医学交流ppt课件：症状性子宫肌瘤腺肌病的介入治疗.pptx

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1、症状性子宫肌瘤/腺肌病的介入治疗,医院概况,复旦大学附属妇产科医院1884年创办百年老院上海市红房子妇产科医院（第二冠名）妇产科学是全国重点学科妇科、产科和中西医结合科均是国家临床重点专科2016全国妇产科专科排行第二名，华东地区第一名黄浦院区+杨浦院区,妇产科面临的母婴安全问题,国家卫计委数据：全面两孩政策实施半年来，孕产妇死亡率出现升高趋势：2016年上半年全国孕产妇死亡率为18.3/10万，比去年同期增长30.6。2015年全国孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别下降到20.1/10万和8.1，提前实现联合国的千年发展目标，被WHO评为妇幼健康高绩效国家。技术人员短缺、病情变化快、家属期望高、救

2、治难度大、投入多回报少、人才流失严重保障母婴安全形势十分严峻！介入医学的发展和普及，为妇产科疾病及母婴安全保驾护航！,1.妇产科介入的现状,真正将介入技术应用于妇产科仅有20余年。经过介入医生的努力和妇科医生的参与，介入技术在妇产科学界逐步被认可，虽还存在种种困难。陈春林.妇产科介入治疗的过去、现在和未来.中国实用妇科与产科杂志，2015；10:881,2.妇产科介入的现状,但绝大多数妇产科医生对介入的不了解和不支持，或者双重标准，在一 定程度上也限制了介入的发展。介入治疗与内科、外科并列的第三大诊疗学科，具有内科、外科所不具备的优势,产后出血介入后立竿见影，临床认可度高；切口妊娠的清宫前介入

3、，妇科诊疗常规；介入对多种妇产科疾病有良好效果，如子宫肌瘤、子宫腺肌病等；与妊娠有关的疾病如切口妊娠、宫颈妊娠、GTD等；胎盘植入、凶险性前置胎盘等也发展前景良好；输卵管性不孕症的介入，易开展普及，经济和社会效益显著；妇科肿瘤的介入化疗：临床多采用静脉化疗或腹腔化疗,3.妇产科介入的现状,妇产科介入治疗是妇产科学、影像学及血管介入技术有机结合妇产科医生一般不会主动推荐介入（除了急诊外）；妇产科医生的观念更新、诊疗规范的制定、治疗效果的可预测，将有利于促进妇产科介入的健康发展。在“健康中国”和“二孩政策”的大背景下，介入医生通过新媒体推广介入技术和科普知识，不断扩大影响，有利于促进妇产科介入的发

4、展,小 结,1.IIAE/UAE应用于妇产科出血治疗（前置胎盘或胎 盘植入剖宫产前置入球囊导管栓塞=被动变主动预防）；2.IIA/UA灌注化疗/栓塞，对切口/宫颈/宫角妊娠保守治疗的成 功意义重大；3.IIA/UA灌注化疗/栓塞，妇科肿瘤综合治疗手段之一；4.UAE是治疗子宫肌瘤、腺肌病的微创方法之一；5.输卵管妊娠的介入治疗；6.SSG和FTR，在不孕症的治疗中具有重要地位。7.输卵管介入栓塞IVF-ET 8.盆腔静脉淤血综合征（PVCS）的介入治疗,介入技术在妇产科的应用,凶险性前置胎盘/胎盘植入 产妇腹主动脉/髂内动脉预置球囊 胎儿娩出后扩张球囊 间断阻断腹主动脉血流 有效减少术中出血，

5、降低切除子宫风险。,腹主动脉/髂内动脉预置球囊,目前我院介入开展情况（每年）,HSG 10000-15000例左右，呈上升趋势SSG+FTR 5000例左右输卵管栓塞300-500例；血管介入（切口妊娠/肌瘤/腺肌病/宫颈癌/产后出血等）300-400例。设立介入病床(子宫肌瘤+腺肌病)=日间病房妇科病房的病人+急诊介入专科门诊+介入疑难门诊+介入精品门诊,UAE最初用于妇产科急症出血和血管畸形的栓塞止血治疗。自1995年首次应用于子宫肌瘤的治疗；作为子宫切除手术和肌瘤剥除术、药物治疗的替代疗法，取得疗效 目前，应用广泛，免受切除子宫之苦，保留生育功能。,子宫动脉栓塞术（UAE）,子宫动脉栓塞

6、术（UAE）,手术时间：25-40min。出血量：5-30ml 术后恢复：术后30min（12-24h）可自由活动，当天可进食，2天出院。血管闭合器有效缩短卧床时间 与传统技术的区别：（1）无切口；（2）对正常器官基本无损伤；（3）恢复快；（4）疗效肯定(立竿见影),一、子宫肌瘤,综合国内外文献：子宫肌瘤介入治疗的有效率为98.2，失败率1.8，肌瘤五年复发率为3，有生育要求的的患者术后2年妊娠率为27.9。介入治疗是治疗子宫肌瘤的主要方法之一。,Obstet Gynecol Clin North Am.2006 Mar;33(1):125-44.Uterine artery emboliza

7、tion as a treatment option for uterine myomas.Division of Reproductive Endocrinology,Department of Obstetrics and Gynecology,Carolinas Medical Center,P.O.Box 32861,Charlotte,NC 28232,USA 作者多中心数据表明：UAE（子宫动脉栓塞）改善盆腔症状，减少平滑肌瘤所致肿瘤出血。对于具有适应证的患者，UAE可作为外科手术的替代治疗方案，患者术后住院时间和恢复时间相比手术，都显著缩短。此外，对于要求保留生育能力的患者，UA

8、E则不应该作为常规治疗选择。临床介入医生和妇产科医师的通力合作是保证UAE安全和有效的关键。,Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Fibroids.AJR 2005;184:399402 作者整理了3年，196个患者进行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的资料。并利用MRI进行术后并发症的随访。结果表明：4个月后瘤体平均缩小35%，一年后平均缩小47%，所有由肿瘤蒂引起的症状均基本和显著改善，未见同栓塞所致的并发症。作者认为对于直径2cm的病灶，介入治疗的疗效是有效和安全的。,Randomized Comparison of U

9、terine Artery Embolization(UAE)with Surgical Treatment in Patients with Symptomatic Uterine Fibroids(REST Trial):Subanalysis of 5-Year MRI Findings.Cardiovasc Intervent Radiol.2013 Jun;36(3):676-81.作者将157临床随机进行UAE和外科切除的病人的MRI随访资料进行对照，数据结构表明：6个月后，35%肌瘤完全梗死；29%大部梗死；部分梗死约29%。在手术切除组约60%病人5年内肌瘤复发，而子宫动脉栓塞

10、组只有7%的病人复发。UAE组复发比例显著小于手术切除组。,国内妇产科教科书未列入的治疗,介入治疗子宫动脉栓塞术(UAE)射频治疗微波治疗HIFU治疗MRgFUS实用妇产科学中已经列入,美国妇产科学会临床指南,ACOG：关于肌瘤管理规范的公告-美国妇产科2008年8月签署基于良好和一致性的科学证据（A级）推荐UFE指南认同：基于长期和短期结果，对于指证合适的希望保留子宫的患者，子宫动脉栓塞术(UAE)是安全有效的治疗方法指南建议对于希望采用UAE患者，妇产科医生应联合介入科医生全面评估适应证，并考虑保留生育能力的意愿基于C级证据，UAE保留生育能力的有效性正在研究之中子宫内膜切除术和超声刀疗法

11、都未被指南推荐,临床证据研究报告 UFE:Evidence Report,Evidence Report/Technology AssessmentNumber 154Management of Uterine Fibroids:An Update of the EvidencePrepared for:Agency for Healthcare Research and QualityU.S.Department of Health and Human Services540 Gaither RoadRockville,MD 20850www.ahrq.govContract No.290-

12、02-0016AHRQ Publication No.07-E011 July 2007（A级证据）,美国放射介入学会声明 UFE:SIR Statement,Interventional Radiology Treatment for Uterine Fibroids:Safe,Nonsurgical Option-August 13,2009New England Journal of Medicine Highlights Benefits of Uterine Fibroid Embolization in Clinical Therapeutics Article;UFE Could

13、 Decrease Hysterectomy Rate in United States（新英格兰医学杂志荟萃分析了多篇UFE文章，肯定UFE的优势；在美国UFE能够减少子宫切除）,疗效与肌瘤血供有关。一般来讲肌瘤血管越丰富，效果越好。介入治疗的患者，需全面评估；部分不适合介入治疗（如肌瘤乏血供、肌瘤已经坏死、钙化、囊性变、恶变等）。,把握适应证,栓塞肌瘤的靶血管，子宫功能完整地保存，可怀孕。1/1000患者永久性闭经，原因有多种（对栓塞剂或造影剂或药物过敏是可能的原因之一）,子宫肌瘤,多发子宫肌瘤,子宫肌瘤，T2WI矢状面及冠状面，示子宫（示）形态不规则，内膜（示）未见明显异常，肌壁间多发椭

14、圆形T2WI低信号肌瘤（示）,子宫肌瘤的血管解剖,UAE(Uterine arterial embolization),栓塞剂 1.聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol PVA）2.Embosphere微球 3.KMG和D-KMG 4.明胶颗粒、条 5.其他,Embosphere 生物微球,圆形、带微孔、亲水的、由丙烯酸聚合物构成，外涂层为猪凝胶的微球,柔韧，有弹性 不拥堵 均匀，物理性阻塞 可预期深度，远端,不规则形 拥堵 不均匀，血栓性阻塞 近端阻塞,Embosphere,PVA,PVA 颗粒 VS Embosphere,圆形颗粒与不规则形状的对比,适应证,育龄期女性，绝经期前

15、；诊断明确,经血过多及压迫性症状；保守治疗无效或复发者；拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；经患者本人同意并愿意选择UAE者；无症状，肌瘤直径4cm，但病人心理负担重,要求治疗者；体弱或严重内科疾病不能耐受手术。,禁忌证,包括心、肝、肾等重要器官严重功能障碍；严重凝血机制异常；妇科急、慢性炎症未能控制；穿刺部位感染；带蒂浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子 宫肌瘤。子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者。,常见合并症及其处理,1、栓塞后综合征2、粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈腹痛3、卵巢功能受损而致闭经 4、感染5、血管损伤6、其他：阴道排液，间断性阴道排出血色物或黄白色组织样物,临床疗

16、效评价,UAE成功与否，主要在于异常子宫出血及占位压迫症状的变化。1、肌瘤大小及占位压迫症状变化 2、经血过多变化 3、对子宫、卵巢及生育的影响 4、栓塞治疗时X线辐射剂量对生育期妇女卵巢功能影响也值得注意。,子宫肌瘤UAE治疗的关键,1.肌瘤内血流量的分型 极富血流型、富血流型、一般血流型的肌瘤有较好疗效。2.插管是否到位 上行支和下行支3.选择合适的栓塞剂 常用PVA KMG明胶海绵颗粒/条等4.栓塞程度掌握是否恰当 肌瘤血管网全部栓塞，适度而不过度。,UAE治疗机制,本质上，子宫肌瘤的去血管化。PVA 500-700um，不进入放射状血管远端及螺旋动脉，子宫肌层交通血管仍畅通，肌层和子宫

17、内膜不发生大面积梗死，肌瘤作为新生肿瘤缺乏血管交通支，栓塞后出现去血管化，肌瘤组织变性坏死。一般从血供、对缺氧耐受力、肿瘤自分泌角度进行探讨。我院栓塞剂：300500；500700；700900um,1.子宫肌瘤介入治疗前（宋W，32岁）,介入治疗DSA,介入治疗半年后,2.子宫肌瘤介入治疗前（杨Y，42岁）,症状：月经量多，尿频 2012-7-5 MRI:宫体7.7cm6.5cm6.5cm宫底4.5cm结节，向宫腔内突出，压迫内膜,2.子宫肌瘤介入治疗前（杨Y，42岁）,2.介入治疗（杨Y，42岁）,2.子宫肌瘤介入治疗9W后（杨Y，42岁）,症状：术后发热、腹痛、阴道排液增多明显2012-

18、9-11 MRI:宫体6.46.84.3cm，宫底病灶已消失，仅见小片等T1短T2信号灶，约1.41.01.4cm,2.子宫肌瘤介入治疗后（杨Y，42岁）,3.彭XM 子宫肌瘤 02023331 605093,病史:子宫肌瘤病史10余年，严重贫血，希望保留子宫，不希望手术。术前B超（2010.5.12）：子宫大小：86*82*86mm,子宫前壁肌层中低回声区79*78*64mm，压迫宫腔。宫内IUD呈“O”形2010.5.13介入治疗;介入后，停经3月，8月月经回转，量少，无痛经2010.10.12，门诊取环诊刮术，术前B超显示：子宫中位，60*60*61mm，子宫回声不均，内膜厚7mm，宫内

19、“O”形环，提示：IUD下移，子宫肌瘤。取环失败。11.30下腹部剧烈疼痛，节育环自阴道脱落。自觉阴道有物脱出，伴有腹部隐痛2010.12.1 MR:子宫下段及阴道内异常信号影，考虑介入栓塞术后肌瘤脱落伴坏死2010.12.2 B超：宫腔下段至颈管等回声58*56*30mm，彩色血流不明显；宫内IUD:无12.6日宫腔镜：阴道内见6*4*4cm肌瘤样赘生物，蒂深入宫腔，蒂直径约3.5cm，附于右前壁12.7 MR子宫肌瘤介入栓塞术及肌瘤脱落取出术后改变；子宫基本恢复，贫血纠正，体力恢复明显,子宫肌瘤,彭XM 52岁 介入治疗 2010-5-13,彭XM介入治疗及宫腔镜后复查,介入治疗后肌瘤坏死

20、脱落,宫腔镜摘除肌瘤后,4.吴JY，宫颈巨大肌瘤,病史：30岁，未婚未育 重度贫血；发现子宫增大3个月.阴道流血3天；外院B超：子宫颈肌瘤193*125*156mm，左后壁及前壁肌瘤分别直径31mm、38mm8.13：HB41g/l8.15，出血多，急诊介入治疗，立刻止血。MR:宫颈前壁巨大肿块，宫颈肌瘤伴部分变性可能大，多发肌瘤。介入治疗后进行手术切除，术中出血少，未发生并发症，顺利出院。与此相类似宫颈巨大肌瘤，直接手术导致术中出血近2000cc，出现肾衰并转院治疗。介入治疗的作用彰显！,吴JY，宫颈巨大肌瘤,吴JY DSA,5.毛RJ,多发肌瘤,毛RJ,多发肌瘤介入术1W,MR:多发肌壁间

21、、浆膜下肌瘤伴变性，介入治疗后改变,6.多发肌瘤王CHEN,子宫肌瘤-王CHEN,653056，38岁，多发子宫肌瘤.未婚未育，宫体：8.77.47.5cm2012.10 介入治疗,UAE治疗后失败原因,有报道，失败率0.2-11。主要技术原因：栓塞失败、未能进行超选择插管、管腔再通、栓塞剂选择不当；适应证选择不当、血供不丰富、带蒂浆膜下肌瘤、肉瘤、术后感染处理不当等。,UAE成为与手术、药物治疗并列的新治疗手段，其优点：1、最大优点保留子宫功能，有机会生育；2、创伤小、恢复快、住院时间短,易于接受。3、简便易行，症状性肌瘤治疗有极大潜能/优势。适应证的选择、栓塞剂确定以及栓塞治疗的远期疗效等

22、有待于进一步系统临床研究和检验。,7.顾FF，37岁，MR-05416136子宫阔韧带肌瘤，9.4cm7.4cm7.1cm，左侧微球300-500um 2瓶+500-700um 2瓶；右侧500-700um 1瓶,7.顾FF 阔韧带肌瘤术前,9.4cm7.4cm7.1cm,7.顾FF 37岁 阔韧带肌瘤,9.4cm7.4cm7.1cm，左侧栓塞300-500um 2瓶+500-700um 2瓶，右侧500-700um 1瓶+明胶海绵条,7.顾FF 阔韧带肌瘤,7.顾FF 阔韧带肌瘤术后1月10天,8.2cm7.4cm7.1cm,7.顾FF 阔韧带肌瘤术后3月10天,8.0cm6.4cm7.2c

23、m,表5.手术治疗症状性子宫肌瘤的效果。,UAE，子宫动脉栓塞；UFE，子宫肌瘤栓塞；MRgFUS，MR引导下聚焦超声。,表1.手术治疗症状性子宫肌瘤的效果,Segars JH,Parrott EC,Nagel JD,et al.Hum Reprod Update.2014;20(3):309-33.,不同方法治疗子宫肌瘤疗效对比,表2.手术治疗症状性子宫肌瘤的合并症,a.定义为发热或感染。b.如果术前应用GnRHa可降低出血率。c.取决于肌瘤数量，以及是否是否应用防粘连剂。d.后壁切口要比前壁的粘连更多见。UAE，子宫动脉栓塞。UFE，子宫肌瘤栓塞。MRgFUS，核磁引导下聚焦超声。,表3.

24、手术治疗症状性子宫肌瘤的复发率和再手术率,a 取决于手术的年代、年龄、是否完成生育、肌瘤数量以及是否应用GnRHa。,表4.手术治疗症状性子宫肌瘤后的生育情况,表5.手术治疗症状性子宫肌瘤后的产科结局,Segars JH,Parrott EC,Nagel JD,et al.Hum Reprod Update.2014;20(3):309-33.,UAE后流产、剖宫产和产后出血的风险均高于对照组,二、子宫腺肌病,子宫腺肌病是目前妇科疾病中最难治疗的疾病之一 难以忍受的进行性痛经和月经量过多是最折磨患者的两大症状，亦可致不孕。,子宫腺疾病的治疗:期待治疗手术治疗药物治疗介入治疗辅助生育治疗,本文刊

25、载于中华妇产科杂志,2007;(42)9:645-648,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范,子宫腺肌病是妇科良性疾病介入治疗效果最差的疾病。文献统计UAE治疗子宫腺肌病痛经缓解率5年可达51%、月经过多有效率可达95%、子宫体积缩小率在50%左右，却是所有保守治疗中最有效的方法，妇产科医生在其他方法无效时会推荐介入治疗。,子宫腺肌病介入治疗1、80%患者痛经症状可缓解或完全消失2、98的患者月经量过多的症状消失；3、28.3有生育要求的患者介入治疗后可以妊娠。介入治疗子宫腺肌病是子宫腺肌病保守治疗上的一个里程碑。,Radiology.2005 Mar;234(3):948-53.Epub 200

26、5 Jan 28.Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis:initial experience.作者18例子宫腺肌病栓塞资料中，6个月随访，94%患者痛经改善；1年随访，73%患者痛经改善；2年随访，56%患者，痛经消失。作者认为，对于年纪小、要求保留生育能力、以及手术风险增加的患者，介入治疗是可供选择的、积极的治疗方式。,在最近十年，UAE已经被认为治疗子宫腺肌病的方法，作者对此进一综述。从1999年到2010年，所有已经出版的资料被纳入分析。15个数据库中511个样本中，含有有效的

27、长期随访数据。平均随访时间为26.9月。UAE 在短期和中期随访中，作为治疗子宫腺肌病的一种有效方法，显示了很好的临床和体征改善。,J Vasc Interv Radiol.2011 Jul;22(7):901-9;quiz 909.doi:10.1016/j.jvir.2011.03.013.Epub 2011 May 12.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis:a review.,子宫腺肌病张HY,子宫腺肌病张HY,652983，41岁，痛经明显，月经量多，贫血。子宫：8.89.58.9cm2012.10

28、介入治疗,UAE治疗子宫腺肌病的价值,1.子宫腺肌病治疗无较理想的保守治疗方法 2.药物和子宫内膜切除术有一定疗效，仍有部分患者因无效不得不切除子宫。3.生育年龄患者，切除子宫产生心理不良影响，影响生活质量。UAE可有效消除或缓解痛经症状，减少月经量，对轻、中、重度患者均有效。,UAE治疗机理,UAE栓塞UA使异位于肌层的内膜病灶因缺血缺氧坏死吸收，子宫体积明显缩小。异位内膜坏死程度与血流阻断程度成正比，而这与栓塞剂颗粒的大小有关。新鲜明胶海绵颗粒，仅能栓塞中小动脉，而且栓塞不完全，在栓塞21d溶解吸收，血管复通。最好选用PVA/微球或KMG栓塞明胶海绵条,病例1：女性，44Y,子宫大小：9.

29、3cm9.8cm8.8cm，痛经明显，月经量多，贫血,病例1：女性，44Y,术后5月,子宫大小：7.5cm6.7cm7.5cm,术后1年,子宫大小：6.3cm6.8cm5.7 cm,术后2年,子宫大小：6.2cm5.7cm5.6cm,病例2，女，42Y，未生育,术后1月,术后7月,存在的问题及前景,UAE治疗子宫腺肌病是全新方法，取得了一定近期疗效，中、远期效果仍在观察中；不切除子宫，缺乏术后病理；少数患者治疗后出现复发 并发症对症治疗 UAE是目前保守治疗子宫腺肌病的最好方法，存在的问题是如何进一步提高疗效,UAE是妇产科介入的核心技术，需要熟练掌握和灵活运用，不断提高疗效 还有许多工作要做通过介入专委会凝聚力量，制定规范，扩大影响力，推进介入技术在妇产科的普及，造福百姓！,结 语,有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。To cure sometimes,To relieve often,To comfort always.,Thank you for your attention,