创伤病人的麻醉1.ppt

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1、创伤病人的麻醉,创伤死亡三个阶段,1、立即死亡：50%死于创伤后1小时内，主要为心脏大血管撕裂或脑损伤，这类病人几乎来不及获得抢救。2、早期死亡：30%死于创伤后几小时。主要为气道损伤、肝脾破裂、颅内出血、血气胸或其他引起严重出血的损伤，这类病人若进行及时、正确、有效处理将有部分可免于死亡。3、后期死亡：20%死于创伤后几天至几星期。主要因感染或多器官功能衰竭致死。,创伤病人特点,1、病情紧急：严重创伤病人必须争分夺秒地组织抢救。如在抗休克的同时紧急手术；有严重呼吸道梗阻者，应采取紧急气管插管/气管切开解除呼吸道梗阻。2、病情严重：创伤性休克的死亡率高达50%；而重度失血性休克往往来不及抢救即

2、死亡。,创伤病人特点,3、病情复杂：严重创伤多为复合伤。复合伤增加了病情复杂性，死亡率相应增加。4、饱胃：创伤病人多非空腹，疼痛、休克、恐惧等因素使胃排空时间延长，因此对急症病人应一律视为饱胃病例，注意防止呕吐、误吸。,创伤病人麻醉的内容,1、麻醉前抢救2、术中麻醉处理3、PACU4、ICU,术前病情评估,临床上严重的创伤与休克常伴随而行，麻醉手术前应对创伤程度做全面的评估，并根据评估的结果及时进行术前处理，提高病人对麻醉手术的耐受性，降低麻醉与手术的风险。,1、全身情况评估：,了解伤使，检查伤情，注意受伤部位，尤其是有无潜在的致死性损伤，如心、肺、脑及大血管的创伤。用创伤评分法判断创伤程度：

3、总分为16分，评分越低说明创伤越严重，麻醉危险性越大。围术期各时段创伤评分可反映病情变化，创伤评分分值越低死亡率越高，术毕创伤评分8分者应送ICU。,2、意识水平评估：,休克多无意识水平障碍，仅表现为表情淡漠反应迟缓。意识障碍常为颅脑损伤所致。目前最常用的评估方法是Glasgow昏迷评分法。评分在7分以下可定为昏迷。评估意识水平时，还应注意其他因素的影响，如有无酗酒及使用镇定药，有无严重休克和低血压存在，因为脑供血不足时也可有意识障碍。,3、失血量评估：,通过血流动力学监测，可了解创伤病人有效血容量及心功能。但精确判断失血量较困难，尤其是非开放性创伤，如肝脾破裂、血管损伤、骨盆骨折等。失血量除

4、通过血液常规检查血细胞比容与血红蛋白含量进行精确估计外，还可通过心律、血压、尿量与神志等临床表现进行评估。,创伤评分(TS)摘自美国创伤学会,Glasgow昏迷评分法,失血量评估,麻醉前急救,1、气道控制创伤病人麻醉手术前首先要确保呼吸道通畅：1）清除颌面和口腔污物，托起下颌，或放置咽喉痛气道，行面罩供氧。2）呼吸困难、缺氧状况不能改善者，立即行气管插管。3）插管困难或一时无法实施的紧急情况，行气管切开。4）有血气胸者，必须先行胸腔闭式引流术后，再行气管内插管。,2、循环处理,建立快速静脉输液通道，严重创伤病人行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，监测CVP以指导输液。1）充分液体复苏或即刻液体复苏

5、，此为液体复苏的传统观念和临床措施，即：迅速补充血容量，以尽早、尽快恢复有效循环血量为原则，以保证脏器和组织的灌注，组织休克的进一步发展。,实施过程中须注意以下几点：,1、早期休克：可暂不输血，只需给予晶体液（乳酸钠林格液）12L。2、血浆代用品：失血量达10%20%时，可补充明胶类或羟乙基淀粉液来扩容，扩容中需监测HCT和凝血功能。3、全血与成分血液：HCT0.25时，应输红细胞或全血。及时补充全血或成分血是抢救成功的关键之一。血液的补充，可有效恢复其携氧能力以及凝血功能，从而避免进一步的血液丢失，提高病人对麻醉和手术的耐受性。4、血管活性药应用：经输液输血扩容后，血压仍低者，酌情给予血管活

6、性药提升血压。,2）限制性液体复苏或延迟液体复苏新概念：,动物实验及临床研究表明：活动性出血的创伤休克病人，止血前输液或输血以恢复血压至正常值会使失血量和死亡率增加【早期（即刻）液体复苏】，而限制性液体复苏（低血压复苏），可减轻酸中毒，提高存活率。,Bickell对598例贯通伤病人，按即刻液体复苏组和延迟液体复苏组进行治疗，结果：延迟液体复苏组病人中70%存活出院，而即刻液体复苏组有62%病人存活出院，延迟液体复苏组病人的死亡率低于即刻液体复苏组，住院时间也缩短，因此认为：对于有活动性出血的急性创伤性休克病人，止血前限止液体复苏可改善预后。这是对长期以来延用的观念和临床措施提出的挑战。,活动

7、性出血控制前限制性液体复苏的理论依据：,1、出血量与主动脉根部和开放血管口压力差明显相关；2、在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞冲掉，使已停止的出血重新开始；3、随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；4、输入的液体降低了血液的粘稠度，增加出血量。,紧急手术时机（生命绿色通道）,严重创伤者出血速度30150ml/min持续30min即有生命危险，150ml/min者，在20min内就可丧失总血容量50%以上，病人可死亡。即使出血速度30ml/min但持续1小时以上者，也可危及生命。因此，在活动性大量出血的危急情况下，只有及时手术止血才能挽救病人生命，此时应直接送手术室，争分夺秒地组织抢

8、救，在抗休克的同时紧急手术。,麻醉选择,对危重创伤病人的麻醉选择，取决于：1、病人当时全身状况2、创伤部位、范围和程度3、拟施手术的方式4、麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如蛛网膜下腔阻滞禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于颅脑外伤等5、麻醉医师的临床经验和理论知识水平。,麻醉选择,局部麻醉：适用于体表小的创伤，对大的创伤很少单独使用。臂丛阻滞：适用于上臂中下1/3以下损伤的手术。椎管内麻醉：1）休克患者忌使用蛛网膜下腔阻滞。2）硬膜外阻滞适用于下肢手术，但要注意用药量及阻滞平面。3）除椎管内麻醉的禁忌症外，有下列情况之一，原则上也要避免选择椎管内麻醉：循环不稳定、意识障碍、呼吸困难

9、、凝血功能异常、估计术中失血量大、多发性创伤/复合伤。全身麻醉：严重多发性创伤及休克的患者应选择气管内麻醉。,全麻诱导,诱导前注意两点：1）创伤病人几乎无例外地存在“饱胃”，诱导时严防呕吐、误吸、窒息意外，应常规备吸引器。2）静脉诱导后容易出现血压进一步骤降，并诱发心跳骤停。因此，对低血容量、低心排血量、组织灌注不足的休克病人，在使用静脉麻醉药时，必须考虑是否存在相对或绝对禁忌。,1、病情虽重而神志反应仍然存在病人，可酌情采用下列方法之一：1）仅在供氧和肌松下完成插管；2）仅在静注芬太尼、琥珀胆碱/罗库溴铵下完成插管；3）插管后待血压稳定时再追加咪唑安定以促进入睡和记忆消失；2、反应极迟钝或意

10、识消失的垂危病人，气管内插管不需要使用任何麻醉药，或在少量表麻下完成插管。,3、对颈椎外伤病人施行气管插管，应尽量减少颈部移动，以防脊髓进一步受损，必要时可用纤支镜辅助插管。4、对声门或口咽部复杂外伤病人，不能采用静脉快速诱导插管，可采用慢诱导气管插管，或直接做气管切开术。,麻醉维持,严重创伤休克病人应以浅全麻肌松为原则，采用气管插管+静吸复合麻醉。可用小剂量吸入麻醉药+芬太尼+肌松药维持。吸入麻醉药既可睡眠镇静，也有镇痛与肌肉松弛作用。吸入麻醉药常用安氟醚与异氟醚。地氟醚和七氟醚对心血管系统的干扰少、起效快，更适用于创伤休克病人。芬太尼则具有良好的镇痛效果。肌松药选择非去极化肌松药，如维库溴

11、铵对心血管影响甚微。,麻醉监测,创伤病人术前、术中及术后应连续监测生命体征，观察病情变化。随着目前临床麻醉监测技术的不断提高，对改善危重创伤病人的治疗效果产生了重大影响。麻醉中常用监测项目如下：,1、无创监测：,包括心电图（ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、体温等。其中前三项为最基本、也是必备的监测。连续观察ECG可了解心律、心率、心肌传导功能及有无心肌缺血等，严重创伤或挤压伤可因高血钾而使ECG出现高尖T波。因严重创伤或失血出现循环功能障碍时，可有心动过速、低血压、SPO2曲线振幅降低和PETCO2曲线降低。静脉输注大量温度很低的液

12、体，尤其快速输注冷藏库存血，往往使体温下降，导致外周血管收缩、心律失常甚至心搏骤停，故应监测体温。,2、有创监测：,包括直接动脉内侧压(IBP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压(PAWP)、及心排血量(CO)、心脏指数(CI)等。IBP不仅可实时、连续、准确地监测动脉压，还可通过收缩压变异性（SPV,正常值5mmHg）评估血容量，指导输液和给予血管活性药，还有助于反复采取动脉血样进行血气分析和其他化验检查。监测CVP有利于判断血容量，指导输液。因CVP仅反映右心室功能，当左心室出现功能不全时，可插入漂浮导管监测PAP、PAWP、CO、CI等。无创连续心排血量(NCCO

13、)操作简便易行，可代替有创CO用于严重创伤的早期监测。,3、血气分析、电解质、血细胞比容：,低血容量时测PaO2、PaCO2和PH值是非常有价值的。在大量失血时，由于通气/灌注比值失调和无氧代谢，常造成动脉缺氧和代谢性酸中毒，故应监测血气分析。输血和输液可致血电解质如钠、钾、钙等失调，测定血电解质含量有利于指导进一步治疗。测定血细胞比容有助于了解血液稀释程度，指导输血。,4、尿量监测：,尿量的测定对于补液和了解心、肾功能有指导意义，维持尿量0.51ml/kg/h较为满意。如果尿量0.5ml/kg/h，提示肾脏低灌注，有发生急性肾衰的可能。,5、凝血功能监测：,严重创伤后的组织碎片进入血流，可激

14、活内外凝血途径导致DIC。大量失血可导致血小板、纤维蛋白原等含量减少，故大量失血和输血后应检查血小板计数、纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间等。血栓弹力图(TEG)可在手术室中快速检查凝血功能状况，对于判断机体的凝血、纤溶状态并进行针对性的治疗有重要的临床指导意义。,创伤病人复苏的终点,1、传统的复苏终点：是依据血压、心率和尿排量恢复正常作为判定复苏终点的标准，标准恢复正常后复苏即告终。存在问题：1）大多数创伤病人实际上仅处于代偿性休克期，一般经过输血等措施容易使血压、心率、尿量恢复正常，但此时组织灌溉不足则依然存在。,2）失代偿性休克经纠正后，代偿性休克、组织灌溉不足仍然存在，表现为乳酸升高和混合

15、静脉血氧饱和度降低。因此，对创伤病人应用传统的复苏标准去决定继续或停止复苏，大多数病人实际上仍处于代偿性休克状态，组织器官灌溉不足，血流和组织氧合分布不均，内脏血管床收缩、血流减少，而心、脑氧需仍然很高。应用传统的复苏终点概念，是多器官功能不全综合征死亡的原因。,2、复苏终点新概念：,创伤复苏终点是：氧债已经补偿，组织酸中毒已消除，有氧代谢已恢复，Shoemaker提出：以氧供(DO2)600ml/min.m2，氧耗(VO2)170ml/min.m2，作为严重创伤失血性休克病人的复苏标准，达到该标准的存活率为96%，未达到者存活率仅为67%，并发现输液后DO2和VO2增加的病人存活率更高，VO

16、2保持低者较VO2增加预后更加不良。,DO2：代表循环给外周组织的氧运输率，反映总的循环功能。VO2：反映组织总代谢情况，代表在当时组织的氧量（不一定代表当时组织需要的氧量）。正常值：110155ml/min.m2,1）纠正氧债被认为是急性创伤休克复苏的终点之一,Biehor选择的标准是：CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m2,2）乳酸,血清乳酸水平时组织DO2和VO2失衡的间接反应，反映其低灌注和休克的严重程度。以乳酸2mmol/L为标准，Abrameon分析76例急性创伤性休克病人，其乳酸含量在24小时内恢复正常者100%存活。2448小时恢复正常者恢复正常者78%存活。48小时候恢复正常者只有14%存活。休克病人乳酸水平4mmol/L，存活率仅11%。纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要。乳酸酸中毒比传统的血流动力学参数（血压和心排血量）更能预报病人的预后。乳酸水平正常化可作为复苏的终点。,3）胃粘膜内PH,胃粘膜在休克时首先受影响，复苏后最后恢复组织灌溉的部位。胃粘膜内PH（PHi）可用来反映总的内脏血管床的灌注情况，PHi恢复正常标准为7.30。,4）碱缺失,碱缺失可准确反映休克的严重程度和复苏程度，能反映全身组织的酸中毒情况，甚至比PH更能反映休克后复苏对酸中毒减轻程度，因此将正常碱缺失作为复苏的终点。,