静脉留置针和PICC的感染控制讲义课件.ppt

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1、静脉留置针和PICC的感染控制,使用静脉留置针的利与弊,优点：1、维持时间长。2、对血管刺激小。3、适合大量输液。4、便于急救和给药。5、减少病人穿刺痛苦。6、减少护士的工作量。缺点：增加患者感染的机会,在美国，医院每年要购买数百万血管内导管，而预测每年有超过200000例导管相关性血行感染发生。在一项年度评估中,中心静脉导管相关性血液感染的死亡率由12%增加到25%，经济花费由6000万增加到46亿。美国疾病控制预防中心(CDC)血管内导管感染率的报告显示,外周静脉感染率为006/1000个导管留置日，中心静脉感染率为1425/1000个导管留置日。,静脉留置的分类,外周静脉留置针 Peri

2、pheral vein indwelling needle中心静脉留置导管 Central vein catheterPICC（经外周静脉置入中心静脉导管）Peripherally Inserted Central Catheter,外周静脉留置针,留置针感染的常见症状,(1)穿刺部位血管变硬,出现条束状的红线,滴液不畅。(2)穿刺点周围有硬结,出现红、肿、热、痛。(3)透明敷料下穿刺针眼处形成囊袋,有渗液、渗血,或有脓液。(4)老年患者及长期输液患者,自身防御功能低下的患者当突然出现不明原因的寒战、高热,在排除其他感染时,应考虑留置针感染的可能。,留置针感染的危险因素,1、穿刺部位的选择2、

3、留置针的型号3、洗手与无菌操作4、封管技术5、敷贴的选择6、输注药物的种类7、留置时间8、操作技术9、病人自身因素,一、穿刺部位的选择,静脉留置针可留置于四肢浅表静脉，要求：选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管,一般首选前臂掌侧静脉。在外周,上肢上端的菌落数明显少于手背部。颈部的微生物数量比手腕和手背要多得多。,一、穿刺部位的选择,婴幼儿（3岁）可选择头部耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及额角分支等较粗直的血管;长期卧床及老年病人尽量不选择下肢静脉,因为下肢静脉循环差,易引起血栓性静脉炎。,二、留置针的型号,在不影响输液速度的前提下,应选择细、短留置针。因相对小号的

4、留置针进入血管后漂浮在血管中,可减少机械刺激摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生,可相对延长留置时间。,三、洗手与无菌操作,传统的洗手方法是抗菌肥皂+清水冲洗,工作人员的遵从性相当差。在双手没有明显污染的情况下提倡使用无水洗手液,如果双手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流动水清洗。无水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接触不同病人前仍应常规洗手。,三、洗手与无菌操作,美国静脉输液护士操作时均佩戴一次性手套。英国预防医院感染标准规定：侵入性操作、接触无菌部位、处理污染物品等时均应戴手套。外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套。即使戴手套同样需要洗手。,三、洗手与无

5、菌操作,每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积,一般8cm8cm,消毒后彻底自然待干。再次输液时,输液接口必须严格消毒,才能连接输液导管。在美国,护士直接用含消毒液的棉片对输液接口进行消毒,在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法。,四、封管技术,1、根据年龄、疾病及生理条件选择合适的封管液及封管方法。2、一般情况下,肝素钠溶液封管效果优于09%氯化钠注射液,大剂量优于小剂量。3、对于有出血性疾病患者、肝素过敏者,可使用输液接头,选用09%氯化钠注射液封管。,四、封管技术,1、常用的封管方法有:缓慢推注封管法、正压封管法等。2、输入高渗刺激性药物时,在封管前需先用09%氯化钠注射液20ml冲管。3

6、、封管的小技巧：只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管。4、封管速度不宜过快。,五、敷贴的选择,第一种观点：敷贴应视其污染程度随时更换。第二种观点：敷贴的更换与季节有关。夏秋季节更换应频繁一些。冬春季节减少更换敷贴的次数。,五、敷贴的选择和污染,第三种观点：无菌透明贴膜具有可视性强、使用方便和防水、覆盖严密等优点。第四种观点：应选用透气性能好，吸水性强棉质纱布敷料。棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜。,六、输注药物的种类,使用静脉高营养时,营养液是霉菌生长良好的培养基。输注高浓度、大分子溶液的脂肪乳剂、氨基酸等液体时,应减慢输液的滴速，减少刺激性。高渗液和刺激性强的药物如化疗药等应选用

7、深静脉留置导管。,七、留置时间,美国通常留置针持续使用的时间为外周静脉留置短导管4896 h。国内一般为3-5d，最长不超过7d。美国静脉输液协会护理标准规定留置时间为72 h,留置时间越长发生感染率越高。在紧急状态下插入的外周静脉留置针,应在插入后24 h内拔除,以减少感染的机会。,八、操作技术,留置针操作者的技术直接影响感染率。早在20世纪70年代,提出“无经验的人员穿刺会增加感染的风险”。20世纪80年代国际上建立了由护理人员组成的静脉输液小组。目前国内没有设置专门的静脉输液护理队伍和输液小组人员。有国外研究表明，有经验的静脉输液队伍能够使导管相关性染率下降58倍。,九、病人自身因素,全

8、身抵抗力下降是诱发感染的内在因素,尤其在危重病人集中的ICU内。新生儿皮肤娇嫩、角质层薄、对外界刺激敏感,也是发生感染的危险因素。病人自身的危险因素很难控制。,中心静脉置管术Central vein catheter（CVC）经体表穿刺至相应的静脉,插入导管至大血管腔内或心腔.利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途.,中心静脉置管术,治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗c.大量,快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治 疗(化疗,高渗,刺激性)f.血液透析,血浆置换术监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断急

9、救a.放置起搏器电极b 急救用药,一、导管的选择,应选用组织相容性好，光滑的优质导管，以减少对血管内壁的损伤及感染发生。有研究发现，单腔导管感染率为1.1%，双腔导管感染率高达2.9%，差异显著，多腔导管较单腔导管感染机会多，临床应用可根据实际情况选择。,二、穿刺部位的选择,能经皮穿刺的尽量不选静脉切开。成人股静脉穿刺部位的菌落数相对较高。外周循环不良、大面积烧伤病人宜选择颈外静脉或锁骨下深静脉穿刺;有条件的患者，最好选用锁骨下深静脉。,三、合理间隔更换敷料时间,中心静脉置管穿刺处的渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换敷

10、料间隔时间以2天为宜。,四、密切观察置管局部皮肤,美国疾病控制中心对局部感染的定义为穿刺口处红肿、硬结、有脓性分泌物。每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发热等表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。护理人员要认真做好记录。,五、加强消毒和导管接头的护理,消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大小，面积一般为10cm10cm。输液前用安尔碘严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器。导管与输液器连接处用酒精纱布或无菌敷料包裹好,并每天更换。输液装置每24小时更换一次，肝素帽35天更换一次，可来福接头710天更换一次。,六

11、、严格营养液的配制,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。营养液应在层流操作台进行严格无菌配制，现配现用，专人负责；配制后24小时内输完，输注时使用过滤器。,七、正确封管和冲管,长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时每68小时用生理盐水冲管一次；每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管；每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用肝素钠盐水正压封管。但对于有些不宜用肝素的疾病可使用生理盐水封管。如发生堵塞，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，经多次抽吸冲洗后仍无回血，应考虑拔管。,八、导管留置时间,研究显示，随着

12、导管留置时间的延长，中心静脉导管感染的发生率也随之增高。留管3 4 w 感染发生率最高，因治疗需要长期留置者,行PICC或定时更换导管,并对拔出的导管尖端进行细菌培养,阳性者立即拔除导管。故应尽可能减少导管留置时间病情允许应尽早拔除中心静脉导管。,九、专人负责置管、拔管,医师放置导管的操作是影响感染风险的另一重要因素。有研究表明,放置锁骨下静脉导管 50根的医师,其置管导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上。操作者不仅要熟练掌握静脉的解剖位置关系,还要积累丰富的临床操作经验,才能熟练进行CVC操作。,外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Cathet

13、er（PICC）由外周静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）穿刺插管，其头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中期或长期的静脉输液治疗。,PICC的基本结构,兰色柔软尖端,水止卡片,透明延长管,固定翼,聚脲氨酯管身,无菌保护套,厘米刻度,一、穿刺部位的选择,穿刺 首选：贵要静脉,二、导管材料的选择,理想材料是无血栓形成,柔韧耐用、光滑,能抵抗细菌、真菌和纤维蛋白粘附，尽量选择硅胶细孔径的PICC管。PICC导管,型号选择应根据患者的年龄、体形、血管粗细选择合适的导管。多腔导管较单腔导管感染机会多。,三、消毒的范围,酒精消毒,碘伏消毒,四、密切观察穿刺局部情况,插管后第一个24h更换敷

14、料1次，一周后无渗液、渗血更换敷贴1次/周。每月做1次导管入口处皮肤创口棉拭子细菌、霉菌培养。血制品及高渗性药物使用专用管道。严禁将脱出导管未经消毒处理而重新置入血管。,更换贴膜前：“一看，二摸，三测量”,看：穿刺点有无渗出、发红、水肿。摸：穿刺点周围有无硬结。测量：记录上臂围，监测是否有肿胀。并定期监测导管外露的长度。,臂围增加2cm,需提高警惕！,五、尽量减少连接装置,外国的专家认为污染的接头最有可能导致置管处感染，引起脓毒症，并通过实验表明附加连接装置可导致0.4%的污染发生，随着增加一个装置,污染的发生率几乎加倍(0.78%)。,冲管液和封管液的选择建议采用0.9%的生理盐水20ml脉

15、冲冲管。并用1-2ml的10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水正压封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管：每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；每次通过PICC导管采血后；每周至少冲洗管腔并封管一到两次。,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管 三通 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 10毫升空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与 导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管

16、的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3毫升注射器与导管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通，并弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step8:在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器,美国PICC专科护士的培训方法,1、多样的PICC 技术培训形式2、充足的PICC 技术培训资源3、PICC 技术

17、培训教师的资质4、PICC 技术培训学员的资质5、PICC 技术培训的内容及时间6、PICC专科护士的考核标准,1、多样的PICC 技术培训形式,早期的PICC置管由介入科医生实施。20世纪70年代开始,PICC技术开始由静脉治疗护士承担,PICC技术的培训由美国INS（静脉输液护理学会）负责。采取由PICC生产企业、医院、培训机构负责的多种形式,INC对PICC技术的培训起督导的作用。,2、充足的PICC 技术培训资源,设施完备,练习用品齐全。PICC培训中心定期举办培训班。提供用于静脉输液练习的模型。内有局部解剖图、PICC操作流程示意图、PICC专业书籍、PICC导管。,3、PICC 技

18、术培训教师的资质,高学历,通常要求研究生以上学历;拥有静脉输液资格证和医院授予的PICC置管证;丰富的临床PICC置管经验;具备教学能力。,4、PICC 技术培训学员的资质,注册护士;拥有静脉输液资格证并具有1年的静脉治疗经验(指过去2年连续护理和实施静脉治疗1600h);有较强的慎独精神和感染控制能力,有爱心、耐心、责任心。,5、PICC 技术培训的内容及时间,培训内容：普及教育的课程:PICC技术的理论、PICC的操作、PICC的日常维护、PICC的问题处理。经济效益质量控制感染控制人员分配培训时间：企业、医院的培训时间一般为3d,。培训机构的培训一般所有学员必须完成脱产2周的理论学习和操作练习处理;其中54个学时是理论知识层面，26个学时是技术操作练习。,6、PICC专科护士的考核标准,学员在学完所规定的学时后,必须通过理论考试与操作考核。理论考试合格,并能独立在患者身上成功完成3例PICC置管操作,就可具备PICC护士的资质。,Thank you!,