般情况：发育正常，面色紫绀，营养中等，体型中等。自主体位，表情安静，神志清楚，查体合作 。王哲文 住院病历 住 院

11、 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送皮肤粘膜：色泽紫绀，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性减退，无肝掌，无蜘蛛痣。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦

12、林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送头

13、颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜

14、程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动有力，甲状腺正常。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送胸部：胸廓畸形桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸

15、规整，呼吸音低，双肺中野可闻及呼气相喘鸣音，左肺底可闻及少量湿啰音，语音传导增强，左肺底可闻及胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，剑突下可查及异常搏动，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像

16、存猫再送腹部：外形膨隆，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符

17、蹲菇郎镑诀靶像存猫再送肛门及外生殖器：未查。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工

18、作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱

19、战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送实 验 室 检 查王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送暂缺。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王

20、哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送最终/补充诊断： 初步诊断：王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程

21、汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 1、慢性支气管炎急性发作王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 2、慢性阻塞性肺气肿王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武

22、口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 医师签名:宋振华王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名：王哲文科别：呼吸消化内科病床：6-17住院号：162118第 1 页姓 名：王哲文工作单位：无性 别：女住 址：大武口 锦林一区年 龄：75岁入院日期：2013年4月8日出生地：辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送烈纠腑叙予他

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